王森標(biāo)

深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院龍山社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518114

高血壓在我國(guó)有著超高的發(fā)病率，患病人數(shù)約占我國(guó)人口的十分之一，而且這個(gè)數(shù)據(jù)每年都會(huì)變化，患有高血壓的人越來越多[1]。高血壓的控制率較低，因?yàn)檠獕汉茈y控制，尤其是對(duì)于那些血壓控制意識(shí)薄弱的患者，當(dāng)患者離開醫(yī)院進(jìn)行家庭管理時(shí)，患者及其家屬?zèng)]有了醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，無法規(guī)范一些控制血壓的行為，或者忽略了血壓控制，這將很容易復(fù)發(fā)，甚至引發(fā)其他的并發(fā)癥[2-3]。家庭醫(yī)生模式服務(wù)的出現(xiàn)，明顯提高了高血壓的控制率，對(duì)高血壓患者的家庭管理有一定的指導(dǎo)和幫助。為進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生模式服務(wù)對(duì)高血壓患者的家庭管理的影響力，本研究就以某社區(qū)2014年12月～2017年6月管理的100例高血壓患者為對(duì)象，通過評(píng)估家庭醫(yī)生簽約管理方式干預(yù)對(duì)社區(qū)高血壓干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2017年6月某社區(qū)高血壓患者共200例作為研究對(duì)象，所選病例均符合中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）[4]中血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均未降脂治療或曾經(jīng)服用降脂藥物但停服3個(gè)月及以上；隨機(jī)將200例患者分為兩組，觀察組100例患者采用家庭醫(yī)生簽約管理方式干預(yù)，對(duì)照組不采用任何方式干預(yù)。觀察組中男58例，女42例；年齡45～78歲，平均（58.3±2.4）歲；病程1～12年，平均（3.5±1.4）年；文化程度：小學(xué)5例，中學(xué)42例，大專及以上21。對(duì)照組中男52例，女48例，年齡40～80歲，平均（61.2±3.1）歲。病程1～15年，平均（3.6±1.2）年；文化程度：小學(xué)6例，中學(xué)40例，大專及以上22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓，血壓≥140/90mm Hg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥ 25kg/m2；（2）病程在 1 年以上；（3）有高血壓藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）高血壓并發(fā)嚴(yán)重的心、腦、腎損傷；（3）無法堅(jiān)持治療與不愿意參與健康教育者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組不采用任何方式干預(yù)，觀察組100例患者采用家庭醫(yī)生簽約管理方式干預(yù)，首先要求100例患者家庭與指定全科家庭醫(yī)生簽約，雙方達(dá)成家庭醫(yī)生制的共識(shí)。然后每個(gè)家庭醫(yī)生都被要求登記所負(fù)責(zé)的患者的家庭健康檔案，并且要查閱患者之前的病例，結(jié)合患者的現(xiàn)狀，做出一份患者現(xiàn)時(shí)的健康狀況評(píng)估文件，同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行分類分組，明確患者的類型。全科家庭醫(yī)生需要根據(jù)每個(gè)患者的病情對(duì)應(yīng)的制定一些特殊的控制康復(fù)計(jì)劃，比如一些治療高血壓的藥物，高血壓患者的專用食譜，對(duì)應(yīng)的一些特殊訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)，一些生活習(xí)慣，忌煙酒等[5]。除此之外，家庭醫(yī)生還要定期向患者普及高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)，讓患者及其家屬了解控制血壓的重要性，同時(shí)要呼吁患者要熱愛生活，積極與高血壓對(duì)抗。另外，需要對(duì)患者進(jìn)行定期的檢查，而且每類型的患者的檢查期不同，病情嚴(yán)重的需要每半月檢查，病情一般的則是每月檢查，病情較輕的是季度一次。每次檢查后都需要記錄情況，并且與之前的記錄進(jìn)行對(duì)比，研究患者的病態(tài)發(fā)展，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)注意患者的用藥，習(xí)慣等變化是否有較好的效果[6]。對(duì)于一些特殊患者，比如病情十分嚴(yán)重或者自我控制意識(shí)非常淡薄的患者需要給予特殊的關(guān)注，比如病情嚴(yán)重的患者，我們請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)院心血管專家檢查指導(dǎo)，可以給一些強(qiáng)性藥物，及一些特殊的鍛煉方式或者食譜，而自我控制意識(shí)非常淡薄的患者，則需要加強(qiáng)監(jiān)督，督促患者用藥，不定期的突擊檢查患者狀況，加強(qiáng)患者的思想教育等[7]。準(zhǔn)確的記錄患者的病況，以便觀察家庭醫(yī)生制服務(wù)的效果。

1.3 效果評(píng)價(jià)

記錄高血壓患者干預(yù)前后的血壓控制情況，統(tǒng)計(jì)高血壓知識(shí)知曉率的變化情況，并參照Morisky問卷[8]設(shè)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)干預(yù)前后的服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括是否忘記過使用試驗(yàn)藥物。旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)是否忘記過攜帶試驗(yàn)藥物、是否自行停止使用試驗(yàn)藥物等8個(gè)條目，其中條目1～7條目的備選答案為二分類，條目5選“是”計(jì)1分，選“否”計(jì)0分，其余條目則為反向計(jì)分。條目8采用Likert5級(jí)評(píng)分法，即“從來不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀耙蚜?xí)慣”依次計(jì)為1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。8個(gè)條目得分之和為量表總分8分，得分＜6分為低依從，6～7分為部分依從，8分為完全依從。總分越高代表被測(cè)者服藥依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓控制水平比較

兩組患者干預(yù)前血壓控制水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后血壓控制水平明顯下降，與組內(nèi)干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后血壓控制水平明顯低于對(duì)照組干預(yù)后，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓控制水平比較（±s，mm Hg）

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓控制水平比較（±s，mm Hg）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05

組別 n 時(shí)間 收縮壓 舒張壓觀察組 100 干預(yù)前 159.2±12.3 106.5±8.2干預(yù)后 131.2±9.4*# 80.4±6.2*#對(duì)照組 100 干預(yù)前 158.7±13.6 105.8±9.4干預(yù)后 146.6±12.5* 90.2±8.5*觀察組干預(yù)前后比較 t 10.285 7.572 P ＜0.05 ＜0.05對(duì)照組干預(yù)前后比較 t 3.276 2.661 P ＜0.05 ＜0.05兩組干預(yù)后比較 t 4.570 3.377 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率比較

兩組患者干預(yù)前高血壓知識(shí)知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后高血壓知識(shí)知曉率明顯高于干預(yù)前，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)后高血壓知識(shí)知曉率與干預(yù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后高血壓知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性評(píng)價(jià)比較

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性評(píng)價(jià)比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性評(píng)價(jià)比較（±s，分）

注：與組內(nèi)干預(yù)前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05

組別 n 時(shí)間 服藥依從性評(píng)分觀察組 100 干預(yù)前 4.7±2.6干預(yù)后 7.3±1.9*#對(duì)照組 100 干預(yù)前 4.5±2.2干預(yù)后 5.1±2.0觀察組干預(yù)前后比較 t 3.275 P＜0.05對(duì)照組干預(yù)前后比較 t 1.026 P＞0.05兩組干預(yù)后比較 t 2.889 P＜0.05

兩組患者干預(yù)前服藥依從性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后服藥依從性評(píng)分明顯高于干預(yù)前，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)后服藥依從性評(píng)分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后服藥依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

我國(guó)高血壓發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，規(guī)范藥物治療，加強(qiáng)社區(qū)干預(yù)和控制，能夠有效控制血壓，提高患者生活質(zhì)量。目前，社區(qū)高血壓患者的血壓控制效果欠佳，飲食不合理、不遵醫(yī)用藥等問題普遍發(fā)生[9-10]。對(duì)此，必須通過有效手段對(duì)高血壓患者的不良行為進(jìn)行改變，從而有效控制患者的血壓水平[11]。近年來，社區(qū)高血壓控制方式不斷改進(jìn)，有學(xué)者以簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的模式對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行管理，其以社區(qū)為載體，家庭為單位，為患者提供個(gè)性化綜合干預(yù)服務(wù)，一方面可以確保干預(yù)服務(wù)與管理的專業(yè)性，同時(shí)還能夠提升患者治療疾病的信心[12]。美國(guó)學(xué)者對(duì)社區(qū)高血壓管理進(jìn)行改進(jìn)，提出個(gè)體行為改變與周圍環(huán)境融合的管理模式，將患者家屬通過社區(qū)網(wǎng)絡(luò)納入道高血壓健康教育及管理之中，進(jìn)一步加強(qiáng)了家庭對(duì)高血壓患者的監(jiān)督作用。對(duì)于患者自身而言，在其日常行為統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，可以借助動(dòng)態(tài)反饋機(jī)制對(duì)用藥和管理方案進(jìn)行調(diào)整[13]。除此之外，在信息化時(shí)代的今天，可以通過電子健康檔案的建立，貫穿高血壓疾病的全面健康管理，以此改善高血壓患者的健康狀況及生活質(zhì)量[14-15]。

我院的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是由主治醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)理和其他醫(yī)技人員組成，在2016年6月進(jìn)行了“家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員雙向選崗和績(jī)效改革”，結(jié)合我院的“移動(dòng)診車”可以專門為患者的治療和護(hù)理提供更加合適的專一服務(wù)。家庭醫(yī)生綜合干預(yù)社區(qū)高血壓患者的治療可以結(jié)合社區(qū)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于每位患者建立健康檔案，詳細(xì)記錄患者的健康狀況，基本情況，疾病史等信息，更加全面和有針對(duì)性的制定和監(jiān)控患者的治療情況，除此之外，根據(jù)不同患者的不同情況和需要，家庭醫(yī)生可以上門進(jìn)行檢查和隨訪，及時(shí)記錄患者的身體質(zhì)量和血壓值，根據(jù)病情的變化隨時(shí)調(diào)整治療方案，用藥量等等，同時(shí)對(duì)于患者的心理情況和情緒狀況做到及時(shí)的監(jiān)控，幫助患者保持良好心態(tài)，保證患者情緒穩(wěn)定，為高血壓的控制做好基礎(chǔ)。此次研究實(shí)施家庭醫(yī)生模式干預(yù)措施，通過社區(qū)管理對(duì)患者的血壓進(jìn)行控制。結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)后血壓控制水平明顯低于對(duì)照組干預(yù)后，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后高血壓知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明家庭醫(yī)生模式干預(yù)能夠糾正高血壓患者的不良行為習(xí)慣，同時(shí)，降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素，規(guī)范健康行為，對(duì)患者血壓的控制具有重要意義。此外，干預(yù)前后高血壓患者服藥依從性評(píng)分的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示調(diào)整治療方案，加強(qiáng)監(jiān)督和控制，能夠有效改善高血壓患者的服藥行為。

綜上所述，社區(qū)高血壓家庭醫(yī)生模式干預(yù)措施的實(shí)施，能夠提升患者的自我管理潛能，使其服藥依從性提高，不良行為得到糾正，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者血壓的有效控制。因此，社區(qū)高血壓實(shí)施家庭醫(yī)生模式干預(yù)措施效果顯著，值得推廣和運(yùn)用。