張 偉，王宏勤

隨著缺血性腦血管病人數(shù)量逐年增多，其中約10%的病人為嚴(yán)重的大面積腦梗死( large hemispheric infarction，LHI) ，僅內(nèi)科保守治療死亡率達(dá)80%，去骨瓣減壓術(shù)( decompressive hemicraniectomy，DHC) 是針對(duì)釋放顱內(nèi)空間特有的手術(shù)，足夠的顱內(nèi)空間可以減低顱內(nèi)壓力，保證腦組織的血流以及氧供，避免了腦水腫導(dǎo)致的組織移位壓迫腦干，為挽救病人的生命提供寶貴時(shí)間［1］。由于缺乏足夠高質(zhì)量臨床數(shù)據(jù)，不是所有LHI 病人都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦組織移位或腦疝，預(yù)防性DHC 可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療; 同時(shí)，存活病人生存質(zhì)量的下降也使得這一手術(shù)無(wú)法常規(guī)進(jìn)行，大部分臨床工作者僅將其作為“生命的最后一根稻草”［2］。故在決定是否該積極手術(shù)治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上仍存在巨大爭(zhēng)議。LHI是指頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端或大腦中動(dòng)脈( middle cerebral artery，MCA) 主干血栓形成或栓塞引起的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大面積梗死，常波及2 個(gè)以上腦葉，甚至整個(gè)大腦半球［3］。由于 LHI 的高致死率，德國(guó)海德?tīng)柋ご髮W(xué)Hacke 教授等人于1996 年提出“惡性”大腦中動(dòng)脈梗死( malignant middle cerebral artery infarction，MMI)［4］，而 MMI 病人腦疝的原因在于缺血缺氧的腦組織發(fā)生水腫及腫脹，細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)體功能的丟失，引起細(xì)胞毒性水腫。持續(xù)的水腫破壞了血腦屏障，腫脹的腦組織發(fā)生位移，壓迫其他腦組織引起腦疝［5］。目前，尚無(wú)可靠預(yù)測(cè) LHI 惡性進(jìn)展的方法［6］。而且并非所有病人都會(huì)呈惡性病情進(jìn)展，部分病人也可在內(nèi)科治療下度過(guò)危險(xiǎn)期。有大量研究通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室以及臨床數(shù)據(jù)的分析，試圖找出LHI 病人病程惡性進(jìn)展的原因，達(dá)到及時(shí)準(zhǔn)確地救治病人的目的。本研究針對(duì)LHI 病人提示惡性進(jìn)展的相關(guān)因素及DHC 治療MMI 時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行綜述。

1 LHI 病人病程惡性進(jìn)展的相關(guān)因素

惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死病程進(jìn)展迅速，大腦中動(dòng)脈急性閉塞6～8 h 形成梗死灶，根據(jù)梗死部位的不同，病人會(huì)表現(xiàn)出不同的體征，如意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等;而影像學(xué)的變化，可以更直接地觀察到病人病情的變化。通過(guò)這些可以盡快評(píng)估病人病情，決定治療方案。

1.1 病史及體征

1.1.1 意識(shí)及體征的變化 格拉斯哥昏迷量表( GCS)評(píng)分是對(duì)病人昏迷程度的量化指標(biāo)，GCS 評(píng)分進(jìn)行性降低反映著意識(shí)障礙的惡化。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS) 評(píng)分包含了神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等檢查，并量化評(píng)分，可詳細(xì)地描述病人的病情變化程度，評(píng)分的高低預(yù)示著卒中的嚴(yán)重程度。有研究指出起病6 h 內(nèi)NIHSS 優(yōu)勢(shì)半球側(cè)≥20 分和非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)≥15分可提示MMI［1］。偏身感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏視等神經(jīng)功能障礙，對(duì)神經(jīng)功能變化的評(píng)價(jià)可由NIHSS 評(píng)分來(lái)完成。

1.1.2 顱內(nèi)壓力的變化 顱內(nèi)壓的變化并不能預(yù)示病程是否出現(xiàn)惡性進(jìn)展，只有約25%的病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓變化。惡性腦梗死病人臨床惡化的主要原因是腦水腫，而不是顱內(nèi)高壓及意識(shí)水平的下降，這是由于腦水腫使丘腦和腦干移位所致［5］。

1.1.3 血糖水平 高血糖常常出現(xiàn)急性腦部病變當(dāng)中，持續(xù)的高血糖水平會(huì)增加此類病人的惡性預(yù)后，包括腦梗死。由于急性腦損傷的病人對(duì)低血糖水平產(chǎn)生的副作用敏感性增加，故在調(diào)節(jié)血糖水平時(shí)需慎重［7］。1.1.4 既往病史 既往病史有心腦血管卒中、動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等動(dòng)脈硬化與LHI 惡性預(yù)后相關(guān)，常會(huì)導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化［8］，房顫所致的LHI 病人相較于以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜病為起病原因的病人，宜更早地進(jìn)行手術(shù)［9］。白細(xì)胞數(shù)目的變化，因特異性較差而暫不考慮，而基質(zhì)金屬蛋白酶9、蛋白S100B 的臨床價(jià)值還有待大量高質(zhì)量臨床數(shù)據(jù)支持［1］。

1.2 影像學(xué)變化 CT 提示梗死面積大于MCA 供血區(qū)域的2 /3，豆紋動(dòng)脈供血區(qū)域梗死和( 或) 壓迫大腦前后動(dòng)脈及脈絡(luò)膜動(dòng)脈［1］，MCA 梗死伴有其分支脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死，且梗死范圍涉及顳葉腦回，會(huì)引發(fā)局部區(qū)域腦水腫快速進(jìn)展，進(jìn)一步導(dǎo)致腦疝形成［10］。梗死面積未包括基底神經(jīng)節(jié)的病人預(yù)后改良Rankin 量表( mRS) 評(píng)分明顯高于包括該部位的病人［11］，中線的移位提示腦組織腫脹嚴(yán)重，表明病程呈惡性進(jìn)展［12］。優(yōu)勢(shì)半球的梗死病人相比較于非優(yōu)勢(shì)半球梗死的病人，其預(yù)后無(wú)明顯差異［13］。計(jì)算腦梗死體積對(duì)病程進(jìn)展的評(píng)估有重要作用，擴(kuò)散加權(quán)成像-表觀彌散系數(shù)( DWI-ADC) 提示梗死面積＞145 cm3; 磁共振成像( MRI) 顯示發(fā)病 6 h 內(nèi)梗死體積＞82 cm3或當(dāng) MRI 顯示梗死體積＞78 cm3，伴有 24 h 后 NIHSS 評(píng)分＞22 分，提示惡性進(jìn)展［14］。腦血流量與腦脊液量比值小于 0 . 9 2 提 示 惡 性 進(jìn) 展 ( 特 異 度 9 6 . 2 % ，敏 感 度96.2%)［1］。通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺血性卒中病人顱內(nèi)灌注減低，可以幫助臨床醫(yī)師早期識(shí)別缺血性進(jìn)展性卒中，積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)防治缺血性進(jìn)展性卒中有重要意義［15］。

2 MMI 行DHC 時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)因素

大量臨床數(shù)據(jù)表明，DHC 可使MMI 病人獲益，且其降低MMI 病人死亡率的作用已被廣泛認(rèn)可，可是在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇以及病人的篩選上仍未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)［16］，同時(shí)由于 MMI 病人行 DHC 后，不同程度地會(huì)有生活質(zhì)量的下降，使得臨床工作者及病人家屬在選擇這一方案時(shí)猶豫不決。故病人的篩選以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍是臨床工作者面臨的巨大問(wèn)題。

2.1 年齡選擇 2015 年 LHI 治療指南指出，DHC 與MMI 病人的存活率改善有明顯關(guān)系，多數(shù)證據(jù)強(qiáng)烈建議對(duì)于年齡低于 60 歲 MMI 病人行 DHC［2，6，16］。同時(shí)也有研究指出，盡管針對(duì)大于60 歲的MMI 病人DAC也可降低死亡率( 1 內(nèi)死亡率由76%下降至43%) ，但存活的病人惡性預(yù)后概率明顯增高［17-18］。另有研究指出≤65 歲和＞65 歲病人DAC 術(shù)后mRS 評(píng)分和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05)［19］，同時(shí)神經(jīng)外科手冊(cè)將DHC 手術(shù)的年齡限制為小于70 歲［20］。年齡是評(píng)估病人DHC 預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)［1］，但也有研究持不同意見(jiàn)［8］。

2.2 發(fā)病時(shí)間選擇 急性腦梗死后水腫高峰期2 ～5 d，約68%的病人在發(fā)病后48 h 內(nèi)出現(xiàn)癥狀，33.3%的病人在48 h 后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，約36%的病人在發(fā)病24 h 內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，48 h 內(nèi)約68%的病人出現(xiàn)惡化［21］。歐洲3 大隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究亞組分析顯示腦梗死后 24 h 內(nèi)、24～48 h 與 48 ～96 h 手術(shù)對(duì)預(yù)后也沒(méi)有影響，目前沒(méi)有明確證據(jù)界定手術(shù)時(shí)機(jī)［22-24］。大部分研究建議，為得到更好的預(yù)后，LHI 病人在病程出現(xiàn)進(jìn)展但未發(fā)生腦疝時(shí)，DHC 應(yīng)在發(fā)病24 ～48 h 進(jìn)行，發(fā)病24 ～48 h 行DHC 對(duì)病人預(yù)后影響無(wú)明顯差異［1-2，8-9］。早期手術(shù)( 發(fā)病后 48 h 以內(nèi)) 與更好的預(yù)后相關(guān)，而延遲( 大于72 h) 的手術(shù)會(huì)增加惡性預(yù)后的概率［95%CI ( 1.02，1.23) ，P = 0.02］。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了在腦疝發(fā)生前行手術(shù)才是時(shí)機(jī)選擇的關(guān)鍵［8］。

2.3 預(yù)后評(píng)估 病人預(yù)后結(jié)果評(píng)估，通常是對(duì)病人術(shù)后 6 個(gè)月至 1 年 mRS 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，mRS 0～3 分為較好預(yù)后，mRS＞4 分或者死亡作為不良預(yù)后［23-24］。由于病人預(yù)后的生活質(zhì)量大幅下降以及高額的護(hù)理費(fèi)用，病人的精神狀態(tài)也會(huì)隨之發(fā)生變化［2，13］，故僅將mRS作為評(píng)估病人預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，但不能全面評(píng)估病人的預(yù)后情況，考慮到這些情況，還可以對(duì)病人及家屬進(jìn)行蒙哥馬利抑郁量表評(píng)定( MARDS) 以及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表( Qol) 調(diào)查等，以全面評(píng)估病人預(yù)后［23］。

3 小 結(jié)

總之，針對(duì)急性惡性LHI 年齡小于70 歲的病人，可考慮早期( 發(fā)病48 h 內(nèi)) 行DHC。但由于無(wú)論是單純內(nèi)科治療，還是內(nèi)科治療聯(lián)合DHC，這些都不足以改善病人發(fā)生LHI 時(shí)的根本問(wèn)題，而且往往會(huì)伴有嚴(yán)重的后遺癥，甚至死亡，所以許多臨床工作者、病人及家屬對(duì)該手術(shù)認(rèn)可度欠佳。救治LHI 的根本是如何盡快使梗阻的血管再通，或者通過(guò)重新建立其他通路，以保證腦組織足夠的氧供，從而盡可能保護(hù)病人腦部功能，就目前醫(yī)療水平而言，還無(wú)法安全有效解決上述問(wèn)題，所以為了盡可能夠拯救病人的生命，DHC 具有重要臨床意義。