周金成，雷文暉，王劍

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，慢性腎衰竭患者壽命顯著延長，經(jīng)十年左右的血液透析后，越來越多患者面臨透析通路耗竭的問題[1]。目前認(rèn)為自體動(dòng)靜內(nèi)瘺為血液透析患者的首選[2]，然而臨床工作中越來越多的透析患者無法建立傳統(tǒng)的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。對于自體血管條件差的尿毒癥患者，下肢血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterio-venous fistula，AVF）或者人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）是重要的備選途徑[3]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前股動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺或者股動(dòng)脈-人工血管-大隱靜脈人工血管內(nèi)瘺報(bào)道較少。本文對5例多次行深靜脈透析導(dǎo)管置管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和內(nèi)瘺狹窄處球囊擴(kuò)張術(shù)后透析流量不佳、透析通路耗竭的患者建立股動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺或者股動(dòng)脈-人工血管-大隱靜脈人工血管內(nèi)瘺，通過觀察總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為透析通路建立困難患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年5月-2018年7月本院行透析通路更換的5例為研究對象，其中女4例，男1例，年齡40-75歲，中位年齡62歲；4例為慢性腎小球腎炎，1例為糖尿病腎??；5例均合并高血壓、腎性貧血及下肢動(dòng)脈硬化，1例慢性乙型病毒性肝炎；透齡2-6年，中位時(shí)間4年，既往均有上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用史，其中3例因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良，1例因雙腔透析導(dǎo)管血流量<150mL/min，1例因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，來院更換血透通路。入院后5例中行AVF 3例，行AVG 2例。

1.2 手術(shù)方法 （1）股動(dòng)脈-大隱靜脈AVF術(shù)：仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在左（右）腹股溝區(qū)沿左（右）股動(dòng)脈走行作縱長約10cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織及股動(dòng)脈鞘，解剖左（右）股動(dòng)脈、左（右）側(cè)大隱靜脈，確定血管走形形態(tài)正常后行左（右）股淺動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺術(shù)。在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)暴露游離出大隱靜脈主干及膝上段約25cm備吻合，遠(yuǎn)端結(jié)扎。近段用阻斷夾鉗后充分?jǐn)U張大隱靜脈殘端，近端大隱靜脈作大腿前面皮下“U”形隧道，將大隱靜脈近端通過皮下隧道引至左股淺動(dòng)脈前外側(cè)備吻合；暴露游離出股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈，分別繞阻斷帶控制，靜脈注射肝素針25mg并轉(zhuǎn)流5分鐘后分別阻斷股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈。確認(rèn)大隱靜脈與左（右）股淺動(dòng)脈行端側(cè)吻合可靠，吻合口位置約在腹股溝皮紋水平以下，股動(dòng)脈排氣后依次開放股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股總動(dòng)脈。術(shù)后觀察左（右）側(cè)大隱靜脈建立左（右）股淺動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血流通暢水平，聽診吻合口震顫、雜音。（2）股動(dòng)脈-大隱靜脈AVG術(shù)：麻醉、體位、切皮及前期組織分離同AVF手術(shù)。仔細(xì)分離“U”形大隱靜脈，分別在近心端及遠(yuǎn)心端大隱靜脈處阻斷，在“U”形最低點(diǎn)剪開大隱靜脈，肝素水沖洗備吻合；分別修剪血管斷面后以Gore Tex CV血管縫線作人工血管-大隱靜脈近心端吻合可靠，作左（右）大腿前面皮下“U”形隧道，將人工血管通過皮下隧道引至遠(yuǎn)心端大隱靜脈前外側(cè)備吻合，明確人工血管-大隱靜脈遠(yuǎn)心端縫合可靠，排氣后依次開放遠(yuǎn)心端及近心端，檢查吻合口是否通暢，聽診震顫，使用止血紗布局部壓迫止血。再次檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無誤后沖洗手術(shù)野清潔，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周常規(guī)速碧林4000U/d皮下注射抗凝，頭孢曲松針1.0g/d，靜脈滴注預(yù)防感染。觀察患者脈膊、血壓、呼吸頻率、氧飽和度及透析、通路特征（震顫和雜音）。股動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺建立術(shù)后，可觸及震顫，透析時(shí)血流量>300mL/min提示內(nèi)瘺成熟良好，以300mL/min的血流量在30天內(nèi)行8次功能良好的透析即為成熟通路[4]，提示手術(shù)成功。術(shù)后3個(gè)月門診隨訪，復(fù)查血管B超，了解內(nèi)瘺成熟情況，透析使用期間由專科護(hù)士評估以確保其通暢，并評估內(nèi)瘺皮下有效穿刺長度，必要時(shí)行二期人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。如血管B超提示內(nèi)瘺吻合口狹窄時(shí)及時(shí)處理，必要時(shí)行介入下球囊擴(kuò)張狹窄處，如血栓形成，應(yīng)及時(shí)手術(shù)取栓，確保通暢。

2 結(jié)果

5例均獲隨訪，手術(shù)均一次成功。術(shù)后4例發(fā)生不同程度手術(shù)側(cè)下肢腫脹，其中自行消退3例，1例予以芒硝外敷、口服地奧司明片、遠(yuǎn)紅外線照射改善靜脈回流后腫脹消退。5例術(shù)后無明顯出血，術(shù)后隨訪12~31個(gè)月，3例AVF患者分別在術(shù)后12、16、21月發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，其中1例內(nèi)瘺成熟不佳，血管充盈不明顯，并拒絕股動(dòng)脈-大隱靜脈AVG手術(shù)，于術(shù)后12月內(nèi)瘺震顫消失；其余2例內(nèi)瘺通暢，成熟良好，因內(nèi)瘺皮下有效穿刺長度較短，血透時(shí)穿刺困難，遂在術(shù)后4月行二期手術(shù)，接入人工血管，建立股動(dòng)脈-大隱靜脈AVG內(nèi)瘺，術(shù)后人工血管內(nèi)瘺通暢，每周3次使用內(nèi)瘺進(jìn)行血透，透析時(shí)血流量250~300 mL/min。2例行AVG術(shù)的患者，1例術(shù)后1年出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良，流量下降，檢查發(fā)現(xiàn)吻合口血栓形成，予手術(shù)取栓，流量恢復(fù)，術(shù)后1月再次出現(xiàn)吻合口血栓，流量小無法行血液透析，改左頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管進(jìn)行血透；另1例AVG內(nèi)瘺通暢，進(jìn)行正常維持性血透。

3 討論

隨著血液透析人群的擴(kuò)大，越來越多的透析患者上肢血管資源的耗竭，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者上肢人工血管內(nèi)瘺[1]，這部分患者不得不選擇下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[5]。根據(jù)指南，下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或下肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為上肢 （腕部、肘部）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、前臂AVG和上臂AVG之后的選擇。由于多數(shù)患者透齡較長，上肢動(dòng)靜脈通路的長期使用，透析多年后上肢通路衰竭，無法再次建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者人工血管內(nèi)瘺。此時(shí)，下肢AVF、AVG的選擇優(yōu)于中心靜脈導(dǎo)管[2，6]。股動(dòng)脈、大隱靜脈位置相對表淺，血管管徑較大，手術(shù)操作簡單、建立方便。但下肢離尿道肛門較近，衛(wèi)生情況較上肢差，下肢血管內(nèi)瘺較上肢血管內(nèi)瘺易感染；在老齡化透析人群中，下肢動(dòng)脈硬化狹窄、閉塞發(fā)病率高，故較上肢內(nèi)瘺易形成血栓，本組中1例AVG患者因反復(fù)吻合口血栓而改用左頸內(nèi)靜脈透析。

本研究中3例AVF患者均在2年內(nèi)不同時(shí)間內(nèi)瘺閉塞，分析成因系通路內(nèi)血栓形成，1例內(nèi)瘺成熟不佳者血管管徑過細(xì)，增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)操作難度，其次較細(xì)血管影響了內(nèi)瘺的血流量；其余2例考慮吻合口狹窄伴血栓形成導(dǎo)致通路閉塞，慢性腎衰竭可導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)功能的異常，促使吻合口管徑縮小，同時(shí)由于原發(fā)病患者本身處于高凝狀態(tài)、血壓波動(dòng)大、透析中抗凝力度不足等多種因素均可導(dǎo)致血栓形成，臨床需根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整抗凝力度，維持血壓穩(wěn)定，穿刺后使用適當(dāng)?shù)牧Χ葔浩戎寡?/p>

文獻(xiàn)報(bào)道，下肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要并發(fā)癥包括感染、栓塞、出血等[3，7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈-大隱靜脈AVF或股動(dòng)脈-大隱靜脈AVG內(nèi)瘺手術(shù)包括下肢腫脹、血栓形成、靜脈端吻合口狹窄等，術(shù)后下肢腫脹是最常見的并發(fā)癥，多可自行消退。

綜上，隨著人口老齡化、糖尿病高發(fā)、腎衰竭患者鈣磷代謝紊亂等因素導(dǎo)致上肢AVG、AVF的建立越來越難，而股動(dòng)脈-大隱靜脈AVF或股動(dòng)脈-大隱靜脈AVG內(nèi)瘺建立相對簡單，并發(fā)癥可控。當(dāng)血液透析患者無法建立上肢血液透析通路時(shí)，股動(dòng)脈-大隱靜脈AVF或者股動(dòng)脈-大隱靜脈AVG可作為備選。