趙慧穎， 宋桂華

肺炎喘嗽病是兒科的常見病、多發(fā)病，此病名首見于《麻科活人書》，該書敘述麻疹出現(xiàn)“喘而無涕，兼之鼻煽”癥狀時(shí)，稱為“肺炎喘嗽病”[1]。近年來隨著霧霾天氣的增多以及飲食方式的變化，此病發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，其主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺等急危重癥。本病包括西醫(yī)學(xué)中的各類肺炎、毛細(xì)支氣管炎等。目前就肺炎急性期治療而言西醫(yī)多以抗生素抗感染治療為主，輔之以化痰平喘之品。中醫(yī)多用清熱苦寒開閉之品，此類藥物對(duì)于緩解小兒發(fā)熱、頻咳、喘息、氣促等急性癥狀療效明顯，但對(duì)于一些體質(zhì)虛弱或者病情較重者，雖經(jīng)苦寒藥物治療后幾乎未再有發(fā)熱、喘息等急性期表現(xiàn)，但多遺留有咳嗽痰多，喉中痰鳴，汗多、精神不佳，纏綿反復(fù)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，使患兒痛苦不堪。因此在小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期，應(yīng)認(rèn)清其病機(jī)關(guān)鍵，了解其疾病演變的進(jìn)程，不能盲目繼用清涼之品，以免病情加重，久治不愈。導(dǎo)師宋桂華老師在臨床工作中，對(duì)于處于此期的患兒多采用溫陽化飲的方法治療，療效明顯，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 陽虛痰壅為其核心病機(jī)

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚柔弱，腠理疏松，衛(wèi)外功能較差，故極易感受外界不正之氣，且感邪之后傳變迅速，極易入腑入臟，正如《溫病條辨兒科總論》中所言：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！毙悍伪静蛔悖曳螢閶膳K，為華蓋，故六淫邪氣從口鼻、皮毛而入，侵襲肺系，導(dǎo)致肺氣宣降失常，肺氣郁閉而發(fā)為肺炎喘嗽病。加之小兒為初升之陽，陽氣上升，邪氣入里，易化熱化毒，故常有發(fā)熱，甚至高熱，咳嗽、喘息，甚則呼吸困難的癥狀表現(xiàn)，因此中醫(yī)治療小兒肺炎喘嗽病急性期通常以清熱開閉為法，臨床上常用大量清熱降氣之品以清解肺熱，降氣平喘，如石膏、黃芩、葶藶子、桑白皮等藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒肺炎主要原因?yàn)楦鞣N病原菌感染導(dǎo)致，故臨床上于抗炎抗感染治療為主。然不論苦寒之中藥的使用，還是西醫(yī)抗生素的應(yīng)用，若使用不當(dāng)，則變證易起。誠(chéng)然小兒肺炎多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)，寒冷季節(jié)患病又用大量寒涼之品，必掌握苦寒之劑用藥時(shí)機(jī)。臨床中導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)肺炎急性期常治不得法，濫用寒涼，雖可緩解癥狀，但稍有不慎則極易傷及患兒稚陽之體，陽氣易傷難復(fù)[2]，由此則變證四起。小兒為稚陽之體，肺之陽氣不足，加之《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“形寒飲冷則傷肺”，故濫用寒涼，則首傷肺之陽氣；加之肺為嬌臟，主氣司呼吸，故肺之陽傷必影響患兒衛(wèi)外以及呼吸功能，從而患兒出現(xiàn)面白汗多、咳嗽喘息，病情反復(fù)，纏綿不愈等種種癥狀表現(xiàn)。

又小兒脾胃之陽薄弱，苦寒藥物濫用亦易傷及脾胃之陽?！队子准伞酚醒裕骸坝卓普撝?，悉以陽有余陰不足立論，乖誤相承，流禍千年，后人誤以為嬰兒為一團(tuán)陽火，肆用寒涼，傷敗脾胃[3]?！惫势⒅杺?，其健運(yùn)失常，一則脾不化濕，濕邪困脾，日久化為痰飲，痰壅氣道，上犯肺絡(luò)，阻于肺中，則肺氣不暢，故出現(xiàn)咳嗽痰多，氣短納呆，畏寒乏力，面色晄白等癥狀，肺部聽診常表現(xiàn)為痰鳴音久不消除的表現(xiàn)；二則脾不化食，食積不消，患兒出現(xiàn)納呆，便秘或是腹瀉等消化道反應(yīng)；同時(shí)飲食停于胃中，使中焦氣機(jī)升降失調(diào)、斡旋失司，則影響患兒一身之氣機(jī)，反加重其咳喘癥狀。故臨床上導(dǎo)師治療小兒疾病常常加用一些消食化積之品，一可減輕食積，一可助中焦氣機(jī)中樞的恢復(fù)。小兒腎本虛，病久定會(huì)傷及元陽，導(dǎo)致腎陽溫煦作用減弱，故患兒常有形寒怕冷，遇風(fēng)流清涕，精神不佳，病情反復(fù)等表現(xiàn)；且腎主納氣，腎虛納氣功能減退，故患兒也會(huì)出現(xiàn)腎不納氣之喘促癥狀。

總之，由于小兒特殊病理生理特點(diǎn)，臨床更應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)仔細(xì)辨明患兒在肺炎恢復(fù)期的病因病機(jī)，如此才能有的放矢，減少失治誤治的可能。小兒肺炎恢復(fù)期部分患兒病機(jī)以陽氣虛弱為本，以痰飲壅肺為標(biāo)，兩者常常相互影響：陽虛則痰飲不得化，新飲不斷生成；飲為陰邪，易傷陽氣，故痰飲停聚愈久，愈傷及體內(nèi)陽氣。陽氣虛弱，痰飲停聚，氣血運(yùn)行均受阻，故病情常纏綿難愈，患兒痛苦不堪。就治療而言應(yīng)以溫通陽氣為主，以溫化痰飲為標(biāo)，兼顧行氣活絡(luò)，則陽氣復(fù)，痰飲化，氣血通，則其反復(fù)咳喘、喉間有痰等癥狀好轉(zhuǎn)。

2 溫通陽氣，化痰止咳為基本治療原則

2.1 溫通陽氣為本 《素問·生氣通天論篇》中有記載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”表明陽氣在人體中的重要作用。小兒健康成長(zhǎng)，全賴機(jī)體陽氣的溫煦作用[4]。對(duì)此，清代著名醫(yī)家陳修園強(qiáng)調(diào)“寧事溫補(bǔ)，勿事寒涼。”因此，對(duì)于小兒疾病，因重視溫補(bǔ)之法；故肺炎喘嗽病恢復(fù)期，患兒常有面色晄白，咳嗽痰多、喉中痰鳴，乏力汗多，精神不振等陽虛癥狀時(shí)，若此時(shí)仍用寒涼之品，必將導(dǎo)致患兒陽氣更虛、痰飲更甚。因此此期應(yīng)用溫陽之品以溫補(bǔ)陽氣之不足；同時(shí)溫陽之品又可兼顧化飲。代表藥物有附子、桂枝、干姜、細(xì)辛等之品。其中附子，辛、甘、大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，通達(dá)內(nèi)外，內(nèi)可溫臟腑之陽，上可通心肺之陽，中可溫脾陽，下可溫腎陽；在外可散在表之寒濕之邪，因此臨床上，對(duì)于肺炎喘嗽后期患兒常出現(xiàn)的惡寒、流清涕、手足冰冷之象，可不懼怕其辛熱之性，放膽用之即可；部分小兒醫(yī)畏懼附子之辛熱動(dòng)血有毒而將其棄之不用，因噎廢食，因循畏縮，貽誤病情，實(shí)屬可惜。兒科臨證應(yīng)用此藥時(shí)，以淡附片為佳；且應(yīng)用時(shí)常配干姜、甘草以緩和藥性、解其藥毒[5]。干姜，辛、熱，歸脾胃、心肺、腎經(jīng)，可溫上、中、下焦之陽虛，溫中可恢復(fù)脾陽運(yùn)化之功，既溫化舊痰，可斷新生痰飲之源；溫肺可直化肺中之“留飲”，恢復(fù)肺之氣機(jī)升降之功，則咳嗽自止，達(dá)到雖無止咳之品而止咳之力顯見之功。桂枝，亦辛、甘、溫，歸脾、腎之經(jīng)，可溫脾、肺之陽，以達(dá)到溫陽以助化飲之目的。細(xì)辛亦為辛溫之品，在外可散寒，在內(nèi)可溫肺化飲，使肺中貯藏之舊痰得化；溫肺陽，促進(jìn)肺輸布津液功能的恢復(fù)。小兒稚陰稚陽，易寒易熱，易虛易實(shí)，臨床上即便患兒出現(xiàn)虛為主的癥狀，治療上用藥切不可過于偏頗。若溫補(bǔ)太過，則極易使原本的寒證轉(zhuǎn)為熱證，虛證向?qū)嵶C過度。

2.2 溫化痰飲為標(biāo) 《金匱要略》有言:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫试谛悍窝状院笃冢碉嬠辗?，應(yīng)多采用溫化之品，以化痰飲之邪。臨床上多用半夏、茯苓、白芥子、紫蘇子、瓜蔞、苦杏仁、紫菀、款冬花、陳皮等溫化痰邪之品。其中白芥子辛溫，有溫肺化飲，利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛之效，能散風(fēng)寒、利氣機(jī)、通經(jīng)絡(luò)、化寒飲；半夏辛溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，為溫化寒痰之要藥；紫蘇子亦辛溫之品，歸肺、大腸經(jīng)，有降氣化痰、止咳平喘、潤(rùn)腸通便之功，長(zhǎng)于降肺氣，化痰涎、氣降痰消則咳喘自平。三者均為辛溫之品，恐溫燥傷肺，故佐以蜜紫菀、款冬花、蜜百部、茯苓、瓜蔞、苦杏仁等，有潤(rùn)有化，兼顧運(yùn)脾[6]。臨證中治療痰飲之疾，除用溫化痰飲之品外，還應(yīng)注意“和”法，即調(diào)和陰陽，調(diào)和氣血[7]。正如《金匱要略選讀》說：“和之”，指溫藥不可太過，并非單純補(bǔ)之，寓意調(diào)和治本之原則和靈活運(yùn)用之真諦[8]。

此外在小兒肺炎恢復(fù)期，除用大量溫陽、溫化之品外，還應(yīng)加少量寒涼之品，臨床上可酌加魚腥草、金蕎麥、敗醬草之類，此類清熱解毒藥較為平和，不傷及脾胃[9]。肺朝百脈，故若肺氣虛且痰飲藏于肺中，極易引起肺中血脈不暢；著名醫(yī)家關(guān)幼波指出：“在痰涎阻塞肺絡(luò)的情況下，若單行行氣化痰之品，勢(shì)必難以推動(dòng)，活血藥可使血活氣行，配以宣肺藥物，可有氣血暢行、肺絡(luò)通達(dá)、痰邪得瀉的效果[10]。”此時(shí)應(yīng)加少量活血化瘀之品，若桃仁、當(dāng)歸、紅花之品，有助于肺絡(luò)通達(dá)、助痰邪得消。同時(shí)小兒脾常不足，脾胃運(yùn)化功能尚未健全，加之飲食不知自節(jié)，常導(dǎo)致飲食積滯易停于中焦，導(dǎo)致中焦氣機(jī)失調(diào)，故導(dǎo)師在治療小兒疾病時(shí)，往往會(huì)在處方中加用少許消積之品，使食積得去，中焦氣機(jī)升降得復(fù)，促進(jìn)疾病向愈。

3 病案舉隅

患兒，男，2歲，于2018年11月21日初診。主訴：間斷咳嗽、喉間有痰近1個(gè)月。1個(gè)月前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽伴喘息，于外院診斷為支氣管肺炎，予阿奇霉素針抗感染治療1周，咳喘癥狀稍好轉(zhuǎn)后出院。出院后兩日，患兒再次出現(xiàn)咳、喘癥狀，遂來我院治療，于頭孢他啶抗感染治療，結(jié)合化痰、平喘、霧化對(duì)癥治療10 d，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后1日，患兒外出著涼后，再次出現(xiàn)喘息癥狀，遂又來我院治療。繼于頭孢抗感染以及霧化、保肝對(duì)癥支持治療，咳、喘減輕不明顯，后予丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，再次治療10 d，喘息癥狀好轉(zhuǎn)，但仍遺留有咳嗽，喉間有痰的癥狀，建議出院后尋求中醫(yī)中藥治療調(diào)理。故于導(dǎo)師門診治療?？淘\癥見：患兒面色少華，精神不佳，咳嗽陣發(fā)，痰多，易出汗，納食較差，小便清長(zhǎng)，大便質(zhì)稀，舌淡苔白，肺部聽診痰鳴音較多，平素遇冷風(fēng)后易出現(xiàn)流清涕癥狀。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽病屬陽虛痰阻證，治療以溫陽氣、化痰飲為法。處方如下：太子參、百部、蘆根、葶藶子、桂枝、苦杏仁、陳皮、款冬花各10 g，赤芍、紅花、地龍、淡附片、白芍、橘紅、橘絡(luò)、雞內(nèi)金各6 g，龍骨、牡蠣、魚腥草、醋五味子各15 g，紫菀12 g。4付，兩日1付，水煎服。2018年11月29日二診：患兒咳嗽、痰多減輕，前方去百部、地龍，繼服8 d。服藥后患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未在服藥，囑患兒家屬加強(qiáng)日常護(hù)理，避風(fēng)寒，預(yù)防感冒。

按語：患兒在肺炎恢復(fù)期肺、脾、腎陽氣虛弱，故患兒出現(xiàn)面色少華，精神不佳，反復(fù)感冒，汗多怕冷，遇風(fēng)流涕等表現(xiàn)；臟腑陽虛，痰飲不化，停于肺中，則有咳嗽、喘息、喉中痰鳴等表現(xiàn)。因此治療上以太子參、淡附片、桂枝等溫和之品以溫肺、脾、腎之陽；以百部、陳皮、紫菀、款冬花、苦杏仁以化痰止咳；以赤芍、紅花、地龍、橘絡(luò)之品以活血通絡(luò)，促進(jìn)氣血流通；以龍骨、牡蠣以固表止汗，減少患兒反復(fù)感冒的幾率；酌加少許魚腥草、蘆根等微寒之品，可防止大量溫?zé)崴幬飸?yīng)用太過而變生他病。用以五味子既可收斂止汗，又可收斂肺氣；葶藶子、苦杏仁降氣化痰平喘，一收一降促進(jìn)肺臟功能的恢復(fù)。同時(shí)加用少許消食之品，以改善患兒食少納呆情況。諸藥合用，則溫而不熱，升降有常，達(dá)到溫陽化飲，活血消積的作用。服用后患兒癥狀明顯緩解。雖癥狀緩解，但陽氣一時(shí)難以恢復(fù)正常，故應(yīng)在日常生活中時(shí)刻注意，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，如此陽氣則慢慢恢復(fù)如常也。

近年來許多文獻(xiàn)論述肺炎恢復(fù)期常常從氣陰兩虛或是肺陰虛證入手，而臨床中陽虛痰壅證也著實(shí)不少。因此在臨床中，辨明病機(jī)至關(guān)重要，切莫只憑經(jīng)驗(yàn)而治療。本文著重論述了小兒肺炎恢復(fù)期陽虛痰壅證病因病機(jī)與治療，意在提醒臨床醫(yī)生，盡管兒童疾病有其獨(dú)特的傳變特點(diǎn)，但臨床遣方用藥是必從其臨床表現(xiàn)入手，認(rèn)清其根本病機(jī)所在，如此在治療時(shí)則能藥到病除，不易再變生他病。