黃琦 張智峰

（1河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘476000；2鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州450052）

大面積腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，由腦動脈主干阻塞所致，腦組織損傷范圍大，除腦梗死一般癥狀外，患者還可伴有顱內(nèi)壓增高和意識障礙，故預(yù)后更差。雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)是在傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，該術(shù)式對中線處骨橋予以保留，通過擴大雙側(cè)額瓣達到手術(shù)目的，更具安全性。本研究選取94例大面積腦梗死患者作為研究對象，分組探討了雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)對大面積腦梗死患者術(shù)后神經(jīng)功能及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2018年1月我院收治的94例大面積腦梗死患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)式的不同分為A組和B組，每組47例。A組男26例，女21例；年齡43～72歲，平均年齡（59.21±10.42）歲。B組男23例，女24例；年齡44～74歲，平均年齡（60.03±11.17）歲。兩組患者一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，且經(jīng)我院相關(guān)醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 符合《神經(jīng)病學》中腦梗死相關(guān)診斷標準[1]，經(jīng)頭顱MRI或CT檢查腦梗死面積＞大腦中動脈供血區(qū)1/2者；GCS評分＜8分者；家屬均已知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 凝血系統(tǒng)異常者；合并嚴重肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；其他疾病所致神經(jīng)功能障礙者；入院時處于瀕死狀態(tài)者；患者或家屬依從性差者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 B組 行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)：取仰臥位，行氣管插管全麻，在顴弓上耳屏前約1 cm位置至頂骨中線作一切口（弧形），平行于中線（距中線2～3 cm）向前延伸，沿正中線向前到額部發(fā)際內(nèi)；分離頭皮，顯露顱骨，咬除顳骨進入中顱底，將蝶骨脊咬除，骨瓣大小12 cm×15 cm；清除顱內(nèi)血腫及腦壞死組織，血腫較大者可切開硬腦膜，并擴大修補范圍（硬腦膜行減張縫合）；術(shù)畢，放置引流管，進行常規(guī)抗感染治療。

1.4.2 A組 行雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)：取頭部墊高15～30°仰臥位，氣管插管全麻；于顴弓上耳屏前1.5 cm左右位置，沿耳廓上方走行向后上延伸至頂結(jié)節(jié)行一切口，前延伸至冠狀縫，后至對側(cè)，保證兩側(cè)對稱；術(shù)前行CT或MRI檢查，確認梗死范圍及程度，以此為依據(jù)決定骨窗大小，中線兩側(cè)均保留骨橋（2～3 cm），前達眉弓上端，后達頂結(jié)節(jié)，下至顳窩，保證骨窗大小為12 cm×10 cm；游離骨窗兩側(cè)骨瓣，并將蝶骨脊常規(guī)咬除；硬腦膜呈放射狀剪開，清除可見小血腫塊及壞死腦組織；使硬膜完全敞開，予以充分止血，將顱內(nèi)血腫及壞死組織徹底清除，直視下仔細檢查顱內(nèi)情況，確認止血充分；術(shù)畢，減張縫合，使患者顱腔生理密閉性恢復，以自體組織（如闊筋膜、骨膜、額淺筋膜）修補硬膜；逐層縫合兩側(cè)顳肌及頭皮，放置引流管，術(shù)后給予常規(guī)抗感染。

1.5 觀察指標 （1）并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）神經(jīng)功能及生存質(zhì)量評分。術(shù)后隨訪3個月，分別用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評估兩組神經(jīng)功能恢復情況和生存質(zhì)量。NIHSS得分越低，神經(jīng)功能恢復越好；SF-36得分越高，生存質(zhì)量越好[2]。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于B組的17.02%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量評分比較 手術(shù)前，兩組的NIHSS評分和SF-36評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；術(shù)后3個月，兩組的NIHSS評分和SF-36評分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；且A組的改善程度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

時間 組別 n NIHSS評分 SF-36評分手術(shù)前A組B組47 47術(shù)后3個月t P A組B組47 47 t P 21.36±2.11 20.74±2.63 1.261 0.211 9.12±3.14 12.39±3.05 5.121 0.000 50.41±9.75 52.37±8.52 1.038 0.302 67.69±10.24 63.18±10.51 2.107 0.038

3 討論

近年來，受多種因素的影響，腦卒中的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，其中大面積腦梗死約占全部腦卒中的70%以上，成為威脅國民生命安全的重要疾病[3～4]。大面積腦梗死患者缺血、缺氧范圍較大，腦疝發(fā)生率更高，患者預(yù)后較差，因此，及時有效地控制顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓降低，阻止梗死面積進一步擴大對改善預(yù)后意義重大。

目前，外科手術(shù)減壓是臨床治療大面積腦梗死的主要手段，與內(nèi)科的保守治療比較，手術(shù)可迅速清除顱內(nèi)血腫，改善腦組織血液循環(huán)。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)通過去除骨瓣使顱腔代償容積增大，為腫脹腦組織擴張?zhí)峁┛臻g，以減少腦組織移位及腦室受壓情況，同時可促進腦脊液釋放及建立側(cè)支循環(huán)，進而有效改善腦組織缺氧、缺血狀態(tài)，抑制梗死擴大。但在臨床的運用中有學者發(fā)現(xiàn)，常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)雖可取得一定的治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥相對較多，且功能恢復慢，不利于生存質(zhì)量及預(yù)后的改善[5]。近幾年，不斷有學者對去骨瓣減壓術(shù)進行優(yōu)化與改良，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)逐漸引起了臨床的廣泛關(guān)注[6～8]。該術(shù)式在確保穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓的前提下，可最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，更為安全有效，其原因可能在于雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)對中線兩側(cè)骨橋均予以了保留（2～3 cm），并擴大了雙側(cè)額瓣，不僅有利于保護矢狀竇，還可避免因額部凹陷所致的面部畸形，故安全性更高。此外，該術(shù)式將雙側(cè)骨瓣同時去除，并將硬腦膜剪開，有利于顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降，減少術(shù)中中線結(jié)構(gòu)急性移位。本研究結(jié)果顯示，A組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于B組的17.02%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；術(shù)后3個月，兩組的NIHSS評分和SF-36評分均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；且A組的改善程度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。提示雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死更具有效性和安全性。外科手術(shù)減壓后，顱內(nèi)感染、出血及顱骨缺損綜合征等是影響患者術(shù)后恢復及生存質(zhì)量的重要因素，嚴重的并發(fā)癥甚至會危及患者的生命安全。雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)可以有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者術(shù)后神經(jīng)功能得以早期恢復，進而有利于改善其生存質(zhì)量。

綜上所述，采用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死患者，臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠有效改善患者的神經(jīng)功能及生存質(zhì)量。