蔡葉盛 陸四方 謝昭太

（廣東省揭陽(yáng)市慈云醫(yī)院腦科中心 揭陽(yáng)522000）

高血壓腦出血（Hypertensive Cerebral Hemorrhage，HICH）通常發(fā)病突然并且病情進(jìn)展迅速，具有很高的致殘率和致死率，給患者和其家庭帶來(lái)一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。丘腦或基底節(jié)出血是HICH的常見(jiàn)發(fā)病部位，臨床發(fā)生率為30%～40%，預(yù)后較差[1]。腦室外引流（Extradural Ventricular Drainage，EVD）因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單和清除血腫的有效性成為HICH的常規(guī)臨床治療方式，開(kāi)顱血腫清除術(shù)（Hematoma Evacution，HE）能對(duì)患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫進(jìn)行有效清理，但是否能有效改善患者預(yù)后，目前臨床仍存有爭(zhēng)議[2]。本研究主要探討EVD聯(lián)合HE治療HICH破入腦室的臨床療效，為HICH患者正確選擇治療方式提供更多臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月～2017年12月于我院就診的HICH破入腦室患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì) /美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布的《自發(fā)性腦出血診療指南（2015年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）有明確高血壓病史；（3）幕上血腫量大于 30 ml；（4）經(jīng) CT 和（或）MRI確診血腫位于丘腦或基底節(jié)并破入腦室。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由顱腦外傷等原因?qū)е碌姆亲园l(fā)性腦出血；（2）出現(xiàn)晚期腦疝癥狀，如瞳孔散大；（3）出血原因?yàn)閯?dòng)脈瘤或血管畸形等；（4）有出血、凝血障礙病史，定期服用抗凝藥或抗血小板聚集等藥物者。將90例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)，并與患者家屬簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n＝45） 對(duì)照組（n＝45） t/χ2 P年齡（歲）性別男[例（%）]女[例（%）]發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（h）收縮壓（mm Hg）出血量（ml）出血部位丘腦[例（%）]基底節(jié)[例（%）]高血壓病程（年）術(shù)前GCS評(píng)分（分）56.45±9.39 31（68.89）14（31.11）11.78±5.75 166.45±14.61 44.61±9.76 26（57.78）19（42.22）14.62±5.55 4.63±1.17 57.89±9.00 28（62.22）17（37.78）11.23±5.61 168.94±12.46 45.17±8.97 23（51.11）22（48.89）13.15±4.72 4.93±1.15-0.742 0.443 0.460 0.506 0.461-0.869-0.282 0.403 0.646 0.387 0.778 0.525 1.354-1.180 0.179 0.241

1.2 治療方案 兩組患者術(shù)前完善頭顱CT和（或）MRI檢查，明確血腫位置及出血量，常規(guī)降壓治療，血壓控制目標(biāo)為收縮壓＜140 mm Hg。常規(guī)藥物治療控制顱內(nèi)壓，準(zhǔn)確評(píng)估患者凝血功能，通過(guò)輸注新鮮血小板等糾正凝血異常。對(duì)照組行單純EVD：通過(guò)頭顱CT對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，穿刺點(diǎn)為冠狀縫前2 cm，旁開(kāi)2.5 cm，對(duì)準(zhǔn)雙側(cè)外耳孔平行于矢狀位進(jìn)行額角穿刺，采用14號(hào)引流管，對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)位置緩慢進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定靶點(diǎn)后拔出針芯，連接引流袋引流。觀察組行EVD聯(lián)合HE：骨窗大小依據(jù)血腫體積和位置確定，在直視或內(nèi)鏡條件下對(duì)基底節(jié)區(qū)血腫進(jìn)行徹底清除，嚴(yán)格避免損傷正常腦組織，徹底止血。患者術(shù)后均在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）加強(qiáng)內(nèi)科藥物治療，引流量控制在150 ml/d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄和觀察兩組患者NICU治療時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后2周的GCS評(píng)分、術(shù)后第3天和第7天血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分、MRS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較 兩組NICU治療時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后2周的GCS評(píng)分、術(shù)后第3天和第7天血腫清除率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肺部感染和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后再出血明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組一般手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n＝45） 對(duì)照組（n＝45） t/χ2 P NICU治療時(shí)間（d）術(shù)后2周GCS（分）血腫清除率術(shù)后第3天（%）術(shù)后第7天（%）肺部感染[例（%）]顱內(nèi)感染[例（%）]再出血[例（%）]9.84±2.50 9.05±2.17 91.45±1.43 96.15±1.13 4（8.89）2（4.44）1（2.22）10.15±2.83 7.81±1.64 70.00±2.53 83.70±3.69 6（13.33）3（6.67）8（17.78）-0.540 3.043 49.600 21.623 0.450 0.212 6.049 0.590 0.003 0.000 0.000 0.502 0.645 0.014

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），MRS評(píng)分和神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

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2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月生活能力評(píng)估對(duì)比 觀察組術(shù)后6個(gè)月的ADL明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），死亡率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月生活能力評(píng)估對(duì)比[例（%）]

3 討論

HICH是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病急驟且進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命安全。及時(shí)有效地清除血腫是臨床治療HICH的基本原則，也是促進(jìn)患者預(yù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵。HE是清除血腫最直接的手術(shù)方式，但因HICH患者出血部位往往較深，行HE手術(shù)治療不可避免的會(huì)對(duì)腦部正常組織造成損傷，其安全性還有待驗(yàn)證。

通過(guò)比較NICU治療時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和GCS評(píng)分等可有效評(píng)估手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，兩組NICU治療時(shí)間、術(shù)后肺部感染和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)后2周的GCS評(píng)分、術(shù)后第3天和第7天血腫清除率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)規(guī)范的開(kāi)放手術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行徹底清除，解除血腫的占位效應(yīng)，阻止血塊分解后的有毒產(chǎn)物釋放后對(duì)腦組織的損害，可有效提高手術(shù)療效[4]。GOS評(píng)分、MRS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分和生活能力評(píng)估可準(zhǔn)確反映患者預(yù)后和生活能力恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月的GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，MRS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、死亡率明顯低于對(duì)照組，生活能力評(píng)估明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道的行開(kāi)顱HE可有效緩解因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高和腦脊液循環(huán)障礙，加快腦室內(nèi)血流速度，促進(jìn)血腫清除和神經(jīng)功能恢復(fù)，從而降低死亡率，改善患者生活能力的結(jié)果一致[5]。綜上所述，EVD聯(lián)合HE治療HICH破入腦室血腫清除效果好，可有效促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活能力，臨床效果優(yōu)于單純EVD治療。