何進(jìn)文 吳龍?jiān)?施建黨 牛寧奎 丁惠強(qiáng)

脊柱結(jié)核是最常見的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，而胸、腰椎為脊柱結(jié)核的好發(fā)部位[1]。當(dāng)脊柱結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重椎體破壞、椎旁膿腫、脊柱后凸畸形、脊髓神經(jīng)受壓時(shí)需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[2]，但由于大多數(shù)脊柱結(jié)核的病灶位于椎體前、中柱，故常選擇從前路進(jìn)行病灶清除、椎管減壓、植骨融合。傳統(tǒng)的前路手術(shù)能清楚顯露病灶，直視下操作，病灶清除效果肯定，但給患者帶來較大創(chuàng)傷，尤其是一些高齡患者難以耐受。如何減小手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后快速康復(fù)、使更多的患者受益于手術(shù)治療，成為微創(chuàng)技術(shù)的研究方向。

微創(chuàng)技術(shù)的理念是以最小的創(chuàng)傷獲得最好的治療效果。微創(chuàng)脊柱外科(minimally invasive surgery of spine，MISS)技術(shù)是借助特殊輔助工具將傳統(tǒng)脊柱手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)完美結(jié)合[3]，以手術(shù)切口和周圍組織結(jié)構(gòu)損傷更小、肌肉剝離和出血量更少來達(dá)到減小手術(shù)創(chuàng)傷、避免大范圍破壞正常解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)后快速康復(fù)的目的[4]。近年來，隨著手術(shù)設(shè)備的更新，MISS技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱退變性疾病、脊柱骨折和脊柱結(jié)核中[5]。目前脊柱結(jié)核手術(shù)治療中常用的微創(chuàng)技術(shù)有改良的小切口前路手術(shù)、影像學(xué)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流、內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療、通道下側(cè)方椎間融合術(shù)等[6]，由于聯(lián)合后路微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)也能夠達(dá)到相對(duì)“微創(chuàng)”的效果，故一并予以介紹。

改良小切口在前路開放性手術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的胸腰椎結(jié)核前路開放性手術(shù)的切口長約20～30 cm，可清楚顯露病灶、直視下操作，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，學(xué)者們?cè)噲D通過減小前路手術(shù)切口來減少手術(shù)創(chuàng)傷。改良前路小切口手術(shù)是在傳統(tǒng)切口手術(shù)入路的徑路上，以最小、最捷徑的切口顯露，完成和傳統(tǒng)切口手術(shù)一樣的病灶清除、支撐植骨等操作，切口長度僅為傳統(tǒng)切口的1/3(6～12 cm)。該手術(shù)的優(yōu)勢在于顯露過程中損傷的組織結(jié)構(gòu)少、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、切口瘢痕小，患者也容易接受。但由于腰5～骶1節(jié)段的脊柱結(jié)核前方有髂血管阻擋，小切口難以完全顯露，手術(shù)難度增加。故該手術(shù)適用于病灶累及范圍比較小(累及1～2個(gè)椎間隙，2～3個(gè)節(jié)段)，膿腫范圍相對(duì)局限者。不適用于結(jié)核病變累及超過3個(gè)節(jié)段、2個(gè)椎間隙，椎旁膿腫范圍大，小切口暴露困難者，以及體態(tài)過度肥胖、術(shù)中小切口暴露困難、術(shù)前有胸腹部手術(shù)史致瘢痕粘連而暴露困難者(相對(duì)禁忌)。

趙宙等[7]采用小切口前路開胸入路治療高段胸椎結(jié)核，治療節(jié)段為胸3～7椎體，病變累及2～3個(gè)椎體；手術(shù)切口在病灶水平肋骨的后半段，長約6～8 cm，術(shù)后隨訪患者胸背部疼痛癥狀消失，椎間植骨均達(dá)到骨性融合，脊柱后凸Cobb角矯正滿意。應(yīng)小樟等[8]采用前路小切口手術(shù)聯(lián)合后路微創(chuàng)內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核，治療節(jié)段為腰1～5椎體，病變累及2～3個(gè)椎體，以病椎為中心作腹部倒八字切口，長約6～8 cm，末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)、后凸Cobb角、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，植骨均達(dá)到骨性愈合。費(fèi)駿等[9]采用經(jīng)第11肋腹膜外改良小切口病灶清除融合治療腰1～2椎體結(jié)核，與傳統(tǒng)腎切口比較，具有縮短手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口長度、改善術(shù)后疼痛和加速術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。

改良小切口手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)在于精確定位病灶，合理選擇手術(shù)切口，直達(dá)病變部位，最大限度地利用手術(shù)切口。需要注意的是，“小切口”并不一定代表“微創(chuàng)”，如果單純追求減小手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)野暴露困難，術(shù)中拉鉤力度增大，反而增加了手術(shù)難度和創(chuàng)傷。因此可以通過特殊拉鉤與撐開器的輔助，在顯露病灶滿意的同時(shí)盡量減小手術(shù)切口長度。由于小切口下視野相對(duì)較小，病灶清除與植骨時(shí)操作的難度相較傳統(tǒng)前路手術(shù)大，需術(shù)者對(duì)手術(shù)操作足夠熟悉。前路小切口手術(shù)也可以進(jìn)行前方內(nèi)固定，但推薦與后路手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。如果聯(lián)合后路單純內(nèi)固定手術(shù)，可以行經(jīng)皮椎弓根釘置入術(shù)，以避免對(duì)后方結(jié)構(gòu)的廣泛剝離，明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷；如果術(shù)前評(píng)估需行后路減壓或截骨矯形，則采用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)。

影像學(xué)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下行經(jīng)皮置管引流術(shù)

影像學(xué)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流術(shù)常應(yīng)用CT、超聲引導(dǎo)，最大的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、操作簡單，特別適用于一般狀況差、難以耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)的高齡患者[10]。該手術(shù)適用于神經(jīng)壓迫癥狀較輕，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)C級(jí)及以下者；脊柱后凸畸形矢狀面Cobb角<20°者；以膿腫形成為主，膿腫范圍較大者；開放性手術(shù)前評(píng)估結(jié)核膿腫范圍過大，術(shù)中難以徹底清除者，或開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)者；一般狀況差，難以耐受開放性手術(shù)者[11]。不適用于有凝血功能障礙而短期內(nèi)難以糾正者；神經(jīng)壓迫癥狀較重，神經(jīng)功能 Frankel 分級(jí) C 級(jí)以上者；椎體破壞嚴(yán)重、脊柱后凸畸形重(Cobb角>20°)，脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重者；影像學(xué)評(píng)估膿液黏稠、死骨較多，易造成引流不暢者(可以通過置管沖洗減小膿液黏稠度，屬相對(duì)禁忌)。

一、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流是在CT引導(dǎo)下放置引流管于結(jié)核膿腫局部，以達(dá)到引流結(jié)核膿腫、置管對(duì)流沖洗、局部灌注抗結(jié)核藥物的目的[12]。Dinc等[13]最早使用該技術(shù)治療腰大肌膿腫，手術(shù)效果良好。Zhang等[11]在國內(nèi)開展了大量的研究，采用微創(chuàng)置管引流、病灶部位藥物灌注化療治療脊柱結(jié)核膿腫，效果良好。Zou等[14]在手術(shù)前后進(jìn)行規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，首先對(duì)16例并發(fā)巨大髂腰肌膿腫的腰骶椎結(jié)核患者進(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管膿腫引流術(shù)，待膿腫范圍縮小后行后路病灶清除與植骨融合術(shù)，結(jié)果顯示所有患者均無復(fù)發(fā)，脊柱后凸Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量均較術(shù)前有明顯改善。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流主要適用于椎旁大范圍膿腫，尤其適用于流注膿腫。其優(yōu)點(diǎn)在于CT引導(dǎo)下操作安全，能夠精確地到達(dá)病變部位，避免損傷周圍結(jié)構(gòu)。與超聲引導(dǎo)下置管引流相比，其套管直徑更粗，可以充分引流結(jié)核膿腫；不足之處在于該手術(shù)只是姑息性地清除結(jié)核膿腫和局部灌洗，難以徹底清除結(jié)核病灶、死骨、肉芽等。

二、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流術(shù)對(duì)膿液的大小、范圍、與周圍組織臟器的關(guān)系顯示更敏感，常用于腔隙內(nèi)膿腫的介導(dǎo)引流，膿腫較深致置管難度增大時(shí)不建議采用。崔愛東和周千祥[15]在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶穿刺置管介入治療脊柱結(jié)核患者14例，所有患者均無脊髓、神經(jīng)、血管和重要臟器損傷，術(shù)后6周拔除引流管，切口全部愈合，治療效果良好。王靜和武士科[16]通過彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療了21例髂腰肌結(jié)核膿腫的患者，置管引流后病情均好轉(zhuǎn)，無慢性竇道、混合感染等并發(fā)癥發(fā)生；20例患者病變完全愈合、無復(fù)發(fā)，1例復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次置管引流后愈合。

值得注意的是，首先，結(jié)核病灶膿腫不同于化膿性感染病灶，膿腫中常存在干酪樣壞死、肉芽腫組織，易堵塞管道；其次，長時(shí)間留置導(dǎo)管時(shí)會(huì)增加導(dǎo)管脫落和并發(fā)化膿性感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]；再次，經(jīng)皮置管引流術(shù)只能達(dá)到局部引流與灌注化療的效果，病灶清除效果有限，殘留病灶易致結(jié)核復(fù)發(fā)；此外，腰椎結(jié)核的基礎(chǔ)治療方案是全身抗結(jié)核藥物化療，影像學(xué)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流術(shù)絕不能代替全身抗結(jié)核藥物治療。

內(nèi)窺鏡輔助下行脊柱結(jié)核手術(shù)治療

內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)廣泛應(yīng)用于胸腹腔手術(shù)中，具有操作視野清晰、組織辨別度極高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。在脊柱結(jié)核的前路手術(shù)中，可以借助腔鏡進(jìn)行病灶清除和膿腫引流，再借助小切口進(jìn)行前路內(nèi)固定。在后路手術(shù)中，椎間孔鏡技術(shù)也被應(yīng)用于膿腫引流和病灶清除術(shù)中。

一、胸腔鏡輔助下手術(shù)

Huang等[17]在2000年首次采用胸腔鏡介入治療胸椎結(jié)核。胸椎結(jié)核中常存在胸膜粘連，周圍結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，單純使用腔鏡技術(shù)較難操作，胸腔鏡輔助小切口技術(shù)可以彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)“鎖孔”式電視胸腔鏡手術(shù)的不足[18]，完成植骨融合、脊柱穩(wěn)定性重建，從而達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相近的治療效果，而手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小[19]。Kapoor等[20]使用電視胸腔鏡治療30例脊柱結(jié)核患者，末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)功能均改善，Cobb角較術(shù)前平均增加了7.5°，95%的患者取得了良好療效。Lu等[21]通過胸腔鏡輔助小切口行前路清創(chuàng)和內(nèi)固定治療50例胸椎結(jié)核患者，術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分、脊柱后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善，脊柱后凸角的平均矯正率為38.7%，末次隨訪時(shí)矯正丟失率為1.3%。

理論上可以使用傳統(tǒng)前路開胸手術(shù)治療的胸椎結(jié)核都適用于胸腔鏡輔助小切口治療[19]，但該手術(shù)對(duì)于胸膜嚴(yán)重粘連、肺功能不全而難以耐受單側(cè)通氣的患者，以及并發(fā)結(jié)核性胸膜炎、活動(dòng)性肺結(jié)核的患者也有一定的禁忌[22]。

二、腹腔鏡輔助下手術(shù)

20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于腰椎疾病手術(shù)治療[23]。目前應(yīng)用腹腔鏡輔助技術(shù)治療腰椎結(jié)核的手術(shù)多用于病灶清除、膿腫引流[18]，通過輔助小切口也可以完成脊髓減壓、植骨融合及前路內(nèi)固定。

Büyükbebeci等[24]采用腹腔鏡下膿腫引流治療12例并發(fā)腰大肌膿腫的脊柱結(jié)核患者，術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)所有患者的癥狀均緩解，影像學(xué)評(píng)估病灶治愈。Zhang等[25]利用微創(chuàng)后腹腔鏡手術(shù)(MIS)對(duì)胸腰椎結(jié)核并發(fā)腰大肌膿腫形成的患者進(jìn)行病灶清除聯(lián)合全身化療治療，術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，所有患者的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查均達(dá)到正常水平。

腹腔鏡下手術(shù)多采用腹膜后入路，適應(yīng)證也與相同入路的前路開放手術(shù)類似，但不適用于長節(jié)段(>3個(gè)椎體)或跳躍型腰椎結(jié)核、并發(fā)有流注膿腫或兩側(cè)腰大肌巨大膿腫、腰5～骶1節(jié)段的結(jié)核病灶(由于髂棘和髂血管的存在，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，屬相對(duì)禁忌)。

三、椎間孔鏡下手術(shù)

Yeung[26]在1998年首次經(jīng)Kambin安全三角區(qū)行間接椎間減壓，即經(jīng)后外側(cè)選擇性內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù) (yeung endoscopic spine system，YESS)。之后Hoogland等[27]提出經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(transforaminal endoscopic spine system，THESSYS)，即在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管行神經(jīng)根松解和脊髓減壓，此后椎間孔鏡技術(shù)廣泛的應(yīng)用于腰椎退變性疾病中。近年來該技術(shù)才被應(yīng)用于脊柱感染性疾病中，尤其是對(duì)于有明顯膿腫形成的患者，可以利用椎間孔鏡進(jìn)行膿腫引流、置管灌洗治療。Shibuya等[28]對(duì)2例腰椎結(jié)核患者行椎間孔鏡下病灶清除、置管連續(xù)灌洗，灌洗時(shí)間為12～16 d，術(shù)后3個(gè)月時(shí)MRI顯示膿腫明顯減少，認(rèn)為該方法對(duì)結(jié)核性和化膿性脊椎炎都有效。

椎間孔鏡下病灶清除術(shù)的適應(yīng)證與CT引導(dǎo)下置管引流手術(shù)類似，主要包括結(jié)核病灶伴膿腫、死骨、空洞形成，以及神經(jīng)壓迫癥狀較輕者；并發(fā)椎旁或腰大肌膿腫者；通過病灶清除、規(guī)范抗結(jié)核藥物治療治愈后病灶復(fù)發(fā)者；全身情況差，無法耐受根治手術(shù)的患者[29]。不適用于神經(jīng)壓迫癥狀重、脊柱不穩(wěn)、嚴(yán)重后凸畸形者。

腔鏡下手術(shù)的術(shù)野清晰，可以清楚顯示結(jié)核膿腫及與周圍組織臟器的關(guān)系，直視下清除病灶，但單純腔鏡切口下只能完成病灶清除術(shù)，不能進(jìn)行椎管減壓、植骨融合及內(nèi)固定等手術(shù)操作，對(duì)于有較大死骨、死腔、明顯神經(jīng)壓迫、嚴(yán)重脊柱畸形的患者，必須先輔助前路小切口，才能采用常規(guī)器械進(jìn)行手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)間增加。腔鏡下手術(shù)需要特殊的內(nèi)鏡設(shè)備以及鏡下操作器械，開展成本高、學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)者必須具備內(nèi)鏡下的手術(shù)操作技術(shù)。需要注意在進(jìn)行腹腔鏡下病灶清除術(shù)時(shí)，由于下腰椎至骶椎前方的解剖特點(diǎn)，損傷血管的可能性比較大，術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增多。故腔鏡下手術(shù)的難度較高，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡的手術(shù)入路屬于后方入路，但其可以清除病灶的范圍包括椎間隙、椎體前中部、椎體邊緣，以及椎旁的結(jié)核膿腫，清除效果與前路手術(shù)類似，脊柱外科醫(yī)生對(duì)該技術(shù)相對(duì)熟悉，將其應(yīng)用于脊柱結(jié)核病灶清除較易開展。該手術(shù)局限于術(shù)中椎間孔鏡的直徑僅有椎間孔大小，而且占據(jù)了一定的椎間孔空間，導(dǎo)致工作通路狹小，相對(duì)限制了病灶清除的范圍；另外，該手術(shù)也無法清除椎體前方的結(jié)核病灶，不能進(jìn)行內(nèi)固定及椎管減壓，因此對(duì)于椎體不穩(wěn)和伴有神經(jīng)功能壓迫的患者，還需聯(lián)合開放術(shù)式。

外側(cè)入路手術(shù)通道行下側(cè)方椎間融合術(shù)

2006年Ozgur等[30]首次報(bào)道了極外側(cè)入路椎間融合手術(shù)(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，2009年Knight等[31]報(bào)道了直接外側(cè)入路腰椎融合術(shù)(direct lumbar interbody fusion, DLIF), 兩種手術(shù)技術(shù)類似，只是經(jīng)典的XLIF手術(shù)需要在工作切口的側(cè)后方另作一個(gè)小切口，而DLIF中無此步驟。XLIF和DLIF手術(shù)都屬于經(jīng)側(cè)方入路腰椎融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion, LLIF)，主要通過手術(shù)器械區(qū)分。LLIF技術(shù)主要應(yīng)用于退變性腰椎疾病的手術(shù)治療[32]，目前已經(jīng)擴(kuò)大到腰椎側(cè)凸、腫瘤、結(jié)核、非特異性感染等疾病中[33-34]。與傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)相比，LLIF手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小，病灶清除與植骨融合效果相當(dāng)[35]。近年來，利用外側(cè)入路手術(shù)通道，LLIF術(shù)式在胸椎疾病，以及胸腰椎結(jié)核中的應(yīng)用逐漸增多。

Wang等[36]采用XLIF治療22例腰椎結(jié)核患者，術(shù)中一期側(cè)前方病灶清除、椎間植骨融合，聯(lián)合側(cè)方內(nèi)固定或后路經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定，隨訪至術(shù)后11～15個(gè)月時(shí)，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)均恢復(fù)正常，VAS疼痛評(píng)分、ODI功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯改善。江建中等[37]利用DLIF技術(shù)治療了35例胸腰椎結(jié)核患者，術(shù)中腰椎采用正側(cè)方腹膜外切口、胸椎采用沿上兩肋間隙走行方向切口，切開肋間肌及壁層胸膜進(jìn)入胸腔，并借助胸腰椎前路鋼板內(nèi)固定，術(shù)后植骨融合滿意、病灶治愈。

Quante和Halm[38]總結(jié)了XLIF技術(shù)的適應(yīng)證，認(rèn)為XLIF手術(shù)可以在胸5～腰5節(jié)段進(jìn)行。Berjano等[39]則認(rèn)為XLIF手術(shù)的節(jié)段局限于胸6～腰4節(jié)段的水平。因此通道下側(cè)方椎間融合術(shù)主要適用于病變局限于椎體前中柱、椎旁膿腫范圍小、椎管和后柱未累及、無需行后路椎管減壓的患者。而對(duì)于有腹部手術(shù)史、腹部疾病導(dǎo)致后腹膜粘連嚴(yán)重、腰椎結(jié)核位于腰5～骶1節(jié)段、病灶累及椎體后柱和椎管并伴有明顯脊髓壓迫、嚴(yán)重脊柱畸形和多節(jié)段結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松的患者則不適用[40]。因此通道下側(cè)方椎間融合手術(shù)治療脊柱結(jié)核，適用范圍相對(duì)較窄。

小 結(jié)

從脊柱微創(chuàng)技術(shù)的理念來看，胸腰椎結(jié)核的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)主要包括微創(chuàng)入路的前路小切口手術(shù)和通道下側(cè)方椎間融合術(shù)，以及微創(chuàng)病灶清除的影像引導(dǎo)下置管引流和內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)。

對(duì)于膿腫較多，結(jié)核病灶主要位于椎體前方而脊髓壓迫、脊柱后凸畸形不明顯的患者，影像學(xué)評(píng)估非常重要，可以使用影像學(xué)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控引導(dǎo)下行置管引流手術(shù)，因其操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷最小，特別適用于難以耐受開放手術(shù)的患者，但其病灶清除效果有限，難以徹底清除結(jié)核死腔、膿腫壁，適用范圍較小。對(duì)于病灶主要位于椎間隙、椎體邊緣或椎體后柱，并發(fā)少量椎管內(nèi)膿腫和輕微脊髓壓迫癥狀者，可以選擇經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行后方入路病灶清除，其清除效果好于影像學(xué)引導(dǎo)下的置管引流術(shù)，但兩者均限于單純病灶清除，清除效果有限，病灶殘留易致結(jié)核復(fù)發(fā)。對(duì)于病灶主要位于椎體前方，且并發(fā)大范圍椎旁膿腫者，可行腔鏡下病灶清除，該手術(shù)視野清晰，組織分辨率好，病灶清除效果相對(duì)滿意，但由于其高額的成本和學(xué)習(xí)曲線，在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展難度較大；另外，腔鏡下手術(shù)也可以進(jìn)行植骨融合與脊柱穩(wěn)定性重建，但需借助小切口下完成，因此仍不能脫離傳統(tǒng)的開放手術(shù)技術(shù)，且對(duì)于不熟練內(nèi)鏡技術(shù)的術(shù)者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

微創(chuàng)通道(側(cè)方椎間融合術(shù)中使用的管狀通道)下側(cè)方椎間融合術(shù)和前路小切口手術(shù)可以同時(shí)進(jìn)行“病灶清除”和“植骨融合”，兩者廣泛適用于膿腫范圍比較局限的單節(jié)段及連續(xù)2個(gè)節(jié)段的胸腰椎結(jié)核。脊柱穩(wěn)定性的重建可以在側(cè)方或后方完成，但推薦使用后路內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，其內(nèi)固定效果牢靠，可根據(jù)后凸畸形的嚴(yán)重程度選擇經(jīng)皮椎弓根釘置入術(shù)或傳統(tǒng)入路手術(shù)。微創(chuàng)通道下側(cè)方椎間融合術(shù)適用于結(jié)核病灶局限于椎體前中柱、未累及椎管及后柱、無需行后路椎管減壓的患者，可以實(shí)現(xiàn)直視下病灶清除、側(cè)方內(nèi)固定，甚至畸形矯正，開展成本顯著低于內(nèi)鏡手術(shù)，但其適應(yīng)證相對(duì)較窄，如果采用側(cè)方內(nèi)固定，固定強(qiáng)度也有限。改良的小切口手術(shù)屬于前路開放手術(shù)的范疇，術(shù)中借助微創(chuàng)輔助拉鉤進(jìn)行小切口下操作，直視下進(jìn)行病灶清除與植骨融合，相較于傳統(tǒng)前路開放手術(shù)可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到相對(duì)“微創(chuàng)”的效果。因?yàn)樾匮到Y(jié)核以相鄰兩個(gè)椎體及其椎間隙受累最常見，筆者在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，在排除因膿腫范圍較大、跳躍型脊柱結(jié)核、肥胖、瘢痕粘連而顯露困難的患者后，前路小切口病灶清除術(shù)聯(lián)合后路內(nèi)固定的手術(shù)方式適用范圍更廣，且技術(shù)成本更低，更容易在臨床中開展，治療效果也更加滿意。

綜上，微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，MISS在脊柱結(jié)核前路手術(shù)中的應(yīng)用前景廣闊。在胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療中，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)能夠有效地減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，治療效果滿意。在決定使用微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，要根據(jù)結(jié)核病灶部位、骨質(zhì)破壞范圍、膿腫大小、患者一般狀況等制定個(gè)體化手術(shù)方案。對(duì)于神經(jīng)壓迫明顯、脊柱后凸畸形嚴(yán)重、多節(jié)段或跳躍型胸腰結(jié)核患者，仍需采用傳統(tǒng)的開放性手術(shù)進(jìn)行脊髓神經(jīng)減壓和脊柱畸形矯正，以最終達(dá)到滿意的治療效果。