郭娜娜1，劉學(xué)軍，杜毓鋒，劉麗芳

老年人身體處于衰弱狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)供給與消耗失衡，合并多種慢性病。其中營(yíng)養(yǎng)不良在老年人群中普遍存在，發(fā)生率高達(dá)40%～60%[1-2]，特別是老年住院病人，嚴(yán)重影響機(jī)體功能、疾病預(yù)后及社會(huì)功能。因此，老年住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸成為關(guān)注點(diǎn)。目前運(yùn)用針對(duì)性評(píng)估方法對(duì)老年人潛在的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以減少不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)從老年人營(yíng)養(yǎng)狀況現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法等方面進(jìn)行綜述。

1 老年人營(yíng)養(yǎng)狀況流行病學(xué)調(diào)查

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展及人民生活水平提高，住院病人營(yíng)養(yǎng)不良比例呈下降趨勢(shì)。國(guó)外報(bào)道住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～60%，其中營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為9.7%～22.5%[3]。20世紀(jì)70年代北美調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)70%，但近些年相關(guān)調(diào)查研究顯示比例明顯降低。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)面向全國(guó)老年住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人高達(dá)49.70%[4]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為32.6%[5]。內(nèi)外科住院病人營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率有所差別，外科約30%，內(nèi)科病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良比例接近50%[6]。既往研究顯示，消化系統(tǒng)疾病病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高，F(xiàn)ilipovic等[7]營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良者占45.7%；張其勝等[8]對(duì)消化科住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)69.8%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)和評(píng)估的大規(guī)模調(diào)查研究顯示，大、中、小醫(yī)院病人營(yíng)養(yǎng)狀況不同，大醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不足達(dá)12.0%，而中小醫(yī)院僅占10.1%。相較于營(yíng)養(yǎng)狀況良好病人，營(yíng)養(yǎng)不良病人疾病預(yù)后差、住院死亡率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。因此，臨床在診療基礎(chǔ)疾病前提下，還應(yīng)重視老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

2 老年人常見營(yíng)養(yǎng)不良的原因

2.1 機(jī)體功能衰退 增齡對(duì)老年人機(jī)體臟器功能造成不可逆的老化改變，其中消化系統(tǒng)功能衰退表現(xiàn)為機(jī)體具有分泌消化酶的胃液、胰酶發(fā)生質(zhì)與量的降低、腸蠕動(dòng)功能減退，影響機(jī)體消化功能[10]，同時(shí)肝臟、胰腺體積縮小，血流下降、胰液分泌減少，進(jìn)而影響蛋白合成、吸收及脂肪、淀粉等營(yíng)養(yǎng)素吸收[11-12]。相關(guān)研究表明，老年人營(yíng)養(yǎng)不良與口腔相關(guān)問題及疾病有相關(guān)性，引起進(jìn)食能力降低的因素包括牙齒松動(dòng)與缺如、腺體分泌唾液減少、味覺功能減退、食欲下降，導(dǎo)致食物攝入不足，無法提供足夠的機(jī)體能量代謝消耗量；口腔頜面外科住院病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)占38.3%，發(fā)現(xiàn)口腔疾病多因攝食障礙、牙源性感染等影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，是造成營(yíng)養(yǎng)不良的要素之一[13]?？谇蛔鳛橄赖钠鹗计鞴?，咀嚼是食物吸收的重要環(huán)節(jié)，其良好結(jié)構(gòu)和功能是保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵。

2.2 認(rèn)知-精神-社會(huì)心理功能 隨著老齡化社會(huì)發(fā)展，老年綜合征成為社會(huì)關(guān)注的公共健康問題，其中認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率較突出。相關(guān)研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況與認(rèn)知功能之間呈正相關(guān)，同時(shí)可以相互影響，營(yíng)養(yǎng)不良可能進(jìn)一步損害病人認(rèn)知功能[14-15]。Wang等[16]對(duì)80歲以上住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙是引起營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素之一，分析原因：隨著年齡增加，中樞系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能退行性改變，影響病人的認(rèn)知能力，出現(xiàn)飲食不規(guī)律等異?，F(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致食物攝入量減少，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。有研究報(bào)道，病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良后影響認(rèn)知功能，加快認(rèn)知能力下降，形成惡性循環(huán)[17]。

隨著年齡的增加，老年人社會(huì)生活環(huán)境發(fā)生改變，特別是娛樂、社交范圍縮小，長(zhǎng)期處于孤獨(dú)狀態(tài)，易產(chǎn)生各種心理健康問題，抑郁最常見[18]。采用Yesavage編制的老年抑郁量表(GDS)進(jìn)行抑郁評(píng)估，證實(shí)老年人抑郁程度與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，抑郁情緒導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，一方面通過激活交感神經(jīng)，抑制胃腸蠕動(dòng)、消化液分泌，進(jìn)而影響機(jī)體的消化吸收能力，另一方面促進(jìn)機(jī)體代謝，消耗大量營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)肝臟、腎臟的排泄功能，成為導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素之一[19-20]。李曉萍[21]通過對(duì)不同地區(qū)老年慢性病病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況及相關(guān)性調(diào)查研究顯示，抑郁情緒與營(yíng)養(yǎng)不良不存在顯著相關(guān)性。Bartoszek等[22]通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人約66.7%處于重度抑郁狀態(tài)。以往公共健康調(diào)查研究指出，老年人缺乏兒女陪伴，社會(huì)心理因素(孤獨(dú)感、社會(huì)孤立感)是引起營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因是老年病人長(zhǎng)期處于孤獨(dú)狀態(tài)，引起食欲降低、體重下降，產(chǎn)生抑郁、焦躁情緒[23]。

2.3 疾病因素 老年人疾病譜特點(diǎn)為多病共存，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常等多見。以上疾病呈現(xiàn)慢性病程，機(jī)體長(zhǎng)期處于高分解、高消耗疾病狀態(tài)，存在認(rèn)知功能障礙的老年人多因吞咽障礙，影響食物攝入、消化、吸收等功能，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，因此積極預(yù)防慢性疾病發(fā)生是提高老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵。

2.4 藥物因素 老年人患有多種慢性疾病，服用兩種以上藥物普遍存在，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)服藥種類與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生呈正相關(guān)，超過兩種藥物可能提高營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率[24]。常因藥物相互反應(yīng)、藥物-食物之間交叉反應(yīng)，如各種非甾體藥物、精神類藥物、保健品等，損傷胃腸黏膜屏障功能，影響胃腸道對(duì)食物及營(yíng)養(yǎng)素吸收，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。因此，應(yīng)對(duì)老年住院病人進(jìn)行合理的用藥篩查，減少不必要的藥物服用，特別是保健品、抗失眠藥物；因病情需要需長(zhǎng)期服用的藥物，給予合理的用藥宣教指導(dǎo)(服藥時(shí)間、劑量)，減少藥物對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收的影響。

3 老年?duì)I養(yǎng)評(píng)估方法

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體表現(xiàn)出一系列衰老特征，包括老年綜合征、慢性病，營(yíng)養(yǎng)狀況，影響老年人群的健康狀況。目前，尚無針對(duì)老年住院病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，研發(fā)一種具有適用性廣、有效性強(qiáng)、簡(jiǎn)便易行、跨學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，有利于臨床醫(yī)師盡早準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，給予合理恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而改善疾病預(yù)后。目前，常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式主要包括單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)。

3.1 單一指標(biāo) 單一指標(biāo)即客觀指標(biāo)，包括評(píng)估體質(zhì)指數(shù)(BMI)、去脂體質(zhì)量(FFM)、生化指標(biāo)，目前尚無一種單一指標(biāo)可準(zhǔn)確反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.1.1 BMI BMI測(cè)量包括體重(kg)和身高(m)，即BMI=kg/m2，是衡量人體胖瘦程度及是否健康、營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，缺點(diǎn)是不能反映機(jī)體肌肉的損耗狀況及脂肪、非脂肪成分。

3.1.2 FFM FFM能反映機(jī)體非脂肪成分(肌肉、骨骼、水分、內(nèi)臟等)含量，目前已作為臨床上某些疾病的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。常用的測(cè)量方式通過測(cè)量二頭肌、三頭肌、肩胛下、髂前上棘的皮褶厚度，進(jìn)而估算體脂含量，F(xiàn)FM減去體脂含量，得到去脂體質(zhì)量指數(shù)(fat-free mass index，F(xiàn)FMI)，F(xiàn)FMI作為一種方便可行間接反映人體成分方式，其判斷界點(diǎn)為FFMI≤15 kg/m2(女性)或FFMI≤16 kg/m2(男性)。有研究證明，通過測(cè)量上臂圍可直接反映FFM、肌肉損耗情況，其敏感度和特異度高達(dá)82%以上[25]。

3.1.3 血清生化指標(biāo) 國(guó)內(nèi)臨床一般采用血清生化指標(biāo)反映老年人營(yíng)養(yǎng)狀況，如清蛋白(PA)、前清蛋白(PAP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等，是不受體位、主觀因素影響得到的客觀指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)具有不同的臨床意義，血清PA主要由肝臟合成，可較好地反映機(jī)體內(nèi)臟蛋白含量，作為慢性營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估指標(biāo)；PAP與PA代謝途徑一致，但其代謝較早，是反映急性營(yíng)養(yǎng)不良及早期營(yíng)養(yǎng)不良的良好指標(biāo)[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展血液生化指標(biāo)無顯著變化，同時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)良好老年病人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[27]，分析原因可能與感染、應(yīng)激干擾、半衰期長(zhǎng)有關(guān)。因此，需要大量研究證實(shí)生化指標(biāo)在老年?duì)I養(yǎng)狀況評(píng)估中的價(jià)值。

3.2 復(fù)合指標(biāo) 目前尚無任何一種單一指標(biāo)可準(zhǔn)確反映老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，特別是生化指標(biāo)已被歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家棄用，而我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，人口多，文化程度不一，普及多個(gè)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)篩查量表存在很多問題。因此，充分了解已研發(fā)的不同類型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表的優(yōu)缺點(diǎn)、適用范圍，根據(jù)病人一般情況及疾病特點(diǎn)針對(duì)性選擇有價(jià)值的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，降低營(yíng)養(yǎng)不良，最大化提高病人的預(yù)后。

3.2.1 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(MNA) MNA是由Dr?gu等[28]推廣應(yīng)用于臨床20余年的一種針對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況篩查量表，目前在護(hù)理院、社區(qū)及住院、門診老年人中均可使用，是一種簡(jiǎn)單、可行性高的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：基本人體測(cè)量指標(biāo)(近1～3個(gè)月BMI變化范圍、上臂圍、小腿圍等)、藥物、精神心理、活動(dòng)能力變化、患病情況、飲食習(xí)慣、攝食習(xí)慣及食物類型等18項(xiàng)，總計(jì)30分，耗時(shí)10～15 min，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分<17分提示營(yíng)養(yǎng)不良，總分17～24分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，總分≥24分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。既包括軀體、精神、日常生活能力測(cè)評(píng)，又包括精神心理，內(nèi)容較復(fù)雜，存在主觀性問題，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)方可測(cè)評(píng)完成評(píng)估。

MNA量表經(jīng)過臨床廣泛應(yīng)用，通過改進(jìn)其不足之處，將量表中復(fù)雜、主觀性強(qiáng)的項(xiàng)目去除，研發(fā)出與MNA評(píng)估結(jié)果密切相關(guān)的簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)，主要適用于65歲以上老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，其簡(jiǎn)化的6項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)主要圍繞近3個(gè)月進(jìn)食量改變、體重下降情況、有無應(yīng)激或急性疾病、有無精神神經(jīng)疾病、活動(dòng)能力有無下降等，優(yōu)點(diǎn)是避免造成評(píng)定結(jié)果假陽(yáng)性的主觀因素，通過照料者協(xié)助完成[29]，耗時(shí)<5 min，總分14分，評(píng)定結(jié)果≤7分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良，>7分～11分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。有研究證明，MNA-SF對(duì)社區(qū)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查特異度達(dá)100%，靈敏度不穩(wěn)定，因此為減少漏診率，需結(jié)合人體測(cè)量及生化檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)老年住院病人進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)客觀、準(zhǔn)確評(píng)估[30]。

3.2.2 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA) SGA是Detsty在20世紀(jì)70年代提出的一種包括病人體重變化、進(jìn)食量改變、日常活動(dòng)能力、消化道癥狀、肌肉消耗狀況、有無水腫及腹腔積液、疾病變化情況8項(xiàng)指標(biāo)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，評(píng)定結(jié)果為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，即營(yíng)養(yǎng)正常、中等營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。有研究報(bào)道，SGA與BMI、肌肉皮褶厚度等評(píng)估指標(biāo)具有較好的一致性，其陽(yáng)性率達(dá)90%以上[31]，是一種可結(jié)合病人既往病史簡(jiǎn)單易行的評(píng)估工具，依賴于疾病晚期表現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，適用于慢性營(yíng)養(yǎng)不足，如腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。Gyungah等[32]應(yīng)用SGA對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)不良者達(dá)61.3%，包括中度營(yíng)養(yǎng)不良24.8%、重度營(yíng)養(yǎng)不良36.5%，60.6%為肺癌病人。SGA不足之處：主觀性強(qiáng)，易受主觀因素干擾，影響其準(zhǔn)確性；主要依據(jù)病史、體格測(cè)量，未涉及機(jī)體蛋白含量，對(duì)臨床病因診斷及營(yíng)養(yǎng)支持方面缺乏依據(jù)。

3.2.3 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)是由Cereda等[33]提出的關(guān)于評(píng)估老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況工具，即GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，若質(zhì)量大于理想體重，體重/理想體重按1計(jì)算。男性理想體重=0.5×身高(cm)-62.5；女性理想體重=0.60×身高(cm)-40。直立困難無法測(cè)量身高病人，通過測(cè)量膝高估算身高，男性身高=2.02×膝高(cm)-0.04×年齡+64.19；女性身高=1.83×膝高(cm)-0.24×年齡+84.88。評(píng)定結(jié)果分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI<82分)、中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(82分～98分)。該評(píng)估方法優(yōu)點(diǎn)是涉及理想體質(zhì)量、膝高，避免老年病人無法獲知的日常體質(zhì)量，適合于極度衰弱無法站立、認(rèn)知障礙的老年病人。Sturtzel等[34]發(fā)現(xiàn)GNRI能較好地反映病人肌肉功能，同時(shí)利用GNRI對(duì)消化內(nèi)科老年病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估發(fā)現(xiàn)高達(dá)70%病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且GNRI評(píng)定結(jié)果與BMI等臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)具有一致性。

3.2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002) NRS2002是一種由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的可廣泛應(yīng)用于臨床住院病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，經(jīng)過大樣本臨床研究[35-36]作為國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界認(rèn)可的一種簡(jiǎn)便、有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩工具。該評(píng)估工具針對(duì)人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病嚴(yán)重程度，總分≥3分提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其優(yōu)點(diǎn)在于可客觀反映病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化、提供準(zhǔn)確及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)調(diào)整方案。目前NRS2002已廣泛應(yīng)用于臨床不同疾病病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有研究通過比較NRS2002和客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中的臨床價(jià)值，認(rèn)為NRS2002可較好地反映腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況與不同臨床分期及病變部位關(guān)系，同時(shí)結(jié)果得出NRS2002與反映病人近期營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)臨床指標(biāo)血清前清蛋白呈正相關(guān)[37]。

綜上所述，老年病人多存在營(yíng)養(yǎng)不良，臨床選擇合適的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方式，治療原發(fā)疾病同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于疾病恢復(fù)，縮短住院時(shí)間和提高生活質(zhì)量。