鄭宏， 鄭啟仲

鄭啟仲教授為知名中醫(yī)兒科專家，享受國務(wù)院特殊津貼，臨床工作40余載，熟諳經(jīng)典，對兒科、內(nèi)科多種疑難病證見解獨道。現(xiàn)對老師從痰瘀論治小兒難治性癲癇經(jīng)驗介紹如下。

癲癇是一種發(fā)作性疾患，是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，小兒癲癇患病率為3‰～6‰[1]。國際抗癲癇聯(lián)盟將難治性癲癇定義為，經(jīng)2種耐受性好的抗癲癇藥物單藥或聯(lián)合使用后，患者無發(fā)作的持續(xù)時間未達到治療前最長發(fā)作間隔的3倍或者1年[2]。其中20%～30%的患兒將發(fā)展成難治性癲癇[3]。難治性癲癇通常需要多種藥物聯(lián)合治療，甚至采用生酮飲食、迷走神經(jīng)刺激、外科手術(shù)等手段，但多數(shù)仍難以控制。長期反復(fù)的癲癇發(fā)作不僅增加了患兒外傷、窒息、猝死等風(fēng)險，而且將會對患兒的認(rèn)知發(fā)育、精神心理造成影響，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)藥在癲癇治療中具有一定的療效與優(yōu)勢，對于小兒難治性癲癇，不但可在一定程度上減少發(fā)作次數(shù)、減輕腦電圖的異常，而且可起到調(diào)理小兒體質(zhì)、改善認(rèn)知功能的作用[4-5]。中醫(yī)藥對于難治性癲癇已經(jīng)確立了本虛標(biāo)實，從“風(fēng)、痰、瘀”進行辨治的方向，治療上在“熄風(fēng)豁痰、開竅平肝”，“補腎填精、健脾化痰”，“祛瘀生新、化痰通絡(luò)”等思路上進行了延伸拓展[6-8]。本人有幸跟隨鄭啟仲教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從“痰瘀論治”角度治療小兒難治性癲癇的經(jīng)驗進行闡述。

1 歷史沿革

痰的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，多稱為“飲”“積飲”“汁沫”“水”“水濕”等，《素問·五常政大論》曰：“太陽司夭濕氣變物，水飲內(nèi)蓄，中滿不食。”《金匱要略》分“痰飲、溢飲、懸飲、支飲”四類，提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。至元代朱丹溪又有“百病皆由痰作祟”之說。痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，多由于肺、脾、腎三臟氣化失常，聚而成痰，進而影響臟腑氣血的升降運行而產(chǎn)生諸病?！梆?，積血也”，既指血運失常和經(jīng)脈中的凝血，也指離經(jīng)之血凝結(jié)阻滯?！鹅`樞·百病始生》云：“濕氣不行，凝血蓄里而不散?！别鲅男纬桑捎蓺馓摶驓鉁荒芡苿友\，或由寒邪內(nèi)侵、血脈澀滯，或由熱邪煎灼、血液凝結(jié)，或由外傷、惡血內(nèi)留而致。痰濁、瘀血是兩種不同的物質(zhì)和致病因素，痰來自津，瘀本于血，生理上津血同源、相互滋生，病理上因痰致瘀、相互交結(jié)，形成痰瘀互結(jié)之證[9-10]。

2 “痰瘀致癇”的病機闡釋

痰瘀是常見致癇之源，亦是難治性癲癇的主要病理因素?！兜は姆āぐB》云：“癇證有五無非痰癇壅塞，迷蒙孔竅”；《醫(yī)學(xué)綱目·癲癇》指出“痰在膈間則眩暈不撲，痰溢膈上則眩暈撲倒于地而不知”?！镀諠健牒⒁磺邪B門·候癇法》中論述：“大概血滯心竅，邪風(fēng)在心，積驚成癇。”清·王清任《醫(yī)林改錯》亦力主活血化瘀法治療癲癇。

飲食不節(jié)，過食肥甘，損傷脾胃，脾失健運，聚濕成痰，或氣郁化火，煉津成痰，可致積痰內(nèi)伏，蒙蔽心竅致癇；津停為痰，血滯為瘀，素有瘀血停滯腦府，阻礙元神氣機，或癇證抽搐之機，傷及脈絡(luò)，瘀血逆生，血瘀致癇。津血相關(guān)，痰瘀同生，因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡(luò)成瘀，或痰隨氣行，痰凝氣阻，氣滯血瘀；因瘀生痰者，瘀阻脈絡(luò)不通，影響津液正常輸布，聚而為痰，或離經(jīng)之血溢于脈外，氣化失宣，津液停積為痰。頑痰瘀血互結(jié)，致經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作遷延不愈[10-11]。

小兒具有“脾常不足”的特點，其脾胃之體成而未全、脾胃之氣全而未壯。脾以運為用，脾虛生痰，鄭老師認(rèn)為，脾常不足包括脾氣不足、脾陰不足，氣虛運化失司、氣血乏源，陰虛精微不布，從而易出現(xiàn)納呆少食、大便干結(jié)、手足心熱、自汗盜汗等癥狀。對于難治性癲癇患兒，病程較長，其發(fā)作類型的多樣性、頻繁的癇性發(fā)作導(dǎo)致患兒精血暗耗、氣陰兩傷。脾氣傷為氣傷之始，脾陰傷為陰傷之漸，為難治性癲癇之肇端。古人有“久病必瘀”“久病入絡(luò)”之說，《醫(yī)林改錯·腦髓說》云：“抽風(fēng)之癥，氣虛無疑，元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比~天士指出，“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，血絡(luò)受損，血溢絡(luò)外，瘀血停積，腦竅不通，以致精明失主，昏亂不知人，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為癲癇。

難治性癲癇患兒多易反復(fù)發(fā)作、病程冗長、日久不愈，而痰瘀互結(jié)常貫穿疾病的始終，形成“由痰生瘀，由瘀生痰，痰瘀互結(jié)，互為因果”的病機特點。

3 痰瘀的臨證論治

中醫(yī)學(xué)有“無痰不作癇”“怪病多因痰作祟”之說，痰邪是致癇之源，以“痰”為主者，治療當(dāng)以逐痰化濁、滌痰開竅為主法，再根據(jù)痰邪性質(zhì)不同，可細(xì)分為燥濕化痰、健脾化痰、清熱化痰、豁痰開竅等，同時注意熄風(fēng)、化瘀、理氣、補腎兼顧，方選滌痰湯加減，常選用石菖蒲、膽南星、陳皮、白礬、清半夏、茯苓、旋復(fù)花、竹茹、青礞石等藥物豁痰化濁開竅，輔以羚羊角粉、天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣等熄風(fēng)止痙，枳殼、沉香、川芎等行氣活血。

“久病多瘀”，久病氣血失調(diào)、或跌撲損傷等，均可致瘀阻腦絡(luò)，以“瘀”為主者，治療應(yīng)當(dāng)以活血通絡(luò)、化瘀止癇為主法，同時兼顧化痰、清熱、調(diào)暢氣機，常選用水蛭、虻蟲、鱉甲、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、烏梢蛇等蟲蟻靈動之品蕩滌痼結(jié)之凝痰敗瘀。痰瘀常互為因果，膠結(jié)難解，臨證痰瘀共同致病者多見，常配以石菖蒲、天麻、旋復(fù)花、竹茹等化痰，桃仁、紅花、川芎、乳香等祛瘀之品。

4 典型病例

患兒男，11歲6個月，于2018年11月11日初次就診。反復(fù)抽搐2年為主訴，患兒2年前患病毒性腦炎，病愈半年后出現(xiàn)卒然昏倒、牙關(guān)緊閉、四肢強直抽搐等，在某大學(xué)附屬醫(yī)院行腦電圖檢測示：異常兒童腦電圖，診斷為“癲癇”。曾服用左乙拉西坦、丙戊酸鈉、潑尼松等藥物治療，目前服用左乙拉西坦、丙戊酸，近半年發(fā)作更加頻繁，求診于鄭師，診見：約每周2次，發(fā)作時突然昏仆，牙關(guān)緊閉，兩目上視，四肢抽搐，口吐涎沫，發(fā)作時有胸悶、眩暈等先兆，醒后尚有頭暈，頭部刺痛，痛有定處，脾氣急躁，面色晦暗，舌苔黃膩，有瘀點，脈弦滑。診斷為癇證，痰熱與瘀血互結(jié)，阻塞腦竅脈絡(luò)，治擬清熱化痰，活血祛瘀，處方升降散合癲狂夢醒湯加減。處方：炒僵蠶、蟬蛻、桃仁、醋柴胡、香附、赤芍、桑白皮、石菖蒲、川芎、當(dāng)歸各10 g，姜黃、生大黃、姜半夏、青皮、膽南星各6 g，7劑，日1劑，水煎服。繼續(xù)服用左乙拉西坦、丙戊酸。2018年11月18日二診：服上方后，發(fā)作1次，加黃芩12 g，天竺黃6 g，以助化解痰熱。14劑，日1劑，水煎服。2018年12月2日三診，2周無抽搐發(fā)作，調(diào)治近3個月，繼服抗癲癇西藥，病情基本控制，已可正常學(xué)習(xí)，情緒亦較前好轉(zhuǎn)。

癲癇是小兒神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，然目前對本病的發(fā)病機制、發(fā)作規(guī)律尚缺少全面的認(rèn)識，對于難治性癲癇，其突發(fā)性、反復(fù)的發(fā)作使患兒的身心健康、認(rèn)知能力受到很大傷害，影響一個家庭的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對癲癇有著獨特的認(rèn)識，并在臨床中取得了一定的療效，難治性癲癇是西醫(yī)學(xué)概念，具有病程較長、發(fā)作頻繁、形式復(fù)雜、多伴隨認(rèn)知發(fā)育遲緩等特點，屬于中醫(yī)學(xué)“癇證”的范疇，但又有區(qū)別于普通“癇證”之處?！盁o痰不作癇”“百病皆由痰作祟”“久病多瘀”，由此可見，痰瘀互結(jié)為致癇的重要因素，貫穿于難治性癲癇病程始終，病機特點為“由痰生瘀，由瘀生痰，痰瘀互結(jié)，互為因果”，治療當(dāng)以化痰、逐瘀為基礎(chǔ)，熄風(fēng)、健脾、補腎并舉，隨證加減。