李 琳（贛州市立醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000）

1 臨床資料

患者，男性，48 歲，因“咽痛、頭暈、乏力1 周”入院?；颊哂?017 年7 月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性粒細(xì)胞性白血病M2a，并行多次化療。2018年4月因肺部感染加重再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染、護(hù)肝、輸血等對(duì)癥治療，患者拒絕再次化療，病情好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院。2018 年5 月22 日患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、咽痛、指骨麻痛等癥狀，于2018 年5 月26日入院。入院查體：T 38.0 ℃，P 108次·min-1，R 20次·min-1，BP 113/69 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清楚，貧血面容，全身皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，各處淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心率108 次·min-1，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 32.98×109·L-1，NEUT 0.13×109·L-1，NEUT%0.30%，RBC 1.64×1012·L-1，HGB 51.00 g·L-1，PLT 49.00×109·L-1，hs-CRP 30.99 mg·L-1；胸部CT示：雙肺少許炎癥；塵肺。入院診斷：1）急性粒細(xì)胞性白血病M2a；2）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱合并肺部感染。

入院后給予注射用美羅培南（1 g，q 8 h，ivgtt）、注射用伏立康唑（第一個(gè)24 h 負(fù)荷劑量給予0.4 g，q 12 h，ivgtt，維持劑量0.2 g，q 12 h，ivgtt）抗感染，及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。5月27日血細(xì)胞分析：中性細(xì)胞計(jì)數(shù)0.07×109·L-1；骨髓細(xì)胞分析示：急性髓系白血病復(fù)發(fā)骨髓像。雙下肢大腿出現(xiàn)大量皮下出血，考慮血小板低所致，予酚磺乙胺注射液（3 g，qd，ivgtt）止血治療。5 月28 日給予注射用鹽酸米托蒽醌（6 mg，d1-d3，ivgtt）、注射用鹽酸阿糖胞苷（170 mg，d1-d7，ivgtt）化療，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、護(hù)肝、止吐、抑酸護(hù)胃藥物、堿化、水化等治療。6月2日化療第6天患者體溫正常，第7 天停用注射用美羅培南，繼續(xù)使用注射用伏立康唑抗感染治療。6 月9 日化療結(jié)束后第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.1 ℃。血常規(guī)示：WBC 0.79×109·L-1，NEUT 0.01×109·L-1，HGB 49.00 g·L-1，PLT 14.00×109·L-1；考慮該患者已進(jìn)入骨髓抑制期，粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，給予注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染（1.0 g，q 8 h，ivgtt）治療。6月10日患者出現(xiàn)頻繁陣發(fā)性呃逆，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液（10 mg，im）止呃逆治療。6月11日患者仍然出現(xiàn)頻繁陣發(fā)性呃逆并出現(xiàn)反酸不適，查顱腦MRI 未見異常。請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診協(xié)助針灸治療、給予注射用蘭索拉唑（30 mg，qd，ivgtt）抑酸護(hù)胃治療。6月14日患者呃逆仍未好轉(zhuǎn)，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨床藥師根據(jù)患者癥狀考慮呃逆可能由注射用亞胺培南西司他丁鈉所致，建議停用該藥物，改用注射用美羅培南抗感染治療；給予肌松藥巴氯芬片（5 mg，tid）治療呃逆。6月15日患者陣發(fā)性呃逆較前好轉(zhuǎn)。6月16日后患者未再出現(xiàn)呃逆癥狀。6月20日患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，病情已基本控制，體溫正常，予以出院。

2 討論

呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或中樞神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音。頑固性呃逆是指持續(xù)痙攣超過48 h未停止者。發(fā)作時(shí)可嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、正常呼吸和睡眠，給患者帶來精神上和生理上的沉重負(fù)擔(dān)。

2.1 頑固性呃逆的相關(guān)性分析

引起呃逆的原因很多，可分為中樞性、周圍性和其他（如藥物、全身麻痹、手術(shù)后、精神因素等，內(nèi)耳及前列腺病變亦可引起呃逆）[1]。該患者由于使用注射用亞胺培南西司他丁鈉第2天出現(xiàn)陣發(fā)性呃逆，并排除因顱腦疾病或其他藥物引起的呃逆，停藥后患者呃逆出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。通過諾氏評(píng)估量表[2-3]評(píng)分為6分，表明該患者頑固性呃逆與注射用亞胺培南西司他丁鈉很可能相關(guān)。注射用亞胺培南西司他丁鈉引起頑固性呃逆的機(jī)制尚不清楚，魏存才等[4]報(bào)道可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)有關(guān)。Lucena等[5]認(rèn)為亞胺培南西司他丁可影響腦內(nèi)γ-氨基丁酸受體，導(dǎo)致高級(jí)神經(jīng)中樞對(duì)打嗝反射弧的抑制作用減弱，從而導(dǎo)致呃逆。

2.2 治療藥物的選擇

頑固性呃逆的治療方法有藥物治療、針灸及穴位注射等方法。藥物治療方法有：①調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物；②肌松藥；③止吐藥；④抗精神病藥；⑤中樞興奮藥；⑥鈣離子拮抗劑等[6]。臨床藥師考慮到患者使用止吐藥鹽酸甲氧氯普胺注射液及中醫(yī)針灸療法未能有效控制呃逆，通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)近年來使用肌松藥巴氯芬對(duì)于治療頑固性呃逆有顯著的療效[7-8]。巴氯芬是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，作用機(jī)制為通過刺激GABA受體，抑制興奮性氨基酸的釋放，抑制脊髓內(nèi)單突觸和多突觸傳遞，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，降低肌張力[9]。故選擇巴氯芬片治療該患者的呃逆。該患者在停用注射用亞胺培南西司他丁鈉并給予巴氯芬片治療后呃逆癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上，注射用亞胺培南西司他丁鈉是廣譜的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，臨床多應(yīng)用于各種嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌的聯(lián)合感染、耐藥菌株感染及機(jī)體抵抗力低下的各種感染[10]。本病例為急性粒細(xì)胞性白血病患者，病情較復(fù)雜，臨床藥師結(jié)合患者情況在藥品不良反應(yīng)及藥物的選擇上協(xié)助醫(yī)師做好個(gè)體化的給藥方案，并加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，保障了患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。