夏澤燕 徐昌盛 惠曉芳 夏如翠 毛進(jìn) 劉慧

氨氯地平為二氫砒啶類(lèi)長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑,對(duì)原發(fā)性高血壓患者有明顯的降壓療效,且表現(xiàn)出良好的耐受性[1]。服藥過(guò)量致中毒時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)外周血管平滑肌舒張和心臟功能抑制,易引起相對(duì)或絕對(duì)循環(huán)容量不足、難治性低血壓及腎功能不全[2]。2017年7月至2019年6月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治了2例氨氯地平中毒患者,入院后立即給予洗胃、充分導(dǎo)瀉、準(zhǔn)確應(yīng)用拮抗劑等臨床搶救措施,并對(duì)其進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù),取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

一、病例介紹

病例1:患者女性,91歲。2017年7月16日8:00許,患者自服氨氯地平(安內(nèi)真,5 mg/片)20余片(具體量不詳)后出現(xiàn)口干、惡心,10:15被家屬送至東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診。既往有“高血壓”病史20年余,最高血壓180/115 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平素自服“氨氯地平”5 mg qd控制血壓;有“腦梗死”病史10年余,遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙。體檢:脈搏77次/min,呼吸23次/min,血壓125/58 mmHg,脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)100%。血生化檢查:鉀3.42 mmoL/L,鈣 2.02 mmoL/L,白蛋白 37.1 g/L,肌酐84 μmoL/L。動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.42,動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2) 96.2 mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)38.0 mmHg,鉀3.6 mmoL/L,鈣 1.19 mmoL/L,乳酸0.7 mmoL/L。入院后立即予溫開(kāi)水25 000 mL洗胃,甘露醇250 mL導(dǎo)瀉,5%氯化鈣20 mL+10%葡萄糖500 mL外周靜脈快速滴注,5%氯化鈣20 mL靜脈推注。12:40患者出現(xiàn)血壓降低(66/28 mmHg),當(dāng)即予多巴胺20 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入,同時(shí)加快補(bǔ)液速度,但血壓仍較低。13:00測(cè)血壓為68/38 mmHg,持續(xù)泵入腎上腺素(0.5 μg·kg-1·min-1),右側(cè)股深靜脈置管成功后停多巴胺和腎上腺素,改用去甲腎上腺素10 μg/min及多巴酚丁胺5 μg·kg-1·min-1泵入,使患者的血壓維持在收縮壓110～130 mmHg,舒張壓60～70 mmHg。此外,24 h累計(jì)靜脈泵入50%葡萄糖520 mL+胰島素330 IU,靜脈推注和靜脈滴注5%氯化鈣共計(jì)120 mL?；颊?4 h的液體總?cè)肓? 300 mL,液體總出量1 000 mL。入急診病房后繼續(xù)予開(kāi)塞露灌腸、甘露醇導(dǎo)瀉,5%氯化鈣及高胰島素高血糖療法(hyperinsulinemia-euglycemia,HIE),利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等支持治療,監(jiān)測(cè)血壓使收縮壓維持在120～150 mmHg,舒張壓60～75 mmHg的水平。7月24日復(fù)查血生化:血鉀 3.97 mmol/L,血鈣 2.04 mmol/L,肌酐123 μmol/L,N末端B型腦利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)2 220 pg/mL?；颊哂?017年7月28日痊愈出院。

病例2:患者男性,42歲。因情緒低落于2019年6月4日 06:00飲50°白酒500 mL,同時(shí)口服氨氯地平(壓氏達(dá),5 mg/片)84片,出現(xiàn)惡心,伴有嘔吐1次,嘔吐物為水樣物,隨后意識(shí)喪失。19:00患者蘇醒,開(kāi)始出現(xiàn)頭昏、眼花、胸悶,19:30在家人陪同下前往當(dāng)?shù)卦\所,血壓80/45 mmHg。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.70×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)89.20%。血生化:葡萄糖6.40 mmoL/L,尿素氮14.79 mmol/L,肌酐340 μmoL/L,鉀3.90 mmoL/L,鈉142 mmoL/L。00:18轉(zhuǎn)入東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診,體檢:脈搏92次/min,呼吸22次/min,血壓86/40 mmHg,SpO2100%。動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.399, PaCO237.6 mmHg,PaO262.3 mmHg,乳酸 4.1 mmoL/L。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.74×109/L,血小板計(jì)數(shù)256×109/L。心肌標(biāo)志物:肌鈣蛋白Ⅰ<0.010 ng/mL,NT-proBNP 734 pg/mL。復(fù)查血生化:鉀3.36 mmoL/L,鈉135.5 mmoL/L,氯95.3mmol/L,鈣2.53mmol/L,葡萄糖10.05mmol/L,尿素氮15.4mmol/L,肌酐 358 μmol/L,尿酸 530 μmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,ST段異常。予洗胃(溫開(kāi)水約20 000 mL),口服甘露醇1 000 mL導(dǎo)瀉。靜脈泵入去甲腎上腺素(最大劑量60 μg/min)、胰島素(最大劑量25 IU/h,共690 IU)和50%葡萄糖(最大劑量60 mL/h,共1 160 mL);靜脈補(bǔ)充5%氯化鈣60 mL和10%氯化鉀150 mL,32 h的補(bǔ)液總量8 750 mL,液體出量7 120 mL。經(jīng)治療,收縮壓維持在86～123 mmHg ,舒張壓維持在40～76 mmHg,血糖波動(dòng)在7.2～15.8 mmoL/L。6月8日復(fù)查血生化:鉀 3.96 mmoL/L,鈣 2.27 mmoL/L,肌酐108 μmoL/L,尿素氮4.4 mmoL/L,尿酸 151 μmoL/L,血壓維持在收縮壓110～130 mmHg,舒張壓60～90 mmHg的水平。2019年6月10日患者痊愈出院。

二、護(hù)理

1.徹底清除胃腸道毒物:根據(jù)中毒急救原則,早期徹底洗胃是搶救急性中毒患者成功的關(guān)鍵,洗胃越早效果越好。一般情況下,建議在服毒后1 h內(nèi)洗胃;但對(duì)于某些中毒患者或胃排空障礙患者也可延長(zhǎng)至4～6 h;對(duì)于沒(méi)有特殊解毒治療的急性中毒,如果時(shí)間超過(guò)6 h,洗胃仍可視為合適[3-4]。本組病例1在最佳洗胃時(shí)間內(nèi)即給予了徹底的洗胃,洗胃操作直至洗出的胃內(nèi)容物澄清無(wú)異味為止,減少了藥物作用的持續(xù)時(shí)間。而病例2就診時(shí)距服藥的時(shí)間已達(dá)18 h,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出最佳洗胃時(shí)間,但是在家屬的強(qiáng)烈要求下也給予了反復(fù)胃灌洗。洗胃后,2例患者均在拔管前予甘露醇250 mL自胃管注入以導(dǎo)泄,后重復(fù)上述劑量口服甘露醇。病例1分次共予500 mL甘露醇口服,病例2入院24 h內(nèi)分次共予1 000 mL甘露醇口服,解稀水樣便8次,有效促進(jìn)毒物排出,為搶救成功奠定了基礎(chǔ)。

2.拮抗劑的應(yīng)用護(hù)理:(1)鈣劑的使用。鈣鹽是鈣離子拮抗劑中毒的重要搶救藥物,可改善心率、血壓、心肌傳導(dǎo)等。鈣劑的選擇:目前臨床上常用的注射用鈣劑主要有5%氯化鈣和10%葡萄糖酸鈣。氯化鈣相對(duì)分子質(zhì)量為111,葡萄糖酸鈣的相對(duì)分子質(zhì)量為430,5%氯化鈣20 mL含鈣量相當(dāng)于3.9支10%葡萄糖酸鈣(10 mL)的含鈣量,因此在大劑量使用鈣劑時(shí),首選氯化鈣。給藥途徑:鈣劑為高濃度電解質(zhì)藥物,屬高危藥品,對(duì)組織有刺激性,不能進(jìn)行皮下或肌肉注射,選用精密輸液調(diào)節(jié)器或微量泵靜脈給藥的方法可提高用藥的安全性。同時(shí)重視靜脈給藥部位的評(píng)估,選擇彈性好、粗、直的大靜脈。另外,外周靜脈注射時(shí)如漏出,亦可引起組織壞死,因此推薦采用中心靜脈給藥,以增加血液稀釋,防止外周血管損傷。觀察要點(diǎn):治療中需監(jiān)測(cè)血鈣濃度,預(yù)防高鈣危象的發(fā)生,最好保持血鈣 2～3 mmoL/L[5]。本組2例患者均在第一時(shí)間給予足量鈣劑,為搶救成功提供了保障。(2)HIE的使用。若鈣鹽效果不佳,可給予靜脈注射胰島素顯著增加心肌機(jī)械效率和收縮力。HIE負(fù)荷量為50%葡萄糖(25～50 mL)+胰島素(1 U/kg),維持量為50%葡萄糖(0.5 g/kg)+胰島素(1 U·kg-1·h-1)靜脈泵入[6]。胰島素靜脈注射將即刻起作用,達(dá)到高峰濃度的時(shí)間為30 min,持續(xù)時(shí)間為2 h。但在使用HIE過(guò)程中需每15～30 min監(jiān)測(cè)血糖1次。本組2例患者均應(yīng)用了大劑量高糖及胰島素,監(jiān)測(cè)血糖控制在6.5～10 mmol/L,未發(fā)生低血糖。

3.維持有效的循環(huán),保證重要臟器的灌注:由于氨氯地平主要引起外周血管平滑肌舒張和心臟功能抑制,這可能導(dǎo)致循環(huán)容量相對(duì)或絕對(duì)不足和進(jìn)一步發(fā)展形成的頑固性低血壓。結(jié)合氨氯地平的藥理作用,本組2例患者的治療,都積極補(bǔ)充了循環(huán)容量,并使用大劑量血管活性藥物去甲腎上腺素10～60 μg/min中心靜脈持續(xù)泵入,以強(qiáng)心和縮血管。補(bǔ)液時(shí)給藥采用限制性液體復(fù)蘇策略。針對(duì)如病例1的高齡患者,進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)更要實(shí)時(shí)判斷容量負(fù)荷的狀況,控制輸液速度,防止前負(fù)荷在短時(shí)間內(nèi)驟然增加導(dǎo)致急性肺水腫。應(yīng)用血管活性藥時(shí)需要使用注射泵,并依據(jù)患者的心率、血壓等參數(shù)嚴(yán)格控制藥物的泵入速度,使平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)≥65 mmHg。更換血管活性藥物時(shí)采用“雙泵更換流程”,避免因藥物突然中斷而導(dǎo)致患者的血壓發(fā)生較大的變化。總之,應(yīng)用血管活性藥物時(shí)要確保給藥的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和穩(wěn)定性。

4.大劑量補(bǔ)充高濃度氯化鉀的觀察及護(hù)理:氨氯地平中毒應(yīng)用大劑量鈣鹽和胰島素時(shí)可使細(xì)胞外的鉀內(nèi)移,易致血鉀降低。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō),輕度或中度的低鉀血癥可能會(huì)加重病情。因此,早期盡快提高血鉀的水平是成功搶救的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)補(bǔ)鉀患者的液體輸入量和輸入速度需被嚴(yán)格限制,按傳統(tǒng)方法靜脈補(bǔ)鉀的方法很難使低鉀血癥在短時(shí)間內(nèi)得以糾正[7]。微泵注射可以保證高濃度含鉀液體以微小的單位劑量持續(xù)不斷地被注入到患者體內(nèi),并通過(guò)血液循環(huán)的稀釋和緩沖作用,避免心肌細(xì)胞在復(fù)極過(guò)程中引起的心臟驟停和因心肌細(xì)胞外液瞬時(shí)高鉀而導(dǎo)致的傳導(dǎo)減慢。臨床實(shí)踐也證實(shí)了高濃度氯化鉀微量泵注射的可行性[8]。本組2例患者均將10%氯化鉀30 mL+0.9%氯化鈉注射液30 mL稀釋后經(jīng)中心靜脈用微量泵控制速度泵入。同時(shí),為避免護(hù)士誤推,在氯化鉀注射器上還加以紅色標(biāo)識(shí)警示。并且護(hù)士每30 min巡視觀察,做好所剩藥量記錄。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),特別注意心電圖的變化,觀察ST段、T波、U波及Q-T間期的變化:如出現(xiàn)T波高尖、QRS波增寬等高鉀血癥的特征變化,應(yīng)立即停止補(bǔ)充氯化鉀并作相應(yīng)處理。

5.并發(fā)癥及繼發(fā)疾病觀察:氨氯地平藥物過(guò)量中毒患者多在服藥3～5 h后出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、腎功能衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒,還可進(jìn)展為嚴(yán)重心律失常、心臟泵血功能?chē)?yán)重抑制,甚至猝死。護(hù)理時(shí)需要每15～30 min監(jiān)測(cè)和記錄1次心率、心律、血壓和血氧飽和度,隨時(shí)關(guān)注有無(wú)心律失常的發(fā)生,如有異常應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和體溫以及是否出現(xiàn)頭痛和惡心、嘔吐、肢體非自主運(yùn)動(dòng)。密切監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)的變化,定期復(fù)查血鈣、血糖和血鉀的變化,并根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素高糖和鉀的補(bǔ)充速度和劑量。密切監(jiān)測(cè)尿量的變化,通過(guò)使用雙層精密尿液收集袋記錄患者24 h尿量的精度高于傳統(tǒng)的引流袋,當(dāng)尿量 >500 mL/d 或 30 mL/h時(shí)補(bǔ)鉀更安全。

6.心理護(hù)理:心理護(hù)理是搶救成功的必要環(huán)節(jié)。本組2例患者因心情抑郁而產(chǎn)生服藥自殺的念頭。針對(duì)此特殊情況,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該主動(dòng)關(guān)心患者,為其創(chuàng)造充滿(mǎn)關(guān)懷、溫暖的環(huán)境;與患者接觸時(shí),以真誠(chéng)、理解的態(tài)度取得患者及家屬的信賴(lài)。在醫(yī)護(hù)人員和家屬的精心護(hù)理下,本組2例患者在治療過(guò)程中情緒穩(wěn)定。

三、總結(jié)

氨氯地平是應(yīng)用最為廣泛的高血壓降壓藥物之一,也是冠心病治療中的一類(lèi)常用藥。它對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的作用力要比對(duì)心肌細(xì)胞的作用強(qiáng)。主要表現(xiàn)為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。隨著劑量的增大可出現(xiàn)一系列的毒性反應(yīng),出現(xiàn)外周血管平滑肌舒張和心臟功能抑制,致機(jī)體出現(xiàn)頑固性低血壓。氨氯地平為鈣通道阻滯劑,選擇性抑制鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，口服吸收緩慢,血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為 6～8 h,半衰期約36 h,蛋白質(zhì)結(jié)合率為93%,表觀分布容積為21 L/kg,相對(duì)分子量為567.05,原藥和代謝物通過(guò)腎臟排出。因此,血液透析和過(guò)濾對(duì)氨氯地平過(guò)量中毒患者的解毒效果差,血液灌流和血漿置換效果相對(duì)較好。而本組2例家屬拒絕進(jìn)行血液凈化治療,均未采取血液灌流等清除血液中毒物方法,但同時(shí)也證明了積極給予溫水洗胃、甘露醇充分導(dǎo)瀉、去甲腎上腺素維持血壓、氯化鈣拮抗、高糖胰島素及快速補(bǔ)液等治療效果滿(mǎn)意,亦可不必行血液凈化。