時(shí) 權(quán) 劉洪臣

口腔健康與維護(hù)是全身健康的重要基礎(chǔ)之一，人工種植牙患者的口腔健康和維護(hù)尤為重要[1-4]。隨著技術(shù)的發(fā)展、材料的改進(jìn)，口腔種植牙已經(jīng)成為了臨床上修復(fù)牙列缺損、缺失患者的常規(guī)手段。雖然種植牙的成功率較高，文獻(xiàn)報(bào)道10 年成功率普遍超過90%[5-6]，隨訪16 年的成功率為82.9%[7]，但受種植體相關(guān)疾病困擾的患者的數(shù)量也在逐漸增加[8]。為了保證種植牙健康與功能，人工種植牙患者自身做好種植牙的家庭維護(hù)與口腔醫(yī)生進(jìn)行的種植牙專業(yè)維護(hù)十分重要。接受過種植修復(fù)治療的患者都應(yīng)接受個(gè)性化，系統(tǒng)性和持續(xù)的種植牙及其周圍組織維護(hù)治療。專業(yè)維護(hù)的目的在于早期發(fā)現(xiàn)、去除影響種植體健康的不良因素，防止種植體相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展；積極治療種植體周圍疾病，保證種植體周圍軟硬組織健康。本文對(duì)人工種植牙專業(yè)維護(hù)的內(nèi)容、方法等進(jìn)行介紹，以期為口腔醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)，為制定種植牙專業(yè)維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范提供借鑒。

1.復(fù)診周期

患者接受種植牙修復(fù)后應(yīng)與醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、?guī)律的、周期性的復(fù)診。在種植體上部的修復(fù)體完成后，患者即應(yīng)開始定期復(fù)診，建議患者在修復(fù)后的第一年復(fù)診的頻次稍多，一般應(yīng)該修復(fù)后1～2周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)診[9]，以期早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題或隱患，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。第一年后應(yīng)該對(duì)患者種植體周圍組織進(jìn)反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)應(yīng)確定患者之后合適的種植體維護(hù)復(fù)診周期，常規(guī)是第一年后定期每年復(fù)診1 次，但如果患者是種植體周圍組織疾病的高風(fēng)險(xiǎn)患者，則應(yīng)增加復(fù)診頻次[10-11]。例如，有侵襲性牙周炎病史的患者，表明對(duì)牙周和種植體周圍疾病的易感性增加，應(yīng)考慮更短的復(fù)診間隔，如果可能應(yīng)改為每4～6 個(gè)月復(fù)診一次。

2.種植牙患者的檢查與評(píng)估

2.1 問診的主要內(nèi)容 在患者復(fù)診時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行相關(guān)問診。首先，了解患者復(fù)診間期的全身疾病史用藥史與口腔治療史的變化[12]，確保對(duì)患者相關(guān)情況的掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，避免只重局部(種植牙)，不重整體(全身健康情況)。其次，詢問患者種植牙的使用情況，是否有不適的癥狀或者不滿意的地方，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助患者解決問題。

2.2 口腔衛(wèi)生評(píng)估 口腔衛(wèi)生良好的患者往往會(huì)延長(zhǎng)種植體的使用壽命?？谇会t(yī)師應(yīng)仔細(xì)的評(píng)估患者的口腔衛(wèi)生情況，檢查菌斑、牙結(jié)石的存在與分布，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自我口腔維護(hù)中的不足，并做好相關(guān)的口腔衛(wèi)生宣教，督促患者提高口腔衛(wèi)生狀況。建議在每次患者復(fù)診維護(hù)時(shí)進(jìn)行一些客觀形式的牙菌斑監(jiān)測(cè)并記錄，以便對(duì)口腔衛(wèi)生進(jìn)行縱向評(píng)估。雖然本文重點(diǎn)是介紹種植牙的專業(yè)維護(hù)內(nèi)容，但是患者的自我維護(hù)是種植體成功的前提，具有不可替代的作用，因此應(yīng)做好相關(guān)口腔衛(wèi)生宣教，其內(nèi)容可參考相關(guān)文獻(xiàn)[13-15]。

2.3 軟組織檢查 種植牙周圍的軟組織檢查對(duì)于評(píng)估種植牙的健康狀況十分重要，其中的內(nèi)容與方法也很多。

2.3.1 軟組織視診檢查 首先觀察種植體周圍軟組織的形態(tài)、質(zhì)地，如黏膜發(fā)紅，腫脹，輪廓和變化，是否有瘺管、膿性分泌物的存在等。如存在上述情況，則說明種植體周圍存在炎癥狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)明確病因，進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.3.2 種植體周圍臨床探診深度 臨床探診是種植體周圍組織監(jiān)測(cè)的重要且可靠的診斷方式。與自然牙類似，測(cè)量應(yīng)該用牙周探針從近頰、頰、遠(yuǎn)頰、近舌、舌和遠(yuǎn)舌部進(jìn)行。在組織學(xué)上，種植體的表面周圍沒有結(jié)合上皮，因此對(duì)探測(cè)的抵抗力較弱。眾多研究者強(qiáng)調(diào)為避免不合適的力值對(duì)結(jié)合上皮或種植體表面造成傷害或損傷，必須用輕微不超過0.25N 的力進(jìn)行探診，且推薦使用塑料或鈦探針[16-18]。

如果周圍組織是健康的，一般種植牙周圍的探診深度通常小于4mm[18]。骨水平或骨下水平的種植體可能表現(xiàn)出稍大的臨床探測(cè)深度[12]，應(yīng)避免將此種情況與疾病狀態(tài)混淆。在最終的修復(fù)體戴入時(shí)，應(yīng)記錄探診深度的初始基線，以便于在隨后的復(fù)診檢查中與基線數(shù)值進(jìn)行比較。

2.3.3 臨床探診出血 牙周探診出血是界定種植體周圍組織健康與疾病的重要指標(biāo)與臨床檢查手段。[16,18,19]探診時(shí)建議沿齦緣進(jìn)行，應(yīng)避免探診時(shí)插入過深或是用力過大，引起出血的假陽性。

2.3.4 角化組織的評(píng)估 關(guān)于角化組織的存在與否對(duì)植入物的長(zhǎng)期健康的影響，文獻(xiàn)中沒有達(dá)成共識(shí)。但目前相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者傾向于認(rèn)為缺乏角化齦與菌斑積聚、軟組織退縮，牙齦炎癥之間存在關(guān)聯(lián)，角化齦組織形成的“領(lǐng)圈”作用可以形成較好的軟組織封閉，保護(hù)種植體[9,20,16,17]。因此，建議口腔醫(yī)生對(duì)種植體周圍角化齦進(jìn)行檢測(cè)與評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)增加角化齦寬度，對(duì)于口腔衛(wèi)生不良的患者尤應(yīng)引起注意。

2.3.5 美學(xué)區(qū)域牙齦評(píng)估 在前牙區(qū)對(duì)于紅色美學(xué)要求較高，除了關(guān)注種植體周圍牙齦組織的健康狀況外，還應(yīng)注意檢查種植牙周圍牙齦組織的顏色，位置是否與鄰牙相協(xié)調(diào)；牙齦乳頭位置以及是否存在黑三角等。

2.4 骨水平檢查 如果臨床檢查發(fā)現(xiàn)患者存在探診深度增加、附著喪失等表現(xiàn)，提示患者可能存在種植體周圍炎，則需要借助X 線檢查檢測(cè)種植體周圍骨水平，明確診斷。常規(guī)建議患者每年進(jìn)行一次X 線檢查。但也有文獻(xiàn)指出在種植體維護(hù)階段，可根據(jù)需要來拍攝X 線片，而不是根據(jù)既定的方案[10]。

口腔醫(yī)師應(yīng)記錄種植體植入后骨水平與修復(fù)體戴入后骨水平的基線，以便在后期復(fù)診維護(hù)時(shí)作比較，評(píng)估骨水平的狀態(tài)與變化。應(yīng)注意的是，一些骨水平的種植體連接基臺(tái)后不久，可能產(chǎn)生0.2～2.0mm 的凹陷吸收，這是正常的骨重塑現(xiàn)象，應(yīng)避免將此類吸收誤診為種植體周圍炎[12,22]。

最好能使拍攝X 線片的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，這樣才能更準(zhǔn)確的觀察到種植體周圍骨水平變化。此外，還應(yīng)根據(jù)X 線片觀察種植體上部結(jié)構(gòu)是否完全就位，是否存在粘接劑形成的懸突等，以避免造成相關(guān)的并發(fā)癥。

2.5 種植-修復(fù)體檢查

2.5.1 種植體動(dòng)度檢測(cè) 患者進(jìn)行種植體維護(hù)復(fù)診時(shí)，應(yīng)檢測(cè)種植體的動(dòng)度，如果發(fā)現(xiàn)種植體的松動(dòng)，應(yīng)確認(rèn)種植體松動(dòng)的原因，是由于炎癥導(dǎo)致種植體骨結(jié)合喪失還是有修復(fù)體負(fù)載過重導(dǎo)致。但如果整個(gè)種植體變得可移動(dòng)，則認(rèn)為種植失敗并且盡早去除種植體。對(duì)于多單元的修復(fù)體例如連冠等，必要時(shí)可將上部結(jié)構(gòu)取下，檢測(cè)每個(gè)種植體的動(dòng)度，以防有松動(dòng)的種植體被掩蓋。

2.5.2 修復(fù)體檢查 應(yīng)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行全面的檢查[23]，首先檢查修復(fù)體的連接、粘接狀況，是否有松動(dòng)，脫落的情況；其次檢查修復(fù)體的鄰接情況，是否存在食物嵌塞等情況；最后檢查修復(fù)體的咬合情況，是否有咬合高點(diǎn)、牙合干擾等情況。對(duì)于種植支持的可摘義齒，應(yīng)仔細(xì)檢查修復(fù)體是否有變形斷裂、就位與固位情況。

2.6 天然牙余留牙情況評(píng)估 種植牙是患者口腔環(huán)境的一部分，因此，預(yù)防、治療種植體相關(guān)疾病應(yīng)成為整體口腔保健的一部分。研究表明口腔中牙周致病菌對(duì)種植體周圍炎的發(fā)生發(fā)展有關(guān)聯(lián)[24]，其他部位的牙周致病菌可以定植于種植體周圍，對(duì)于有侵襲性牙周炎的患者更是如此[25]。因此，對(duì)于種植牙患者的專業(yè)維護(hù)，不應(yīng)該只關(guān)注種植牙本身，還應(yīng)全面檢測(cè)患者的口腔情況，如果發(fā)現(xiàn)有口腔衛(wèi)生不良，或是未控制的牙周炎、根尖周炎等，應(yīng)指導(dǎo)患者妥善就醫(yī)治療，避免影響種植牙。

3.種植牙的健康狀況診斷與治療

作為一名合格的口腔種植醫(yī)師，清楚地掌握種植體疾病的臨床表現(xiàn)至關(guān)重要，可以采取早期和明確的行動(dòng)來防止牙齒和種植體周圍的臨床附著與骨質(zhì)喪失，否則可能在進(jìn)入晚期或情況嚴(yán)重之前不能被注意到，貽誤病情。在進(jìn)行了前述的檢查之后，應(yīng)該對(duì)患者的種植牙情況作出判斷。本文主要對(duì)臨床上常見的種植體周圍黏膜炎、種植體周圍炎、以及修復(fù)體與咬合問題的患者提出診斷依據(jù)以及治療方法，為臨床提供借鑒與指導(dǎo)。

3.1 健康種植牙 如果患者種植牙咬合良好，周圍黏膜組織健康，無邊緣骨吸收或只有正常生理范圍內(nèi)的骨吸收，則認(rèn)為是健康的種植牙，口腔醫(yī)師應(yīng)繼續(xù)督促、鼓勵(lì)患者進(jìn)行良好有效的口腔衛(wèi)生保健，并根據(jù)具體情況確定下一次患者進(jìn)行復(fù)診的日期。

3.2 種植體周圍黏膜炎

3.2.1 定義 種植體周圍黏膜炎是種植體周圍軟組織內(nèi)的局限性炎癥病變，除了一些骨水平的種植體連接基臺(tái)后不久發(fā)生的原始少量的凹陷吸收外，并無進(jìn)展性骨質(zhì)喪失。一般臨床上?？梢婟l緣紅腫和輕力探診出血[19,26]。

3.2.2 治療 根據(jù)第六屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)的共識(shí)報(bào)告，種植體周圍黏膜炎的發(fā)生率高達(dá)80%[22]，而且研究發(fā)現(xiàn)種植體周圍黏膜炎如果缺乏積極合適的治療可轉(zhuǎn)變?yōu)榉N植體周圍炎，因此必須對(duì)種植體周圍黏膜炎進(jìn)行積極治療。

機(jī)械清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)應(yīng)在不改變種植體自身表面的情況下去除種植體周圍定植的菌斑生物膜和結(jié)石，重建健康的種植牙周圍軟組織。清潔的部位包括種植體齦上、齦下，種植體頸部及基臺(tái)[26,28]。

對(duì)于刮治器，一般禁止使用常規(guī)的不銹鋼器械，因?yàn)槠溆捕却笥阝伔N植體，會(huì)對(duì)種植體表面產(chǎn)生劃痕。推薦使用鈦刮治器、碳纖維刮治器、聚四氟乙烯刮治器和塑料刮治器，其中鈦器械硬度與種植體類似，不會(huì)損傷種植體表面；碳纖維、聚四氟乙烯、塑料刮治器硬度低于種植體，同樣不會(huì)損傷種植體表面，但強(qiáng)度有限，尤其是塑料材質(zhì)，對(duì)結(jié)石清除能力有限[26]。

對(duì)于超聲裝置，也有不同材質(zhì)，與手工刮治器類似。研究發(fā)現(xiàn)不同材質(zhì)尖端的超聲裝置其對(duì)種植體表面去污清潔效率要高于手工的方式[29]。通常清創(chuàng)后都需配合拋光，以減少菌斑的再定植。

輔助抗菌藥物：一般包括殺菌劑、局部應(yīng)用抗生素、全身應(yīng)用抗生素。常見的有氯己定漱口水、凝膠，過氧化氫沖洗，四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、甲硝唑、鹽酸米諾西環(huán)，環(huán)丙沙星、磺胺類藥物等[22,26]。但臨床醫(yī)師必須明白這些藥物的應(yīng)用為輔助清創(chuàng)術(shù)[30]，目的是在種植體周圍的環(huán)境中達(dá)到有效的抗微生物水平，從而鞏固清創(chuàng)效果。

其他方法：文獻(xiàn)也有報(bào)道利用激光等方法輔助治療種植體周圍黏膜炎[31,32]。但是有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)分析其相關(guān)成本-效益，因?yàn)槠溥_(dá)到的效果與單獨(dú)使用常規(guī)的清創(chuàng)潔治技術(shù)相類似[26]。

臨床證據(jù)表明，機(jī)械清創(chuàng)無論是否配合使用輔助的抗菌藥物等措施，都可以有效的改善種植體組織周圍的炎癥，顯著降低探診出血，因此對(duì)于種植體周圍黏膜炎，推薦臨床醫(yī)師首選機(jī)械性的清創(chuàng)潔治術(shù)，再根據(jù)患者的自身的特點(diǎn)，恰當(dāng)?shù)臎Q定是否輔助用藥以及用藥的種類、方式與劑量[26,30,33]。

3.3 種植體周圍炎

3.3.1 定義 與影響天然牙齒牙周組織的牙齦炎和牙周炎相似，種植牙周圍的軟組織和硬組織的炎癥和破壞被稱為黏膜炎和種植體周圍炎，種植體周圍炎是種植體周圍硬組織和軟組織的進(jìn)展性和不可逆性疾病，并伴有骨吸收、骨結(jié)合減少、牙周袋形成，牙周探診出血，甚至是溢膿等表現(xiàn)[19,22,26]。

3.3.2 治療 數(shù)據(jù)指出，種植體周圍炎的發(fā)生率介于28%和56%之間[27]，對(duì)于種植體周圍炎的治療，目前可以分為兩大類，分別是非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

非手術(shù)治療：種植體周圍炎非手術(shù)治療的基礎(chǔ)是通過對(duì)種植體表面進(jìn)行清創(chuàng)、潔治來清除粘附的生物膜，控制感染。其方法也與治療種植體周圍黏膜炎的方法相類似?？梢圆捎锰厥獠馁|(zhì)的刮治器械或者是超聲裝置器械，清除暴露的種植體表面的牙菌斑，牙結(jié)石等，對(duì)種植體表面進(jìn)行去污處理后進(jìn)行拋光處理。其與治療種植體周圍黏膜炎的不同之處在于，對(duì)于種植體周圍炎的治療更加注重于去除齦下暴露的種植體表面的污染。基于低磨蝕性甘氨酸粉末的氣壓噴砂系統(tǒng)是從種植體表面去除菌斑生物膜的有效方法之一，且而不會(huì)損壞硬組織和軟組織，但在每點(diǎn)最多噴5 秒[34,35]。激光在非手術(shù)治療種植體周圍炎過程中也具有一定的作用[27]，例如鉺激光等可以有效的去除齦下菌斑而不損傷種植體的表面。

此外可以輔助應(yīng)用抗菌藥物治療，以改善非手術(shù)治療的結(jié)果，由于僅用機(jī)械清創(chuàng)潔治方法難以將細(xì)菌負(fù)荷降低到與組織健康相容的水平，因此有學(xué)者提出藥物輔助療法來改善非手術(shù)清創(chuàng)的效果[26]。

目前相關(guān)的非手術(shù)治療種植體周圍炎的臨床研究都是利用數(shù)種方式的組合，但結(jié)果顯示雖然非手術(shù)方法可以改善探診出血，但在減少探診深度方面的作用不明顯，因此認(rèn)為非手術(shù)治療可能不會(huì)改變骨水平的變化，且有復(fù)發(fā)傾向，因此建議非手術(shù)治療只用于輕微的種植周圍炎，當(dāng)對(duì)于相對(duì)嚴(yán)重的種植體周圍炎無法取得有效的改善時(shí)，建議考慮非手術(shù)治療配合外科手術(shù)方法[36]。

手術(shù)治療：手術(shù)治療種植體周圍炎可以通過配合相關(guān)潔治技術(shù)提高種植體表面的清潔性，改變種植體周圍軟硬組織的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)借助相關(guān)材料與技術(shù)，實(shí)現(xiàn)種植體周圍骨的再生及重新獲得骨整合。目前主要的手術(shù)類型有：切除性手術(shù)、再生性手術(shù)[37]。

對(duì)于切除性手術(shù)，常見術(shù)式有翻瓣術(shù)和根向復(fù)位瓣術(shù)。通過翻瓣術(shù)，可以去除炎性組織，直視條件下通過各種方法清潔種植體表面后，重新縫合，以期獲得良好的軟組織結(jié)合。此種方法適用于牙周袋不是很深的種植體周圍，或者是美學(xué)區(qū)域，較淺的水平骨缺損，可以保存軟組織，防止種植體暴露影響美觀[22]。根向復(fù)位瓣技術(shù)一般在非美學(xué)區(qū)使用，對(duì)于過深的骨上袋，通過切除炎性組織，消除過深的牙周袋，使患者容易自我清潔[38,39]。

再生性手術(shù)有多種優(yōu)點(diǎn)：維持軟組的位置，避免愈合過程中黏膜的根向退縮，利用重建以及再生技術(shù)，增加獲得再次骨結(jié)合的機(jī)會(huì)等[39]。一般是在翻瓣后去除肉芽組織炎性組織、處理粗糙表面，消毒種植體表面，在缺損處放入骨移植物、替代材料，覆蓋膠原膜后，冠向復(fù)位，縫合。一般當(dāng)種植體存在完整骨壁的骨下袋，使用再生性手術(shù)，可以明顯的改善臨床癥狀[40,41]。

3.4 修復(fù)體及咬合問題的處理 種植牙患者的修復(fù)體出現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)處理，避免影響患者的正常使用，造成種植體或者其他部位的損害。對(duì)于食物嵌塞應(yīng)仔細(xì)分析原因，如果是因?yàn)槠湫迯?fù)體制作不良，未建立良好的鄰接關(guān)系應(yīng)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行修改或是重新制作；由于牙合面形態(tài)不良，在不影響修復(fù)體質(zhì)量的前提下，可適當(dāng)做少許磨改，如修去過銳邊緣嵴，加深頰舌溝，磨出食物排溢溝；對(duì)于由于對(duì)頜牙尖造成的，應(yīng)適當(dāng)調(diào)磨對(duì)頜牙尖并教會(huì)患者使用牙線進(jìn)行自我維護(hù)[42]。

如果種植修復(fù)體出現(xiàn)組件的松動(dòng)、折斷，或是修復(fù)體支架的變形、折斷，不要盲目進(jìn)行修復(fù)體重做，要積極檢查是否存在應(yīng)力集中的地方，種植-修復(fù)的整體設(shè)計(jì)是否合理，排除問題后視情況再?zèng)Q定重新設(shè)計(jì)制作修復(fù)體，或是對(duì)松動(dòng)的部位進(jìn)行加固，消除應(yīng)力集中及咬合負(fù)載過大的地方[43]。

種植修復(fù)體如果存在咬合不良的情況，也會(huì)對(duì)種植體的健康造成很大威脅，嚴(yán)重的將引起骨吸收、種植體松動(dòng)、脫落。對(duì)于此類應(yīng)采用規(guī)范化調(diào)牙合治療，避免出現(xiàn)咬合負(fù)載過大情況。首先要進(jìn)行精確的定位，一般種植體的咬合接觸為多點(diǎn)接觸，無牙合干擾。在確定問題所在之后對(duì)牙合創(chuàng)傷或干擾點(diǎn)進(jìn)行少量多次的調(diào)磨，同時(shí)應(yīng)該避免大面積的調(diào)磨、低牙合或?qū)颊哌M(jìn)行變動(dòng)較大的調(diào)牙合[23,44,45]。

4.總結(jié)

對(duì)于接受了種植修復(fù)的患者，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況與專業(yè)建議建立周期性復(fù)診維護(hù)制度。每次專業(yè)維護(hù)，口腔醫(yī)師應(yīng)該按照專業(yè)的程序與方法對(duì)患者的種植牙健康狀況進(jìn)行評(píng)估，保持種植牙、余留牙的清潔及軟硬組織健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素及早期癥狀，做好相關(guān)疾病的預(yù)防工作。對(duì)于已經(jīng)有相關(guān)問題的患者，應(yīng)根據(jù)目前的臨床證據(jù)并結(jié)合患者自身情況進(jìn)行專業(yè)規(guī)范有效的治療，延長(zhǎng)種植體使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量。除了專業(yè)維護(hù)外，口腔醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)持對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，督促患者做好自我口腔衛(wèi)生清潔。