張 杰，鞠建慶，張 艷，徐 浩

心悸是指氣、血、陰、陽虧虛，或邪毒、痰飲、瘀血阻滯心脈，致心失濡養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中悸動，驚惕不安，不能自主，或脈搏參伍不調(diào)的一種病證[1]。心悸病因多樣，病機復(fù)雜，病勢纏綿，臨床治療頗為棘手。徐浩教授系中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的研究，在系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)辨證體系的歷史沿革和現(xiàn)代發(fā)展的基礎(chǔ)上[2]，傳承名老中醫(yī)診治經(jīng)驗，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，博采眾長，潛心鉆研，逐步形成了獨具特色的心悸辨治思路。筆者有幸?guī)煆男旖淌?，侍診左右，聆聽教導(dǎo)，獲益匪淺，現(xiàn)不揣淺陋，對徐教授辨治心悸的臨證經(jīng)驗和學(xué)術(shù)特色進(jìn)行探析，以饗同道。

1 方證辨證：法宗仲景，擅用經(jīng)方

方證辨證是探討方藥與病證之間對應(yīng)關(guān)系的學(xué)說，講求有是證用是方(藥)，以方名證，方隨證轉(zhuǎn)，方(藥)與證之間存在著高度契合關(guān)系，其中“證”實為“癥”，是疾病最直接的外在表現(xiàn)。自張仲景《傷寒雜病論》成書以來，方證相應(yīng)得到越來越多認(rèn)可和運用[ 3-4]，胡希恕認(rèn)為“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”[5]。徐教授擅用經(jīng)方，治療心悸常能隨手取效。同治心悸，炙甘草湯常用于心悸，勞累后尤甚，神疲乏力，脈結(jié)代或三五不調(diào)者；麻黃附子細(xì)辛湯常用于心率偏慢，精神倦怠，怕冷肢涼，脈沉者；桂枝甘草湯常用于自覺心中空虛無主，心慌喜按者；真武湯常用于腰膝怕冷，下肢水腫，小便不利，但欲寐者；小柴胡湯常用于心悸伴口苦者；若苔黃或黃膩者，常用柴胡溫膽湯化裁；兼有焦慮抑郁、心煩善驚者多用柴胡加龍骨牡蠣湯；兼有外感或由外感誘發(fā)者用柴胡桂枝湯；口苦便溏并見者多用柴胡桂枝干姜湯。徐教授認(rèn)為方證相應(yīng)是方劑與一組具有共同病機規(guī)律的證候群之間的對應(yīng)，本質(zhì)上是方機對應(yīng)，方證模式有助于增加取效的可重復(fù)率，推進(jìn)中醫(yī)診斷客觀化，提高臨床療效。但臨床所見病人癥狀繁雜，方證匹配度亦有高中低之別。若癥狀與經(jīng)方高度匹配，應(yīng)首選方證辨證，若無相應(yīng)方證，則啟用綜合辨證方法。

2 綜合辨證：不拘一格，博采眾長

2.1 證素辨證，善“抓主癥” 證素辨證是朱文峰教授在對八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證等傳統(tǒng)辨證方法的辨證要素(簡稱證素)進(jìn)行總結(jié)、歸納的基礎(chǔ)上提出的辨證體系[6]，其通過對主要癥狀和體征進(jìn)行定量分析，確定其病位和病性等病理本質(zhì)，進(jìn)而做出證名診斷。面對癥狀繁雜的疾病，“一元論”不能解釋所有癥狀時，徐教授常在病證結(jié)合的大框架之下，以證素為基本單元，結(jié)合“抓主癥”思想，執(zhí)簡馭繁，抓住病機關(guān)鍵?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對“抓主癥”解釋各執(zhí)一詞，徐教授用其為“抓出最主要、最不適的癥狀”。癥狀甚多、缺乏關(guān)聯(lián)時，徐教授常讓病人排列出最不適的三個癥狀，針對這些主要癥狀，結(jié)合其他兼癥，提取證素并按主次排列，在此基礎(chǔ)上選方伍藥。切不可針對所有癥狀而處方龐雜，期望畢其功于一役，終致藥物主次不明、相互制約，療效欠佳。

2.2 病因辨證，審因論治 病因辨證最早由《素問 ·調(diào)經(jīng)論》提出，“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”，陳無擇更以病因為據(jù)著《三因極一病證方論》。病因辨證主要包括起因和誘因，通過病因輔助辨證、審因論治，?？墒掳牍Ρ?。西醫(yī)學(xué)諸多疾病亦以病因治療為首要舉措，病因常為疾病鏈的始端，截其源頭更易除病。徐教授認(rèn)為心悸因勞累誘發(fā)者，多屬氣虛；因情緒誘發(fā)者，多屬肝郁氣滯；因飽餐誘發(fā)的，多為脾虛或脾胃氣滯；因陰雨天氣誘發(fā)的，多為濕濁；因天冷誘發(fā)的，多為寒凝；因驚嚇誘發(fā)的多為心虛膽怯。無論得之風(fēng)雨寒暑，還是飲食居處，必“伏其所主，而先其所因”(《素問 ·至真要大論》)，方可藥到病除。

2.3 病時辨證，因時制宜 因時辨證屬三因制宜范疇，可作為全身辨證基礎(chǔ)上的輔助辨證?！鹅`樞·順氣一日分為四時》言：“春生夏長，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為四時氣候、晝夜晨昏等節(jié)律性變化中蘊含著陰陽消長的內(nèi)涵，會對人體的生理功能、病理變化產(chǎn)生一定影響。徐教授臨證發(fā)現(xiàn)，部分病人心悸發(fā)作具有一定節(jié)律性，結(jié)合24 h動態(tài)心電所示的期前收縮集中時間可協(xié)助辨證，夜間迷走神經(jīng)興奮，心率偏慢，期前收縮集中于夜間，多屬心陽不足，方中常選用桂枝甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補心陽；白天交感神經(jīng)興奮，心率偏快，期前收縮集中于白晝，多屬氣陰兩虛、血瘀血熱，常以生脈飲益氣養(yǎng)陰，加清熱涼血活血藥如丹皮、赤芍、郁金等，并佐以茯神、遠(yuǎn)志等安神之品；期前收縮集中于晨起，多屬陽氣升發(fā)不足，治宜升舉清陽，常以升陽益胃湯加減，或于主方中加入小劑量風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡；若為陣發(fā)性，多與“風(fēng)”之“善行而數(shù)變”有關(guān)，常加熄風(fēng)藥如龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤。女性亦可根據(jù)月經(jīng)周期輔助辨證：期前收縮集中于經(jīng)前氣血充盛時者多屬瘀熱，宜涼血活血；期前收縮集中于經(jīng)后氣血不足時者，多屬虛證，宜益氣養(yǎng)血。

3 病證結(jié)合：承古納今，衷中參西

現(xiàn)代病證結(jié)合模式是西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治結(jié)合的模式[7]，由陳可冀院士首倡。徐浩教授師承陳可冀院士，臨床診療注重病證結(jié)合，中西互參，辨證論治兼顧疾病特點，辨證選方結(jié)合辨病用藥。

徐教授認(rèn)為，“病”為基本矛盾，每一種疾病都有其貫穿于始終的病理生理改變；“證”為階段矛盾，是疾病在不同階段、或因體質(zhì)差異而表現(xiàn)出的不同證候。疾病在某個階段所表現(xiàn)出來的癥狀、體征可因個體差異而有所不同，但具有共性的規(guī)律和個性的特點，故辨證應(yīng)在“病證結(jié)合，以病統(tǒng)證”的大前提下進(jìn)行[8]。每一疾病都有其基本病機規(guī)律即基本矛盾，徐教授認(rèn)為“心悸”核心病機為心神不寧，常以遠(yuǎn)志、茯神寧心安神[9]，相應(yīng)的快速性心律失常常有瘀熱，緩慢性心律失常常有陽虛寒凝，陣發(fā)性房顫常與“虛”“瘀”“風(fēng)”有關(guān)[10]，冠心病導(dǎo)致的心悸常有血脈瘀阻，心功能不全導(dǎo)致的常有陽虛血瘀水停，神經(jīng)官能癥導(dǎo)致的常有氣滯血瘀、心膽氣虛。病證結(jié)合較單純辨證論治更易掌握基本病機，防止失治、誤治。

辨病用藥方面，徐教授常以古籍所載結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，并認(rèn)為其取效關(guān)鍵在于劑量。心悸的常用辨病用藥有：桑寄生、延胡索、生地、郁金、苦參、甘松等，?？捎弥?0 g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明很多中藥都具有抗心律失常、改善心肌代謝等以治療心悸的作用，徐教授主張盡量辨證選用現(xiàn)代藥理研究有抗心律失常作用的中藥，如濕盛加蒼術(shù)、羌活，陰虛加生地、玉竹，濕熱加苦參、黃連，氣滯加甘松、香附，血瘀加延胡索、郁金等。

4 注重非藥物調(diào)護(hù)：順應(yīng)陰陽，以平為期

徐教授認(rèn)為治病關(guān)鍵在于“調(diào)衡”，即《素問 ·至真要大論》所言“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。藥物治療與非藥物治療同樣重要，“化不可代，時不可違”，院外調(diào)護(hù)的關(guān)鍵在于順應(yīng)自然界及人體自身的陰陽升降規(guī)律，徐教授常建議病人練習(xí)太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動，這些運動動中有靜、靜中蘊動，動靜相宜，能疏通經(jīng)絡(luò)，寧神靜心，調(diào)氣血陰陽之平衡，使人體回歸自然狀態(tài)。穴位按摩常為雙向調(diào)節(jié)，是另一種“平治于權(quán)衡”的簡便有效的非藥物調(diào)護(hù)方式，穴位按摩相關(guān)報道較少，臨床觀察發(fā)現(xiàn)按摩內(nèi)關(guān)穴、彈撥極泉穴可激發(fā)心肺經(jīng)脈之氣，調(diào)整人體氣血失衡狀態(tài)，使血脈和利，緩解心悸癥狀。

5 驗案舉隅

病人，男，55歲，2018年4月2日初診。主訴：間斷心慌1年余。病人1年前勞累后出現(xiàn)心慌癥狀，每于勞累、活動或情緒激動后出現(xiàn)，每次持續(xù)約半小時，自行休息后可緩解，無明顯時間節(jié)律；眠差，入睡困難，易醒，睡眠時間6 h左右；食欲佳，食冷、情緒激動后易便溏；舌淡胖，舌苔白微膩有裂紋，脈弦細(xì)結(jié)代。2018年3月23日動態(tài)心電圖示：總心搏99 604次，最慢36次/min，最快121次/min，平均75次/min，室性期前收縮總數(shù)1 892次，成對室性期前收縮117次，房性期前收縮總數(shù)24 157次，房性心動過速總數(shù)3 004次，停搏>1.5 s 2 438次，最長停搏2.8 s，可見短陣心房顫動，Ⅱ度、Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。處方：炙甘草30 g，黨參30 g，桂枝10 g，麥冬15 g，生地30 g，阿膠珠10 g(烊化)，茯神30 g，遠(yuǎn)志10 g，炒白術(shù)30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，胡索30 g，14劑，水煎服。

2018年4月16日二診。病人服藥后自覺心慌發(fā)作頻率及程度明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，大便偶有稀溏，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：冠狀動脈造影示無明顯異常。處方：上方繼服30付。調(diào)護(hù)：忌濃茶、烈酒、過飽，避免過度勞累。

2018年5月28日三診。病人自覺心慌顯減，一般運動后無明顯心慌，眠佳，二便調(diào)，無明顯不適。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。24 h動態(tài)心電圖示：總心搏85 742次，最慢45次/min，最快107次/min，平均64次/min，竇性心律，大致正常心電圖(室性期前收縮總數(shù)0次，室上性期前收縮0次，房性心動過速0次，停搏>1.5 s 0次)。處方：上方繼服2周。調(diào)護(hù)：囑病人平日按揉內(nèi)關(guān)穴，每日單側(cè)內(nèi)關(guān)5 min，每周5次。2018年6月12日電話隨訪，病人訴心慌未作。

按：本例病人主要癥狀有心悸(勞累、情緒誘發(fā))、眠差(入睡難、易醒)、便溏(食冷、情緒誘發(fā))，舌淡胖，舌苔白微膩有裂紋，脈弦細(xì)結(jié)代，24 h動態(tài)心電圖示期前收縮與傳導(dǎo)阻滯并見，與炙甘草湯之“脈結(jié)代，心動悸”，方證“心悸，勞累后尤甚，神疲乏力，脈結(jié)代或三五不調(diào)”匹配度較高，亦不周全，仍需病機辨證加減。以病統(tǒng)證：病人屬“心悸”范疇，具有“心神不寧”的共性特點，動態(tài)心電圖示陣發(fā)性房顫，突發(fā)突止，多與風(fēng)之“善行而數(shù)變”有關(guān)；病位：主要在心、脾、肝；病因辨證，病人的心悸常由勞累、情緒誘發(fā)，便溏由食冷、情緒誘發(fā)，累積證素氣虛、肝郁、脾陽不足；因時辨證：發(fā)作無明顯節(jié)律。結(jié)合舌脈、四診合參，按照證素貢獻(xiàn)度確定病機：氣血不足，心神失養(yǎng)，兼肝郁乘脾。處方炙甘草湯加減，重用炙甘草補中益氣，《名醫(yī)別錄》謂其“通經(jīng)脈，利血氣”，以充氣血生化之源，疏經(jīng)脈之瘀滯；黨參益脾氣、滋化源，氣足血生為復(fù)脈之本；重用生地，《名醫(yī)別錄》謂其“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”，合麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血，以充血脈，血脈充而神有所舍；茯神、遠(yuǎn)志寧心安神，使神有所歸而定悸，神歸于舍而寐安；生龍骨、生牡蠣之用有三，其一重鎮(zhèn)安神、定悸安眠，其二熄風(fēng)定悸、用治陣發(fā)性房顫，其三入肝經(jīng)平肝、抑木以止瀉；炒白術(shù)健脾益氣，輔助黨參、甘草資后天之本，同時健脾止瀉；延胡索為心悸辨病用藥，為血中之氣藥，活血兼理氣。二診見諸癥緩解，辨證確切，效不更方；三診癥狀顯減，動態(tài)心電圖結(jié)果示顯著改善，予原方繼服2周，結(jié)合穴位按摩，以竟全功。

6 小 結(jié)

心悸是中醫(yī)內(nèi)科常見病，多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心律失常、心功能不全、冠心病、心肌炎、神經(jīng)官能癥等疾病。西醫(yī)治療主要采用藥物控制發(fā)展、射頻消融術(shù)、起搏器植入等，在治療方面取得了矚目的成績，但也存在易復(fù)發(fā)、難以去除病因等一系列問題，中醫(yī)藥在減少發(fā)作、改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)辨證體系發(fā)展至今流派諸多，徐教授主張臨證時多種辨證方法綜合運用，兼容并蓄，取長補短，以臨床療效為基準(zhǔn)，不拘于一家之言。臨證常綜合上述辨證方法，權(quán)衡輕重，同時注重非藥物療法，順應(yīng)陰陽，以平為期，治療每獲良效。