毛洪濤,蘇曉明，張 蕾,韓雪立

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放射線科，吉林 長(zhǎng)春130041)

VHL綜合征即Von Hippel-Lindau綜合征的簡(jiǎn)稱(chēng)，又稱(chēng)林島綜合征，具有家族遺傳特性，外國(guó)學(xué)者[1]將VHL基因劃分于抑癌基因范疇，VHL基因的突變、缺失是誘發(fā)VHL綜合征發(fā)病的重要因素。VHL綜合征臨床特征為多發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜的血管母細(xì)胞瘤合并胰腺、腎臟、肝臟、腎上腺的實(shí)質(zhì)臟器腫瘤性病變或多發(fā)囊性病變[2]，發(fā)病率極為罕見(jiàn)[3]?，F(xiàn)將我院經(jīng)病理診斷的家族型VHL綜合征2例報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男，23歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫物1天入院，入院后完善全腹增強(qiáng)CT提示：1.胰腺多發(fā)囊腫;2.雙腎占位性病變;3.雙腎囊腫；給予患者完善頭部MRI平掃、眼眶平掃及頸椎MRI平掃+增強(qiáng)提示：1.脊髓內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化信號(hào)影，髓內(nèi)見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，考慮血管母細(xì)胞瘤伴脊髓空洞形成;2.右側(cè)小腦半球另見(jiàn)斑點(diǎn)狀明顯強(qiáng)化信號(hào)影;3.眼球內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)。患者在插管全麻下行腹腔鏡右腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示：(右側(cè)腎)透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌2級(jí)(2處)，脈管未見(jiàn)確切浸潤(rùn)，累及腎被膜，腎臟周?chē)疚匆?jiàn)癌浸潤(rùn)，手術(shù)切緣未見(jiàn)癌浸潤(rùn)。建議患者術(shù)后3個(gè)月返院行左腎腫物切除術(shù)。

病例2：女，48歲，進(jìn)食后上腹部持續(xù)性疼痛4天，飯后加重入院；既往1991年因腦網(wǎng)狀細(xì)胞瘤于吉大一院行手術(shù)治療，2011年在我院行胰腺CT平掃發(fā)現(xiàn)：胰腺多發(fā)囊腫，雙腎囊腫；2017年復(fù)查胰腺CT增強(qiáng)提示：1.胰腺多發(fā)囊腫；2.雙腎多發(fā)囊腫，雙腎多發(fā)實(shí)性占位性病變，建議進(jìn)一步檢查；2018年入院完善雙腎增強(qiáng)CT提示：1.左腎實(shí)質(zhì)占位性病變明顯增大；2.胰腺囊性病灶增多、增大。同時(shí)完善頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描、眼眶MRI平掃+增強(qiáng)提示：1.雙側(cè)小腦半球內(nèi)見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，考慮腦網(wǎng)狀細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)可能性大；2.左眼內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀等T1稍短T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，不出外視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤。

2 討論

目前公認(rèn)的VHL綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4]:(1)多發(fā)的視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤；(2)一種視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤合并胰腺、腎臟等實(shí)質(zhì)內(nèi)臟病變；(3)有明確家族病史伴有以上任意一種疾病。VHL綜合征可分為兩型[5]:(1)無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤為 VHL-Ⅰ型，當(dāng)伴有腎細(xì)胞癌時(shí)為VHL-IA 型，無(wú)腎細(xì)胞癌為VHL-IB 型；(2)有嗜鉻細(xì)胞瘤為VHL-Ⅱ型，其中合并視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，不伴有胰腺、腎臟、肝臟等實(shí)質(zhì)臟器腫瘤性病變或多發(fā)囊腫時(shí)為 VHL-ⅡA 型；伴有內(nèi)臟病變?yōu)?VHL-ⅡB 型；只有嗜鉻細(xì)瘤為 VHL-ⅡC 型)，本組病例系母子，符合常染色體顯性遺傳征象，且皆伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤合并腎臟實(shí)質(zhì)占位，尚未證實(shí)累及腎上腺，符合VHL-IA 型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床上視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)且最早發(fā)現(xiàn)，眼底檢查[6]是臨床首選檢查方法，本組母親2015年查眼眶MRI平掃提示左眼點(diǎn)狀短T2信號(hào)，當(dāng)時(shí)診斷不除外少量出血所致，近期復(fù)查增強(qiáng)MRI左眼病癥明顯強(qiáng)化，范圍有所擴(kuò)大。但尚未完善眼科其它相關(guān)檢查，不能明確診斷視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤。

據(jù)統(tǒng)計(jì)約半數(shù)患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤征象[7]。發(fā)生部位以小腦、腦干和脊髓最為常見(jiàn)，且患者常常以小腦部位病變?yōu)槭装l(fā)癥狀入院治療，術(shù)后患者易復(fù)發(fā)，常需隨訪觀察治療，本例母親1991年行小腦血管母細(xì)胞瘤手術(shù)，期間未定期復(fù)查，近日患者出現(xiàn)頭痛癥狀，復(fù)查頭部MRI平掃+增強(qiáng)提示小腦半球片狀不規(guī)則明顯強(qiáng)化信號(hào)影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)所致。脊髓血管母細(xì)胞瘤通常位于硬膜內(nèi)，最常發(fā)生在頸椎或胸椎，本例兒子行頸椎MRI平掃+增強(qiáng)掃描提示：頸椎硬膜內(nèi)血管母細(xì)胞瘤伴發(fā)脊髓空洞形成，掃描所示右側(cè)小腦半球內(nèi)強(qiáng)化信號(hào)影，不能除外血管母細(xì)胞瘤可能，患者尚未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，建議定期復(fù)查隨訪。

VHL綜合征患者胰腺病變以彌漫性多發(fā)囊性病變最為常見(jiàn)，其它常見(jiàn)病變還包括囊腺瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[8,9]。VHL綜合征的腎囊腫經(jīng)過(guò) 3-7年有惡變?yōu)槟I癌的可能，本例母親7年前身體檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)腎囊腫，未予重視而延誤了治療，17年復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)占位性病變，近日復(fù)查實(shí)質(zhì)占位及腎囊腫明顯增大，與其它文獻(xiàn)觀點(diǎn)“VHL綜合征患者腎臟囊性病變可視為腎臟惡性占位性病變的早期表現(xiàn)”相符合。

伴有嗜鉻細(xì)胞瘤的VHL綜合征患者，病變惡性度往往較低[10],可單獨(dú)以嗜鉻細(xì)胞瘤為惟一癥狀，亦可伴有其它多器官病變，VHL綜合征可伴發(fā)如附睪、子宮闊韌帶、肝臟囊腫其它少見(jiàn)器官病變。

本病以20-40歲為最常見(jiàn)發(fā)病年齡，男性多見(jiàn)，患者生存期較短，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、腎臟惡性占位及嗜鉻細(xì)胞瘤所致的頑固性高血壓是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[11],此例跟蹤復(fù)查母親病例左腎占位病癥明顯增大，胰腺囊性病變?cè)龆?、增大，顱內(nèi)血管細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，1991年當(dāng)時(shí)由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，尚未確診，遺誤最佳診治方案，因此提示我們對(duì)于懷疑此病患者應(yīng)系統(tǒng)完善相關(guān)檢查，并定期隨訪治療，對(duì)于患有此病家族相關(guān)人員，應(yīng)定期體檢，明確是否遺傳VHL可能，及早發(fā)現(xiàn)治療。