馮銳，馮，鄒宗望，呂振業(yè)，戈潔夢

（溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州325000）

近年來，隨著我國人口老齡化的加速，老年人肺癌的發(fā)生率亦逐年增高。 老年人多伴有多臟器功能退變、合并較多基礎(chǔ)疾病、機體免疫力低等情況，增加了傳統(tǒng)肺癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風險。目前，單孔電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用日趨增多。 與傳統(tǒng)多孔術(shù)式相比，單孔VATS 肺段切除術(shù)難度大，臨床尚未廣泛開展，單孔VATS 用于老年肺癌肺段切除術(shù)的研究則更少。 為此，本文回顧性分析了本院45 例老年肺癌患者單孔VATS 下行肺段切除術(shù)的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10月-2018 年11月本院實施單孔VATS 肺段切除術(shù)治療老年非小細胞肺癌（NSCLC）患者45 例。 納入標準：（1）診斷和治療均符合NSCLC 的分期標準[1]及臨床指南[2]；（2） 腫瘤長徑≤2cm 的T1N0M0周圍型非小細胞肺癌；（3）無法行楔形切除的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）或無法保證楔形切除切緣距離超過2cm。 45 例中男28例，女17 例，年齡65-83 歲，平均（72.6±7.8）歲。 其中17 例合并高血壓，11 例合并糖尿病， 兩者兼有7 例，8 例合并慢性支氣管炎，6 例合并冠心病，其中2 例為心臟支架置入術(shù)后。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行肺結(jié)節(jié)三維重建， 觀察肺結(jié)節(jié)所在的支氣管和血管。個別結(jié)節(jié)較小術(shù)中估計定位困難或結(jié)節(jié)為GGO 者術(shù)前用CT 定位， 穿刺倒鉤針在病變部位作標記。 靜脈吸入麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣?；颊呷?cè)臥體位，一般上葉肺段切除取腋前線第4 肋間切口，下葉肺段切除取腋前線第5 肋間切口， 作一個長約2.5～4.0cm 的切口，置入切口保護套，胸腔鏡的鏡頭以及胸腔內(nèi)所有的操作均經(jīng)該切口完成。 先檢查病變肺部的情況，明確肺結(jié)節(jié)的位置以及擬切除的肺段。根據(jù)術(shù)前三維成像游離并處理目標肺段動脈、肺段靜脈；游離出段支氣管，確定后給予離斷，肺段靜脈如果辨別困難且不影響肺段支氣管游離也可不處理。囑麻醉師低壓通氣膨肺，靜待10 分鐘左右以判斷肺段間隙。腔鏡切割縫合器可處理肺段間裂、段支氣管以及較粗的肺段血管，細小動靜脈可采用超聲刀、ham-oloc 或結(jié)扎多種方法靈活處理。 對于原位腺癌或微浸潤腺癌，行縱隔淋巴結(jié)采樣；如果為浸潤性腺癌、類癌或黏液腺癌則系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結(jié)。左肺清掃5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，右肺清掃2R、4R、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，并注意保護喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

45 例中43 例順利完成單孔VATS 肺段切除術(shù)，1 例行左上肺固有段切除時在游離尖段動脈段時不慎破裂出血， 中轉(zhuǎn)開胸止血；1 例行右肺上葉后段切除術(shù)時因胸腔廣泛粘連行輔助切口。手術(shù)時間70～250 分鐘，平均（145±35）分鐘；術(shù)中出血量60～500mL，平均（130±65）mL；術(shù)后VAS 疼痛評分2-6 分，平均（3.5±1.5）分；術(shù)后拔胸腔引流管時間3-12 天，平均（4.8±2.7）天；術(shù)后住院時間5-16 天，平均（8.6±2.3）天。 切除肺段的類型：右側(cè)23 例，包括尖段切除術(shù)6 例，背段切除術(shù)5 例，尖后段切除術(shù)4 例，后段切除3 例，前基底段切除術(shù)2 例，前段切除術(shù)2 例，尖前段切除術(shù)1 例。 左側(cè)22 例，包括固有段切除術(shù)9 例，尖段切除術(shù)4 例，舌段切除術(shù)3 例，尖后段切除術(shù)2 例，尖前段切除術(shù)2 例，前段切除術(shù)1 例，后段切除術(shù)3 例。術(shù)后病理類型：原位腺癌12 例，微浸潤腺癌16 例，浸潤性腺癌（Ia 期）14 例，鱗癌、類癌（Ib 期）、黏液腺癌（Ia 期）各1 例。所有淋巴結(jié)病理均為陰性。 術(shù)后主要并發(fā)癥有：肺部感染3 例，肺漏氣時間過長（＞7 天）2 例，咯血2例，快速性心房顫動2 例，共8 例（17.8%）。 經(jīng)抗感染、胸腔持續(xù)引流、藥物治療心律失常等及時有效的術(shù)后治療，45 例均痊愈出院。 所有患者出院后隨訪半年，均無腫瘤復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

老年肺癌患者因合并肺外基礎(chǔ)疾病明顯增加及多臟器功能退變、術(shù)后恢復慢等特點，行標準的VATS 下肺葉切除術(shù)有一定的風險，特別是心肺功能較差的老年肺癌患者，因此在臨床應(yīng)用中受到一定的限制[3]。 近年來，有文獻[4-5]報道在老年NSCLC患者中行亞肺葉切除術(shù)可獲得與肺葉切除術(shù)類似的療效。甚至有學者提出VATS 亞肺葉切除術(shù)治療老年NSCLC 患者的近期臨床療效更值得肯定，并推薦其作為臨床首選手術(shù)方式[6]。為此，本文研究單孔VATS 肺段切除術(shù)治療老年NSCLC 患者的臨床應(yīng)用價值。

與多孔VATS 相比，單孔VATS 優(yōu)點為：（1）有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了患者術(shù)后疼痛及手術(shù)瘢痕[7]；（2）肺段切除術(shù)主要是局部操作，單孔VATS的局部顯露更清晰，尤其對上縱隔顯露有明顯的優(yōu)勢；（3）視角好，和開胸直視下的視野角度相同。 但是，單孔VATS 技術(shù)也有難度和缺點：（1）肺氣腫肺萎陷欠佳或胸腔小的患者單孔VATS 視野暴露困難，對術(shù)者及助手扶鏡要求更高；（2）由于腔鏡鏡頭及所有器械均由一個孔伸入操作， 器械相互干擾，增加了手術(shù)難度，從而延長了手術(shù)時間，但是隨著不斷的實踐積累后，本組手術(shù)時間70～250 分鐘，平均（145±35）分鐘，與其它文獻[8]報道時間相比并沒有明顯延長。 另外，本組單孔VATS 肺段切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%，與近年來文獻[9]報道的11.5%～25%相似。 術(shù)后有3 例并發(fā)肺部感染，可能與術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等疾病、術(shù)后臥床時間過長、主動咳嗽排痰欠佳等有關(guān)，經(jīng)術(shù)后給予有效抗生素、合理鎮(zhèn)痛、翻身拍背等，并鼓勵患者主動咳嗽排痰、早期下床活動等良好的圍手術(shù)期處理，并發(fā)癥均得到改善。

單孔VATS 肺段切除術(shù)的手術(shù)步驟和肺葉切除術(shù)相同，但是由于不同個體之間肺段解剖結(jié)構(gòu)的復雜性和變異性較肺葉多，使肺段切除術(shù)的難度大于肺葉切除，特別是老年肺癌患者，很多合并嚴重的肺氣腫，肺過度膨脹，不易萎陷，一些特殊肺段的切除以及肺段平面的確定僅憑肉眼觀察較難確定肺段平面。 作者在術(shù)前行肺結(jié)節(jié)三維重建，以判斷目標血管和支氣管。肺段切除的關(guān)鍵點和難點是解剖和處理肺段支氣管。處理肺段血管的目的是為了暴露游離肺段支氣管， 肺段動脈可以采用結(jié)扎、ham-o-loc 或STAPER 多種方法靈活處理，處理難度?。环味戊o脈則變異較多，且肺靜脈只有一套回流系統(tǒng)，如果處理得太多或錯誤判斷，會導致血液回流受阻，引起肺淤血，表現(xiàn)為持續(xù)咯血。 作者總結(jié)，術(shù)中肺段靜脈如果解剖困難且不影響段支氣管顯露，盡可能保留；如不用單獨游離肺段靜脈，如上葉尖、后段和下葉背段，也可順利切除肺段。

綜上所述，老年肺癌患者的年齡并不是手術(shù)禁忌，通過嚴格的圍術(shù)期管理、合理的術(shù)式選擇，老年肺癌患者手術(shù)治療也可以取得滿意的療效。 對于年齡大于65 歲、腫瘤長徑≤2cm 的老年NSCLC 患者，單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)具有臨床推薦性。 但嚴格的圍術(shù)期處理是安全有效施行手術(shù)的必要保障[10]。對于有各種慢性病的患者， 術(shù)前應(yīng)給予嚴格的血壓、血糖監(jiān)測及控制，并戒煙、加強呼吸功能鍛煉、糾正營養(yǎng)不良；術(shù)后采取有效鎮(zhèn)痛、鼓勵患者主動咳嗽、給予超聲霧化吸入等方法可減輕相應(yīng)的肺部并發(fā)癥。