陸榮華

(吉林市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科,吉林 吉林132000)

1 臨床資料

患者，女，57歲，因反復(fù)紫癜4年，水腫、蛋白尿23天，腎功能異常9天入院?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚針尖樣出血點(diǎn)，突出于皮膚表面，壓之不褪色，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過(guò)敏性紫癜”，應(yīng)用中藥(具體藥物及劑量不詳)治療后好轉(zhuǎn)。3年前再次出現(xiàn)四肢皮膚針尖樣出血點(diǎn)，于我院門診就診，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，自行應(yīng)用中藥(具體藥物及劑量)治療后好轉(zhuǎn)。此后曾多次復(fù)發(fā)，應(yīng)用中藥治療后均可好轉(zhuǎn)。23天前患者再次出現(xiàn)四肢皮膚針尖樣出血點(diǎn)，并伴有雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)血肌酐正常，尿常規(guī)示尿蛋白3+，潛血2+，應(yīng)用“青霉素”等藥物治療后，未見好轉(zhuǎn)。9天前復(fù)查腎功能，肌酐為305 μmol/L。既往曾有多次拔牙史，20年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“黃疸型肝炎”。入院時(shí)查體血壓202/95 mmHg，脈搏85次/分。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率85次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度水腫，四肢皮膚色素沉著，無(wú)新發(fā)皮疹，雙下肢踝關(guān)節(jié)輕度腫脹變形。入院后輔助檢查：血常規(guī)(急)：紅細(xì)胞2.07×1012/L，血紅蛋白 65 g/L，血小板41×109/L；生化(急)：尿素氮12.25 mmol/L，肌酐 372.7 μmol/L，血鉀2.99 mmol/L，血鈣1.90 mmol/L；凝血常規(guī)無(wú)異常；肝功：白蛋白21.9 g/L，球蛋白19.2 g/L；尿液常規(guī)檢查：潛血3+，蛋白3+，紅細(xì)胞 87.3/HPF,白細(xì)胞 10.0/HPF；免疫5項(xiàng)+風(fēng)濕3項(xiàng)：類風(fēng)濕因子 35.70 IU/ml ↑，IgM 3.47 g/L ↑，C3 0.77 g/L↓，C4 0.05 g/L；外科綜合(HBV.HCV.HIV.TPPA)：HCV 32.300 s/co；24 h尿蛋白定量 4.98 g/24 h；免疫固定電泳-血清：IgM陽(yáng)性，KAPPA鏈：陽(yáng)性；免疫固定電泳-尿：IgM陽(yáng)性；丙肝基因分型：2a；丙肝RNA測(cè)定(定量)：5.47E+005 拷貝/毫升；蛋白電泳：總蛋白44.3 g/L↓，白蛋白55.3 %↓，a1球蛋白 5.2 %↑，a2球蛋白11.0 %↑，r球蛋白20.6 %↑；冷球蛋白血癥試驗(yàn)陽(yáng)性。胸正位片：①考慮右下肺炎變可能性大，建議復(fù)查;②考慮右側(cè)胸膜肥厚，不除外少量胸腔積液;③左肺門旁區(qū)似見一結(jié)節(jié)影，建議隔期復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。心臟超聲檢查影像診斷：左室舒張功能減低，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流；腹部彩超：膽囊內(nèi)膽汁淤積 雙腎實(shí)質(zhì)性損害 腹腔少量積液；雙腎及腎血管彩色多普勒超聲:雙腎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。腎上腺彩色多普勒超聲：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見異?；芈暎桓文懫⒍嗯臗T平掃：①肝右葉鈣化灶；②膽囊炎；③腹腔積液，盆腔積液；④乙狀結(jié)腸、部分升結(jié)腸腸壁略增厚，考慮淤血或水腫所致；⑤雙側(cè)胸腔積液，伴鄰近肺組織被動(dòng)性不張。肝纖維化超聲診斷檢查：Stiffness 值 0-7.3 kPa時(shí)，相當(dāng)于肝組織病理纖維化

2 討論

冷球蛋白血癥(Cryoglobulinaemia)是在低溫4℃時(shí)，血清中出現(xiàn)可逆性沉淀的蛋白和蛋白復(fù)合物而引起的一種自身免疫性疾病。本病可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和家族性3種。繼發(fā)性冷球蛋白血癥常見于各種感染性疾病、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴肉瘤及慢性淋巴細(xì)胞白血病等。目前根據(jù)免疫球蛋白的組成將冷球蛋白分為3型。Ⅰ型為單克隆球蛋白，約占25%，多數(shù)為IgM或IgG，血清中濃度往往很高，常超過(guò)5 mg/ml。Ⅱ型為含一種單克隆球蛋白的混合型冷球蛋白，約占25%，含二種成分，一種是單克隆性，多為具有類風(fēng)濕因子(RF)活性的IgM，另一成分為多克隆IgG，其最常見的形式為IgM/IgG，常大于1 mg/ml。Ⅲ型是兩種或兩種以上多克隆球蛋白組成的混合型冷球蛋白，約占50%，常小于1 mg/ml[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)HCV感染與Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白引起的冷球蛋白血癥發(fā)病有很高的相關(guān)性[2]。HCV相關(guān)冷球蛋白血癥性腎小球腎炎是一種免疫復(fù)合物接到的疾病?？赡苁怯衫淝虻鞍椎腎gM-κRF和抗HCVIgG以及非特異的IgG所組成的免疫復(fù)合物在腎小球沉積，進(jìn)而引起補(bǔ)體激活和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，引起腎小球損傷，其典型腎臟病理表現(xiàn)為I型膜增生性腎小球腎炎。該患者老年女性，反復(fù)紫癜4年，血尿、蛋白尿23天，腎功能異常9天，四肢皮膚色素沉著，丙肝抗體陽(yáng)性，定量大于1000，血清中類風(fēng)濕因子及IgM 明顯升高，補(bǔ)體C3、C4 均減低，冷球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，腎穿病理光鏡示膜增生性腎小球腎炎，符合冷球蛋白血癥，冷球蛋白血癥相關(guān)性腎小球腎炎的診斷。在病理診斷方面較具重要診斷價(jià)值的是超微結(jié)構(gòu)改變[3]。

本例患者入院時(shí)血紅蛋白為65 g/L，血小板41×109/L，曾3次輸血，第1、2次輸紅細(xì)胞懸液，第3次輸洗滌紅細(xì)胞，于輸血后復(fù)查血紅蛋白、血小板，二者升高不平行，還需進(jìn)一步探究患者是否存在ITP或冷球蛋白血癥誘發(fā)的TMA。本例患者自述既往有四肢麻木感，近期頭暈、頭痛明顯，于第1次血漿置換后，明顯好轉(zhuǎn)，但仍未完全緩解，患者可能存在冷球蛋白血癥所致的神經(jīng)系統(tǒng)病變。