楊亮亮,王振興,王 躍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科，吉林 長春130033)

臨床上肺癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的情況較為少見，發(fā)生率約為0.2-3.1%[1]。一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移則提示原發(fā)癌進(jìn)展,已達(dá)到晚期。尤其對于孤立的遠(yuǎn)端皮膚轉(zhuǎn)移，癥狀隱匿，報(bào)道較少，臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)，易發(fā)生誤診和漏診?，F(xiàn)將我科收治的1例肺腺癌術(shù)后發(fā)生手部皮膚轉(zhuǎn)移的臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析。報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲。因“刺激性咳嗽伴有胸悶氣短6個(gè)月”于2017年2月來我院就診?；颊呒韧鼰熓?5年，吸煙指數(shù)700。無飲酒史，無家族遺傳史。肺部查體無陽性體征。胸部CT示：右肺上葉后段見不規(guī)則腫塊影，大小約6.4 cm×4.9 cm×4.0 cm，呈分葉狀生長，邊緣見胸膜凹陷征，病灶內(nèi)見偏心型厚壁空洞，洞壁欠光滑。頭部CT、全身骨顯像及腹部彩超檢查結(jié)果均未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。心、肺功能檢查無手術(shù)禁忌。于入院1周后在胸腔鏡下行右肺上葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理提示R0切除，結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果，考慮為低分化腺癌，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，免疫組化：Vim(+) 、CK20(-) 、Napsin A(部分+) 、Villim(-) 、TTF-1(+)、 P 40(-) 、CK516(+) 、P63(+)、 P53(5%+)、 EGFR(弱+) 、Ki67(40%+) 、EMA(+)。分期為T3N0M0(根據(jù)

UICC/AJCC 第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn))，患者術(shù)后恢復(fù)良好，建議其進(jìn)行相關(guān)術(shù)后輔助治療，但患者拒絕。3個(gè)月后患者右手小指遠(yuǎn)端指腹出現(xiàn)紅腫伴壓痛(+)。遂行局部彩超檢查示：右手小指可見大小1.8 cm×1.4 cm低回聲腫物，邊界不清。給予穿刺活檢病理檢查示：穿刺物中見炎性肉芽組織，化膿性炎癥及橢圓形細(xì)胞巢考慮組織細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞，偶見核分裂像?；颊咝杏覀?cè)手部X線檢查未見骨骼破壞；全身骨顯像結(jié)合SPECT/CT融合顯像未見典型多發(fā)骨轉(zhuǎn)移征象。遂行右手小指腫物切除術(shù)，術(shù)中探查腫物質(zhì)地韌，邊界不清，與周圍皮膚部分粘連。術(shù)后病理檢查示：圓形細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果支持分化差的癌，提示來源肺，免疫組化：CK(+)、Vimentin(+)、TTF-1(+)、EMA(+)、NapsinA(-)、S-100(-)、Ki67(60%+)。診斷：肺癌，皮膚轉(zhuǎn)移癌。再次建議患者行全身化療或者靶向治療?；颊呔芙^。隨訪5個(gè)月后患者死亡。

2 討論

肺癌皮膚轉(zhuǎn)移在臨床上并不常見。它通常發(fā)生在癌癥患者的隨訪期。肺癌的所有組織學(xué)類型都可以轉(zhuǎn)移到皮膚。最常見的組織學(xué)類型是腺癌，其次是小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌[2-4]。

肺癌轉(zhuǎn)移到皮膚是通過血液和淋巴系統(tǒng),位于上肺葉的肺癌由于該肺葉特殊的解剖部位和重力作用的影響易引起皮膚轉(zhuǎn)移，并可以轉(zhuǎn)移至皮膚任何部位，常見于胸壁、背部、頭皮和頸部，但四肢較少見。多臟器轉(zhuǎn)移是肺癌血行轉(zhuǎn)移的重要特征，也是肺癌最兇險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移途徑，而皮膚轉(zhuǎn)移僅為血行轉(zhuǎn)移的一部分。在間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基膜不完整時(shí)，癌細(xì)胞穿透血管基膜脫落經(jīng)肺靜脈進(jìn)入體循環(huán)。肺癌細(xì)胞不經(jīng)肺毛細(xì)血管網(wǎng)的過濾，一旦進(jìn)入肺靜脈可通過體循環(huán)而發(fā)生組織惡性克隆性增殖粘附轉(zhuǎn)移到皮膚或其他臟器。其他部位腫瘤則需先經(jīng)肺循環(huán)再進(jìn)入體循環(huán)[5]。因此肺癌皮膚轉(zhuǎn)移較其他部位腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移較多見，應(yīng)予以高度重視。肺癌皮膚轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)多樣，通常是單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，易發(fā)生誤診，轉(zhuǎn)移性病變易與其他良性疾病如血管炎和炎性疾病相混淆[6]。

因此，應(yīng)對患有可疑皮膚病變的患者進(jìn)行活組織檢查，一旦確診為肺癌皮膚轉(zhuǎn)移，多預(yù)示疾病已進(jìn)展為晚期，預(yù)后不佳[4]。治療的方案有化學(xué)治療，放射治療，截肢。但對化療的反應(yīng)很差，可能是因?yàn)槠つw血液供應(yīng)不足[7-9]。在無法控制的疼痛，出血或嚴(yán)重感染的情況下應(yīng)考慮截肢[10]。皮膚和器官轉(zhuǎn)移患者的中位生存期約為3個(gè)月，僅有皮膚轉(zhuǎn)移的患者的中位生存期約為10個(gè)月[11]。

因本文報(bào)告的患者術(shù)后拒絕輔助治療，隨訪5個(gè)月后患者死亡。根據(jù)指南對于IIb期的患者術(shù)后應(yīng)采取靶向治療或者化療。因此當(dāng)肺癌患者局部皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)性病變或結(jié)節(jié)進(jìn)行性增多時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)盡早進(jìn)行局部皮損組織病理檢查。本例患者為肺癌術(shù)后出現(xiàn)手指結(jié)節(jié)，應(yīng)首先懷疑肺癌轉(zhuǎn)移引起的可能。提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對皮膚結(jié)節(jié)的認(rèn)識和警惕。發(fā)現(xiàn)可疑皮膚結(jié)節(jié)應(yīng)及時(shí)行皮膚活檢行組織病理診斷，對疾病的早期診斷、早期治療和預(yù)后估計(jì)有重要價(jià)值。