范 文，郭金赫，李青敏2，夏 青，郭永明

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2014年關(guān)于非傳染性疾病狀況的全球報告，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是非傳染性疾病死亡的主要原因，僅2012年即導(dǎo)致1 750萬例死亡，占非傳染性疾病死亡的46%。由于該疾病的高發(fā)病率及死亡率，歐洲心血管疾病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(EACPR) 發(fā)布的《2016歐洲心血管疾病預(yù)防臨床應(yīng)用指南》中，提出了對于心血管疾病病人的風(fēng)險評估及預(yù)防工作方法[1]。作為一種幫助病人恢復(fù)的綜合治療方法，心臟康復(fù)可以改善心臟功能，改善生活質(zhì)量，降低死亡率。定期參加心臟康復(fù)的冠心病病人的死亡率可降低20%～30%[2]。國外心臟康復(fù)史已有50多年，而我國心臟康復(fù)的發(fā)展相對滯后。因此在借鑒國外心臟康復(fù)[3]的先進(jìn)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)發(fā)展的現(xiàn)狀和以往的傳統(tǒng)功法治療經(jīng)驗[4]，運用中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢建立中國特色中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復(fù)模式具有重要意義。本研究對現(xiàn)有研究資料進(jìn)行挖掘整理，以客觀評價傳統(tǒng)運動療法或訓(xùn)練功法的確切治療效果，為指導(dǎo)臨床工作開展及病人自我康復(fù)提供參考。

1 心臟康復(fù)的研究現(xiàn)狀

心臟康復(fù)被認(rèn)為是唯一可以延長壽命的康復(fù)治療手段。Lawler等[5]對34例心肌梗死病人心臟康復(fù)效果的隨機對照試驗的薈萃分析顯示，心臟康復(fù)可以將心肌梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險平均降低47%，可使心臟病死亡率降低36%，全因死亡率降低26%，且短期(3個月)心臟康復(fù)治療對于長期(1年或更長)預(yù)后也具有改善作用。Hammill等[6]對2 395例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，與非康復(fù)組相比，康復(fù)組的死亡率降低了45%～47%。而這也進(jìn)一步證實了Lawler等[5]的研究結(jié)果。該研究還發(fā)現(xiàn)，接受心臟康復(fù)治療冠心病病人的益處隨接受治療的次數(shù)而增加，且次數(shù)沒有限制。經(jīng)過對美國醫(yī)療保險覆蓋的老年冠心病病人30 161例為期5年的隨訪調(diào)查，高康復(fù)次數(shù)組(36次)心肌梗死風(fēng)險降低率高于中康復(fù)次數(shù)(24次)組、較低康復(fù)次數(shù)(12次)組以及僅參加一次組，風(fēng)險降低率隨著次數(shù)的減少而減少。因此認(rèn)為心臟康復(fù)次數(shù)與受益程度之間存在“量-效關(guān)系”。

關(guān)于冠心病病人康復(fù)運動療法系統(tǒng)的建議，在《冠心病病人運動治療中國專家共識》[7]中首先被提出，共識認(rèn)為運動療法是心臟康復(fù)計劃的重要組成部分[8]，且是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最積極主動的治療方法之一[9]，在心血管疾病的一、二級預(yù)防與康復(fù)以及第三級預(yù)防方面都起著重要作用。研究表明，心臟康復(fù)運動訓(xùn)練可達(dá)到冠心病的二級預(yù)防效果，可使冠心病病人的全因死亡率降低15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，治療效果與使用他汀類藥物、β受體阻滯劑及阿司匹林相似，并可提升病人的力量和耐力，而這種改善對于病人重新開始積極的生活意義重大[10]。Braverman[11]的薈萃分析認(rèn)為，以運動為手段的心臟康復(fù)在降低冠心病病人的心源性死亡率以及疾病的總體死亡率方面具有確切效果[12]。

2 傳統(tǒng)運動療法與心臟康復(fù)

我國傳統(tǒng)運動療法作為極具特色的運動療法，在長期的臨床應(yīng)用及日常鍛煉中均使練習(xí)者獲益[13]。大量優(yōu)秀的中國醫(yī)家、武學(xué)家依據(jù)中醫(yī)所獨有的“形神一體觀”，創(chuàng)造和演化出了太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等功法。這些功法在符合現(xiàn)代康復(fù)運動療法要求的同時，還因其形體優(yōu)美，注重呼吸吐納，追求形神統(tǒng)一，在強健形體之余還可愉悅心靈，更加有益于練習(xí)者

的心理健康[14-15]。

2.1 五禽戲 五禽戲是由東漢著名醫(yī)家華佗觀察鹿、虎、熊、驢、鳥等五種動物進(jìn)化而來，是結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)內(nèi)臟理論所建立的一套具有中國傳統(tǒng)特色的健身氣功練習(xí)[16]。卞伯高等[17]觀察84名中老年人五禽戲的習(xí)練后發(fā)現(xiàn)，五禽戲習(xí)練具有增加心臟泵血量和血容量，有效改善血管彈性等功效，可使病人血液流速改善，促進(jìn)心臟康復(fù)。覃剛[18]對大學(xué)生以養(yǎng)生功法練習(xí)為干預(yù)措施的研究也證明，經(jīng)過五禽戲長期練習(xí)能夠改善心率、心率指數(shù)、心臟指數(shù)、每搏輸出量、左心室有效泵血力、心肌血流量和心肌供氧量。

2.2 八段錦 依運動生理學(xué)分類，八段錦屬于中低強度有氧運動[19]。潘華山[20]研究認(rèn)為，經(jīng)過1年氣功八段錦鍛煉后的老年人，在中風(fēng)次數(shù)、心臟指數(shù)、心排血量、血管彈性擴張指數(shù)和血管順應(yīng)性等方面均得到改善。八段錦習(xí)練可使心臟泵補償能力、心肌收縮力以及心排血量明顯增加，并可使心臟壓力減輕；幫助改善血管彈性，提高肺循環(huán)功能[21]。

2.3 易筋經(jīng) 劉曉丹[22]觀察了易筋經(jīng)練習(xí)3個月后70名老年婦女的身體機能和血脂變化：舒張壓、低密度脂蛋白和三酰甘油明顯降低，而高密度脂蛋白明顯增加，坐位體前屈測試結(jié)果及背部肌力得到顯著提高。這表明持續(xù)的易筋經(jīng)運動對老年女性的體質(zhì)和血脂有積極影響。邵盛等[23]對易筋經(jīng)練習(xí)12周后健康老年人的心肌功能檢查顯示，心臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)具有一定的變化趨勢，適當(dāng)強度易筋經(jīng)練習(xí)可改善老年人的心臟功能。

2.4 太極拳 范金梅[24]研究發(fā)現(xiàn)，病人經(jīng)過12周的太極拳運動后心肺功能得到了改善。同樣在對長期堅持24式太極拳訓(xùn)練的中老年人的研究中顯示，老年男性心肺功能可在長期太極拳運動后明顯改善，且此影響具有性別差異[25]。宋清華等[26-27]研究發(fā)現(xiàn)，長期太極拳運動練習(xí)可改善健康老年人心臟泵血功能、肺通氣能力及提高肺活量。

3 傳統(tǒng)運動療法的心臟康復(fù)機制

運動療法是心臟康復(fù)的核心，且對提高人體運動能力大有裨益。其主要表現(xiàn)為對于心率、心臟側(cè)支循環(huán)形成、冠狀動脈供血量、心肌內(nèi)在收縮性等方面的影響。在結(jié)構(gòu)上，適當(dāng)?shù)剡\動可以促進(jìn)心肌毛細(xì)血管的增殖，使心肌小動脈增大和增厚；足夠的刺激能夠作用于心臟迷走神經(jīng)心率-壓力反射[28]。在功能方面，運動對于增強心臟功能的適應(yīng)性以及冠狀動脈彈性和血液供應(yīng)能力等方面具有積極影響。從而可以將各種 CVD病人的死亡風(fēng)險降低20%～30%[29]。在Cowan等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，血管平滑肌細(xì)胞的抗氧化能力在康復(fù)運動療法時通過血紅素加氧酶、一氧化碳等得以增強。它抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖，擴張血管，減少血小板聚集，并在血管收縮劑和松弛因子之間達(dá)到新的平衡，從而維持心血管結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)并維持心臟健康。

3.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)機制 在正常生理條件下，心率由竇房結(jié)自主神經(jīng)細(xì)胞決定，而竇房結(jié)自主神經(jīng)細(xì)胞由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。在神經(jīng)中樞整合身體和外部的信號后，心率通過心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的協(xié)調(diào)而改變。心率是一種生理指標(biāo)，能夠真實反映人體狀態(tài)，且便于日常測量。將之應(yīng)用于確定運動負(fù)荷強度將具有突出的優(yōu)越性和實用性[31]。李晙熙等[32]發(fā)現(xiàn)，完成24式太極拳運動的中老年女性的平均心率明顯高于導(dǎo)引養(yǎng)生功組。太極拳及導(dǎo)引養(yǎng)生功組的中老年女性2次臺階負(fù)荷運動過程的中心率低于對照組。在運動恢復(fù)的第3分鐘結(jié)束時，心率儲備低于對照組。王廣蘭[33]研究發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)練習(xí)有利于提高心率調(diào)節(jié)率，可提高練習(xí)者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)功能。石曉明等[34]觀察64例冠心病穩(wěn)定型心絞痛病人習(xí)練八段錦發(fā)現(xiàn)，習(xí)練過程中習(xí)練者可以達(dá)到有氧代謝有效心率。傳統(tǒng)的運動功法“五禽戲”對自主神經(jīng)功能具有積極影響；易筋經(jīng)可通過增加迷走神經(jīng)的張力來保護(hù)心臟[35]。

3.2 免疫調(diào)節(jié)機制 研究表明，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6)與原發(fā)性高血壓的發(fā)病密切相關(guān)[36]。陳輝等[37]研究發(fā)現(xiàn)，太極拳練習(xí)對血壓、血清TNF-α和IL-6的下降具有正面作用，提示太極拳練習(xí)可能通過抑制血清 TNF-α和 IL-6水平達(dá)到降血壓的目的。

擴張型心肌病(DCM)、冠心病(CHD)和高血壓會使自然殺傷(NK)細(xì)胞活性下降致使降低宿主的病毒抵抗力。感染細(xì)胞在急性期不能有效去除，便會導(dǎo)致病毒相關(guān)抗原或被改變的自身抗體就處于持續(xù)暴露狀態(tài)，心肌損傷便由針對這些抗原產(chǎn)生的免疫因子造成。王賓等[38]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過健身氣功馬王堆導(dǎo)引術(shù)鍛煉干預(yù)20周后，實驗組NK細(xì)胞比例增加，活性明顯增強。

在生理或病理因素的刺激下，內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells，EPCs)參與受損血管的修復(fù)和再生，從骨髓動員到外周血。而這一過程在心肌缺血過程中十分突出。外周血中ECPs的表達(dá)是血管生成的重要指標(biāo)。樹鋼[39]研究顯示，少林內(nèi)功組病人外周血EPCs數(shù)量明顯高于治療前；而僅藥物組病人外周血中EPCs的數(shù)量沒有顯著變化。

內(nèi)皮功能障礙是心肌缺血的公認(rèn)誘因之一[40]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在血管損傷和組織缺血和缺氧的情況下促進(jìn)血管生成。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)少林內(nèi)功治療后，病人外周血VEGF水平明顯高于對照組[39]。故推測少林內(nèi)功可以提高穩(wěn)定勞力性心絞痛病人血管內(nèi)皮生長因子的水平，促進(jìn)EPCs趨化、遷移和增殖。這對于冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立具有積極意義。內(nèi)皮素(ET)和一氧化氮(NO)[41]是迄今為止在體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的最強的一對收縮/舒張血管活性物質(zhì)，它們對心血管功能的調(diào)節(jié)具有重要作用，廣泛分布于心血管系統(tǒng)，具有收縮血管，促進(jìn)血管平滑肌增生，升高血壓和影響心肌收縮的作用。八段錦運動能有效減少ET-1的產(chǎn)生和釋放，在一定程度上減少血管收縮，降低血管阻力，從而降低血壓。在傳統(tǒng)功法中，八段錦的長期練習(xí)被證明可改善血管內(nèi)皮的舒張功能，促進(jìn)NO的合成和釋放。

4 小結(jié)與展望

心血管疾病作為當(dāng)前非傳染性疾病的首位致死因素，其致病機制的復(fù)雜性較高，藥物控制效果欠佳且副作用明顯。運動療法作為心臟康復(fù)的首選療法，因其參與血壓、血脂以及血糖和體重的調(diào)控，并同時可減輕病人心理壓力。經(jīng)典運動療法因其對更多訓(xùn)練場地及設(shè)備的需要，對心血管疾病病人的三級預(yù)防造成諸多限制，也因經(jīng)典運動療法的動作單一性、重復(fù)性，參與治療的病人易感到乏味、煩躁，不利于病人的心理康復(fù)及功能恢復(fù)，持續(xù)積極性差。傳統(tǒng)的運動療法的創(chuàng)立融合了獨特的中醫(yī)“形神一體觀”，使傳統(tǒng)運動功法，如太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等都以動作溫和流暢、 動靜結(jié)合為特點，它在運動強度、頻率和持續(xù)時間等方面也符合現(xiàn)代康復(fù)運動療法的要求，且其形體優(yōu)美，注重呼吸吐納，追求形神統(tǒng)一，使病人治療主動性更高，更加有益于練習(xí)者的心理健康[42]，這些優(yōu)勢正是經(jīng)典運動療法所不具有的。

對中國傳統(tǒng)運動療法而言，主要存在著動作強度標(biāo)準(zhǔn)不清，使用心血管疾病康復(fù)分級不明確，治療機制不確切等問題。如何設(shè)計更加科學(xué)規(guī)范的臨床試驗計劃[43-44]，是將傳統(tǒng)運動療法更好地應(yīng)用于心臟康復(fù)臨床的關(guān)鍵問題。在未來工作中還應(yīng)以康復(fù)醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，對傳統(tǒng)運動療法的應(yīng)用加以規(guī)范，從而方便醫(yī)生指導(dǎo)與病人接受治療。在治療機制的基礎(chǔ)研究方面，康復(fù)科研人員應(yīng)針對傳統(tǒng)運動療法形神一體的要求與特點合理設(shè)計實驗?zāi)Ｐ图皩嶒炇侄?，綜合運用現(xiàn)有神經(jīng)科學(xué)學(xué)科、心血管學(xué)科及康復(fù)學(xué)科的成熟手段，如對實驗動物腦內(nèi)支配恐懼的相關(guān)核團(tuán)[45]進(jìn)行阻斷，從而模擬出傳統(tǒng)運動功法練習(xí)時的“平和”內(nèi)環(huán)境，實現(xiàn)實驗動物的“形神一體”，以求優(yōu)化傳統(tǒng)運動功法動物實驗?zāi)Ｐ?，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果推廣與應(yīng)用。