林振東 黃海鋒 周 強(qiáng)

廣東省中山市第三人民醫(yī)院，廣東中山 528451

精神分裂癥是一種慢性遷延性的疾病，具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率特點[1]。自2009年嚴(yán)重精神疾病管理治療作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目啟動以來，中山市嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》開展嚴(yán)重精神障礙患者救治救助工作，取得了一定成效。按照“功能訓(xùn)練、全面康復(fù)、融入社會”的康復(fù)治療基本原則，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、家庭“三位一體”的康復(fù)模式，借鑒國內(nèi)外嚴(yán)重精神疾病患者管理治療先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合中山市實際，在全市所有鎮(zhèn)（區(qū)）建立精神疾病綜合管理治療小組，探索嚴(yán)重精神疾病患者社區(qū)個案管理模式，項目組于2015年3月開始對221例嚴(yán)重精神病患者開展個案管理，以分析社區(qū)個案管理對嚴(yán)重精神疾病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年3月開始，逐步對中山市登記的嚴(yán)重精神患者入組開展對社區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行個案管理，進(jìn)行2年的研究隨訪。研究時間為2015年3月～2017年3月。入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）[2]中精神分裂癥、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中山市戶籍人口；（3）年齡在18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體疾病；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）合并其他精神疾病。所有入組患者均簽署知情同意書。經(jīng)篩查符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者有221名。

1.2 評定指標(biāo)和評定方法

1.2.1 一般狀況 采用一般情況調(diào)查表進(jìn)行評定，其中包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及疾病診斷等。

1.2.2 危險性評估 采用危險性評估量表[3]進(jìn)行肇事肇禍危險程度評估。其中危險行為評估中肇事肇禍危險性評估、暴力行為分級按照國家嚴(yán)重精神病管理治療技術(shù)指導(dǎo)方案0～5級分級。

1.2.3 疾病嚴(yán)重程度和總體進(jìn)步程度 采用臨床總體印象量表（clinical global impression，CGI）[4]評估疾病嚴(yán)重程度和總體進(jìn)步程度。

1.2.4 社會功能 采用個人和社會功能量表（PSP）對患者進(jìn)行基本社會功能的評定，總體評分為100分制評分法[5]。

1.2.5 生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定 簡 表（The World Health Organization Quality of Life Measurement Profile，WHOQOL-BREF）對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行，包括身體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活四個維度[6]。

1.2.6 評定方法 所有量表由兩位經(jīng)驗豐富的臨床主治醫(yī)師獨立評定，取平均值。評定前進(jìn)行一致性培訓(xùn)，并進(jìn)行量表評定一致性檢驗，Kappa值≥0.85。在患者入組前、入組后6、12和24個月對需要評定的指標(biāo)進(jìn)行評定。

1.3 個案管理干預(yù)方案

1.3.1 個案管理多功能團(tuán)隊的組成和工作性質(zhì) 多功能團(tuán)隊主要由精神科護(hù)士、精神科醫(yī)師、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)生、社工、康復(fù)治療師等組成，個案管理員由精神科護(hù)士、社區(qū)醫(yī)生或社工擔(dān)任。個案管理員主要負(fù)責(zé)對社區(qū)精神疾病患者的直接管理，包括隨訪、個案管理計劃的制定和實施、對多功能團(tuán)隊人員提供的服務(wù)進(jìn)行聯(lián)系及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、病情評估、健康宣教、服藥監(jiān)督等。精神科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對病情的評估和藥物干預(yù)；心理治療師主要負(fù)責(zé)心理評估及干預(yù)；社工主要負(fù)責(zé)患者在社區(qū)的資源聯(lián)系和社會事務(wù)的處理；康復(fù)治療師主要負(fù)責(zé)功能康復(fù)。整個個案管理多功能團(tuán)隊經(jīng)過系統(tǒng)統(tǒng)一的理論和實踐培訓(xùn)。

1.3.2 個案管理綜合干預(yù)過程 （1）評估個案現(xiàn)狀：患者入組時由精神科醫(yī)生和個案管理員針對患者的精神狀況、軀體狀況、危險性、社會支持、殘疾情況、經(jīng)濟(jì)狀況、服藥情況、社會功能、家庭情況等全方位作評估。（2）制定個體服務(wù)計劃：根據(jù)評估，明確患者的主要的問題、優(yōu)勢和資源，制定對患者的管理服務(wù)計劃和目標(biāo)。（3）落實具體的服務(wù)措施：根據(jù)患者情況所制定的計劃進(jìn)行實際工作和落實具體的服務(wù)措施，并聯(lián)系團(tuán)隊其他的成員為患者提供服務(wù)。（4）考評和總結(jié)：由個案管理團(tuán)隊每兩個月對患者進(jìn)行隨訪和綜合評估，包括對上次措施的落實情況等進(jìn)行考評、總結(jié)，提高和改進(jìn)個體服務(wù)計劃方案，同時完成相關(guān)量表的評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對所有納入的研究對象逐一登記，嚴(yán)格按設(shè)計時的要求收集各種數(shù)據(jù)資料。專人管理各種數(shù)據(jù)資料，并由主研究人員將試驗數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對不同危險性的人數(shù)構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗，對社會功能和生活質(zhì)量進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

經(jīng)篩選入組的患者共221例，其中在管理過程中外遷2例，死亡1例，有效病例為218例。性別情況：男112例，占51.38%，女106例，占48.62%；年齡20～65歲，平均（31.5±10.2）歲。文化程度：小學(xué)及以下81例，占37.16%，初中93例，占42.67%，高中以上34例，占15.60%，大專以上10例，占4.59%?；橐鰻顩r：已婚127例，占58.26%，未婚63例，占28.90%，離婚/喪偶28例，占12.84%；病種情況：精神分裂癥151例，占69.27%；雙相障礙53例，占24.31%；分裂情感性精神障礙10例，占4.59%；偏執(zhí)性精神病4例，占1.83%。

2.2 實施個案管理前后患者危險性評估比較

結(jié)果顯示，實施個案管理后6、12、24個月后分別與實施個案管理之前進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明實施個案管理后患者的風(fēng)險性較實施個案管理之前有所降低。見表1。

2.3 患者CGI評分情況

實施個案管理前、實施個案管理后6、12及24個月后的病情嚴(yán)重程度之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步將實施個案管理后6、12及24個月后的病情嚴(yán)重程度與實施個案管理前進(jìn)行t檢驗（t6月=18.64，t12月=16.59，t24月=19.22，P ＜ 0.01），說明實施個案管理后6、12及24個月患者的病情嚴(yán)重程度較實施個案管理前有好轉(zhuǎn)。實施6、12及24個月之后的病情與實施前的病情相比的總體進(jìn)步程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在實施個案管理后6、12及24個月的病情狀況無差異。見表2。

表1 實施個案管理前后患者危險性評估比較[n（%），n=218]

表2 患者臨床總體印象量表（CGI）評分情況（±s，n=218）

表2 患者臨床總體印象量表（CGI）評分情況（±s，n=218）

注：與實施個案管理前比較，*P＜0.01

評定量表CGI 實施前 實施6月 實施12月 實施24月 F P疾病嚴(yán)重度 4.03±0.94 2.48±0.79* 2.72±0.69* 2.55±0.64* 4.15 ＜0.01總體進(jìn)步程度 - 2.55±0.86 2.69±0.82 2.45±0.70 1.21 ＞0.05

表3 個人和PSP評分情況

表4 WHOQOL-BREF評分情況（n=218）

2.4 個人PSP評分情況

實施個案管理前、實施個案管理后6、12及24個月后的PSP總分之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步將實施個案管理后6、12及24個月后的PSP評分與實施個案管理前進(jìn)行t檢驗（t6月=9.14，t12月=18.65，t24月=27.71，P ＜ 0.01），說明患者在實施個案管理后的社會功能較實施前有所好轉(zhuǎn)。見表3。

2.5 WHOQOL-BREF評分情況

實施個案管理前、實施個案管理后6、12及24個月后的WHOQOL-BREF中的身體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活和總分之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步將實施個案管理后6、12及24個月后的WHOQOL-BREF中身體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活和總分與實施個案管理前進(jìn)行 t檢驗，身體功能：t6月=12.64，t12月=16.27，t24月=14.53，P＜0.01；心理功能：t6月=16.54，t12月=14.58，t24月=17.30，P ＜ 0.01；社會功能：t6月=13.93，t12月=16.06，t24月=20.45，P＜0.01；物質(zhì)生活：t6月=15.26，t12月=18.06，t24月=17.95，P ＜ 0.01；總分：t6月=20.23，t12月=26.15，t24月=37.55，P ＜ 0.01。說明患者在實施個案管理后的身體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活及總體生活質(zhì)量較實施前有所好轉(zhuǎn)。見表4。

3 討論

嚴(yán)重精神病是一類致殘率較高的精神疾病，藥物治療可以控制患者的精神癥狀，然而，單純的藥物并不能使社會功能受損的患者得以恢復(fù)[7-8]，研究顯示，通過社會功能技能訓(xùn)練，可以對患者的社會功能具有改善效果[9-11]。在西方發(fā)達(dá)國家的相關(guān)研究顯示：對精神病人進(jìn)行社區(qū)個案管理可以明顯降低再住院率，提升服藥依從性，并在社區(qū)中對精神疾病患者廣泛開展個案管理服務(wù)[12]。個案管理是通過多學(xué)科多功能團(tuán)隊相互協(xié)作，發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊的能力，根據(jù)患者及其家庭的情況按需制定個體服務(wù)計劃，整合社區(qū)多部門資源，為患者提供連續(xù)的系統(tǒng)性的社區(qū)管理服務(wù)。

研究結(jié)果顯示：社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者接受個案管理之后，疾病嚴(yán)重度降低，危險性評估明顯降低，減少肇事肇禍的情況發(fā)生，這與宋志文等[13]的研究結(jié)果一致。在個案管理之前，大部分的嚴(yán)重精神病患者都是呆在家中，經(jīng)常無所事事，家屬因缺乏精神疾病相關(guān)知識而無法很好地協(xié)助患者服用，服藥依從性差，病情容易復(fù)發(fā)。對患者實行個案管理后，一方面增強(qiáng)對患者的隨訪，并對患者和家屬進(jìn)行精神疾病相關(guān)知識的科普和教育，提升患者及家屬對精神疾病的認(rèn)識，提高服藥依從性，有利于病情保持更加穩(wěn)定；另一方面，個案管理員通過為患者聯(lián)系社區(qū)康復(fù)資源，讓患者能得到更好的康復(fù)訓(xùn)練，有助于患者病情穩(wěn)定；此外，當(dāng)患者病情出現(xiàn)波動時，家屬可以及時聯(lián)系個案管理員，個案管理員通過上門評估及時采取相應(yīng)措施，也有利于患者病情得到及時治療。

研究結(jié)果顯示，通過個案管理，社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的社會功能和生活質(zhì)量得到了明顯改善和提升，這與劉向明、張偉波等[14-15]的研究結(jié)果一致。單純的藥物治療并不能使患者受損的社會功能得以恢復(fù)，因此，社區(qū)康復(fù)對嚴(yán)重精神障礙患者很重要。接受了個案管理服務(wù)之后，個案管理員可以為患者聯(lián)系社區(qū)康復(fù)資源，讓患者定期到社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)參加一些技能康復(fù)活動和社交活動，讓患者的社會功能得到更好的康復(fù)訓(xùn)練，對部分病情穩(wěn)定和社會功能較好的患者，通過社工的幫助可以聯(lián)系一些合適的工作。這些措施讓患者的社會功能得以很好地保持。相反，當(dāng)患者整天呆在家中，每天很少做事，經(jīng)常是一種退縮狀態(tài)，那很容易導(dǎo)致患者社會功能衰退。就生活質(zhì)量而言，一方面，患者病情保持穩(wěn)定，減少了幻覺妄想等癥狀對患者的影響，尤其是減少了負(fù)性的言語性幻聽和被害妄想對患者的影響；另一方面，大部分的患者經(jīng)過個案管理團(tuán)隊的服務(wù)，可以申請到低保、殘疾補(bǔ)助以及藥費減免，從而降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時，部分患者通過工作還能掙到一部分錢；此外，當(dāng)患者有需求時個案管理團(tuán)隊會進(jìn)一步提供心理支持和個案服務(wù)；還有，患者和家人的關(guān)系在經(jīng)過個案管理員的介入之后會有明顯改善，促進(jìn)了家庭關(guān)系，讓家人對患者的支持增多。多方面的因素可能對提升患者的生活質(zhì)量有關(guān)[16]。

綜上本研究結(jié)果提示，對社區(qū)嚴(yán)重精神病患者進(jìn)行社區(qū)個案管理可以有效改善患者的病情，降低肇事肇禍危險性，提升社會功能和生活質(zhì)量。但由于本研究缺乏對照組，在接下來的研究中可增加對照組進(jìn)行更系統(tǒng)的研究。