老年冠心病是指65歲及以上的老年冠心病病人。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)作為老年冠心病的首選治療措施，具有安全性高、后遺癥少等特點(diǎn)。但由于PCI術(shù)后冠心病的危險(xiǎn)因素仍然存在，冠狀動(dòng)脈仍然有狹窄的危險(xiǎn)。因此，對(duì)老年P(guān)CI術(shù)后病人進(jìn)行持續(xù)的健康管理，對(duì)降低冠狀動(dòng)脈再狹窄率有非常重要的意義。現(xiàn)對(duì)目前冠心病PCI術(shù)后病人的管理情況做一綜述，旨在為PCI術(shù)后建立系統(tǒng)的管理模式提供依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于體內(nèi)出現(xiàn)異常的脂質(zhì)代謝，引起冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，動(dòng)脈腔變狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心臟血流供應(yīng)不足缺氧缺血所引發(fā)[1]。隨著某些危險(xiǎn)因素的上升和人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，我國冠心病的發(fā)病率及死亡率逐漸升高[2]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，全球冠心病發(fā)病率為14.5%，且隨年齡的增加而增加，每年因冠心病死亡的人數(shù)約1 300萬人，占世界總死亡人數(shù)的26.0%[3]。

1.2 PCI PCI是指經(jīng)皮穿刺到達(dá)冠狀動(dòng)脈，放置支架或球囊導(dǎo)管等，從而擴(kuò)張和疏通動(dòng)脈，使急性缺血心肌充分再灌注，是治療缺血性心臟病的可靠手段[4]。全球冠心病病人中，每年約有60萬例接受PCI治療。我國實(shí)施PCI術(shù)的病人人數(shù)也以每年30%的速度在增長。實(shí)施PCI雖可迅速開通血管并實(shí)現(xiàn)血管重建，但對(duì)于引發(fā)冠心病的發(fā)生機(jī)制尚未徹底解決，病人經(jīng)過治療后的復(fù)發(fā)概率仍然較高[5]。加之我國目前面臨著嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，故構(gòu)建一套針對(duì)老年冠心病PCI術(shù)后病人的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)管理模式至關(guān)重要。

2 老年冠心病病人PCI術(shù)后的管理

目前，關(guān)于冠心病PCI術(shù)后的照護(hù)管理主要集中在飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、心理護(hù)理4個(gè)方面。

2.1 飲食管理 冠心病的發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)堆積密切相關(guān)，臨床治療措施多為降脂治療，飲食控制是藥物降脂以外的另一種有效降脂途徑，與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后康復(fù)關(guān)系密切[6]。通過對(duì)老年人群實(shí)施有針對(duì)性的飲食干預(yù)，可有效預(yù)防冠心病的發(fā)生[7]。冠心病病人的飲食要求主要包括控制能量、適量的碳水化合物、限制脂肪和膽固醇、適量蛋白質(zhì)、充足的維生素和礦物質(zhì)以及其他如食鹽控制在5 g/d以下，禁飲56 ℃以上的白酒，每天飲用4～6杯淡茶等[8]。目前，冠心病病人的飲食管理主要有以下幾種形式：①傳統(tǒng)的飲食干預(yù)，住院期間給予口頭及圖片式宣教，此種方法簡便易行，但已無法滿足病人需求，需要采用更加直觀、有效的教育方式[9]；②延續(xù)性護(hù)理，通過院內(nèi)教育及院外持續(xù)督導(dǎo)對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后病人進(jìn)行術(shù)后飲食控制，以幫助病人建立良好的飲食習(xí)慣，更好地控制血壓、血脂和體重[10]；③食物交換份法管理，根據(jù)病人的病情、身高、活動(dòng)量等計(jì)算全日所需的總能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的量，確定餐次能量分配比例后，根據(jù)食物交換法進(jìn)行計(jì)算，同類食物可以互相交換，同類食物的每份重量不同，但都產(chǎn)生相同的熱量。該法重視了能量平衡以及三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，病人可以很快估算出1 d攝入的食物內(nèi)容和液體量，根據(jù)自己的飲食習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)情況，靈活應(yīng)用食物交換表格進(jìn)行食物選擇，有利于病人長期堅(jiān)持飲食控制，幫助病人自行改變膳食結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)飲食的自我管理[11]。

2.2 運(yùn)動(dòng)管理 目前，已有多個(gè)國家和國際臨床指南推薦PCI術(shù)后病人參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)[12]，冠心病病人PCI術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可明顯降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率及改善相關(guān)功能障礙和情緒異常等臨床預(yù)后[13]，提高日常生活質(zhì)量[14]。2015 年《冠心病病人運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識(shí)》[15]推薦冠心病病人的運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方，包含 FITT 四要素：頻率(frequency，F(xiàn))、強(qiáng)度(intensity，I)、形式(type，T)、持續(xù)時(shí)間(time，T)。在處方的指導(dǎo)下，采取以有氧運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)方式，包括慢跑、快走、游泳、踏車等。

目前，冠心病病人的運(yùn)動(dòng)管理主要有以下幾種形式：①系統(tǒng)CAG模式，是從老年病人的認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)環(huán)境因素及全面醫(yī)療等多方面入手，對(duì)老年病人的健康水平予以評(píng)估分析，從而制定出高效且具可行性的運(yùn)動(dòng)方案[16]。該模式可明顯降低住院老年冠心病病人心臟不良事件的發(fā)生率、控制危險(xiǎn)因素并改善住院老年冠心病病人的應(yīng)對(duì)方式，但該模式目前只在住院病人當(dāng)中使用，尚未延伸到院外。②自我運(yùn)動(dòng)管理模式：在對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)知識(shí)的知、信、行評(píng)估和運(yùn)動(dòng)安全知識(shí)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、自我監(jiān)測(cè)方面的指導(dǎo)后，通過對(duì)個(gè)體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試，使病人知曉自己適宜的運(yùn)動(dòng)方式與強(qiáng)度。該模式不僅可以改善居家老年病人的不良運(yùn)動(dòng)方式，還可以促進(jìn)病人對(duì)有效運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知和遵醫(yī)行為[17]。

2.3 服藥依從性管理 研究發(fā)現(xiàn)，服藥依從性是影響冠心病病人治療結(jié)局的主要因素之一[18]。2010 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦 PCI術(shù)后病人服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林和氯吡格雷)治療[19]。但由于病人自我護(hù)理能力不足，缺乏對(duì)藥物的充分了解，加之 PCI 的高效性，使得33%的術(shù)后病人認(rèn)為自己處于安全中，故警惕性和遵醫(yī)行為下降，常不會(huì)按醫(yī)囑規(guī)律用藥。因此，術(shù)后病人不僅需要合理的治療方案，還需要醫(yī)護(hù)人員與病人進(jìn)行及時(shí)的溝通[20]。目前，提高老年病人服藥依從性的主要方式為延續(xù)性護(hù)理，通過對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，可以改善病人的遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量[21]。

2.4 心理護(hù)理 老年冠心病病人會(huì)有不同程度的孤獨(dú)、悲觀、焦慮、絕望等心理，這些負(fù)面因素除了是導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生的原因之一，還不利于其疾病的治療與康復(fù)[22]。加之老年病人病情易反復(fù)，較大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，增加病人的應(yīng)激性，使其自我管理能力降低，造成不積極配合治療及護(hù)理，依從性較差，對(duì)治療及預(yù)后帶來較大影響[23]。

目前，冠心病病人的心理護(hù)理主要有以下幾種形式：一是常規(guī)的心理護(hù)理，指住院期間責(zé)任護(hù)士遵照醫(yī)囑對(duì)病人實(shí)施的心理照護(hù)；二是多元化護(hù)理干預(yù)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予多元化護(hù)理干預(yù)(包括加強(qiáng)健康知識(shí)宣導(dǎo)、講授、心理護(hù)理、電話咨詢、個(gè)別講解等)[24]；三是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，在病人出院后通過電話、網(wǎng)絡(luò)、門診或家庭隨訪，了解病人的病情、心理狀態(tài)等[25]；四是以病人需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)模式。通過對(duì)老年慢性病病人進(jìn)行服務(wù)需求調(diào)查，針對(duì)調(diào)查結(jié)果，成立由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理專家、心理輔導(dǎo)師和營養(yǎng)師組成的精準(zhǔn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員共同商議研究決定服務(wù)的具體內(nèi)容[26]。

3 老年冠心病PCI術(shù)后病人管理方式的缺陷與改進(jìn)對(duì)策

3.1 管理制度 目前，針對(duì)老年冠心病病人PCI術(shù)后的管理多缺乏成型的模式和制度，各醫(yī)院在執(zhí)行過程中沒有統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各醫(yī)院對(duì)老年冠心病病人的管理方式參差不齊。因此，構(gòu)建一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在冠心病病人的管理中具有非常重要的意義。

3.2 管理方式 目前，PCI術(shù)后照護(hù)管理方式主要有出院宣教、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)等，這些方式都可以使病人的自我管理能力得到一定程度的提高，但也都有其自身的缺陷。常規(guī)出院宣教為一過性教育，隨著出院時(shí)間的延長，病人會(huì)逐漸遺忘出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員的囑托，從而導(dǎo)致自我管理的松散，影響術(shù)后康復(fù)；電話隨訪花費(fèi)時(shí)間較多，實(shí)施過程還需進(jìn)一步優(yōu)化；互聯(lián)網(wǎng)使用雖然越來越廣泛，但目前規(guī)范、統(tǒng)一的PCI術(shù)后互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)方式還未成形[27]。

3.3 管理內(nèi)容 當(dāng)前針對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人的管理服務(wù)受眾人群包括各年齡段病人，未考慮到老年人群的特殊性，且提供的服務(wù)內(nèi)容過于泛化，不夠形象和具體，不利于老年人執(zhí)行和掌握。面對(duì)當(dāng)今嚴(yán)峻的醫(yī)療和養(yǎng)老形勢(shì)，應(yīng)該以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為基礎(chǔ)，建立針對(duì)老年冠心病病人的精準(zhǔn)管理內(nèi)容，完善老年冠心病病人的管理。

4 小 結(jié)

由于人口結(jié)構(gòu)老齡化的加重和人們生活方式的不斷改變，冠心病的發(fā)病率和病死率越來越高，PCI術(shù)也隨之得到了廣泛的應(yīng)用。但由于醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老資源的有限，不能滿足龐大的老年P(guān)CI術(shù)后人群的服務(wù)需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)不僅能夠幫助老年慢性病病人有效的管理自身健康，改善生活質(zhì)量，同時(shí)也能提高老年慢性病人群的養(yǎng)老服務(wù)，但目前針對(duì)老年慢性病人群的具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)管理模式還未成型。因此，構(gòu)建一套針對(duì)老年冠心病PCI術(shù)后病人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)管理模式，為后期龐大的老年慢性病病人管理提供參考，應(yīng)引起醫(yī)療單位和社會(huì)的更多關(guān)注。