俞順星 朱曉芳

在過去調Q激光、強脈沖光(IPL)等廣泛應用于色素性疾病，對于表皮、真皮內的良性色素性疾病、藥物誘導的色素沉著、各種紋身等具有較好的療效，但其應用仍然具有一定的局限性，對于一些難治性色素性疾病療效不明顯，甚至存在著色素脫失、色素沉著、疤痕形成等風險[1]。針對這些問題，皮秒激光(10～12 s)由于具有更短的脈沖、更高的能量密度，對于靶向色素顆粒的吸收更具有特異性，對周圍組織的熱損傷更小等特點，于2012年通過美國FDA認證用于皮膚疾病的治療[2]。皮秒激光引入中國市場時間不長，目前主要有532 nm、755 nm以及1064 nm的皮秒激光[3]，但其自問世以來顯示出了良好的臨床治療效果，并引起廣泛的關注。本文綜述皮秒激光在皮膚色素性疾病方面的臨床應用和研究進展。

1 皮秒激光原理

皮秒激光具有皮秒級脈寬(10～12 s)，與傳統(tǒng)選擇性光熱作用不同，其作用機制主要為光機械作用。當皮秒激光作用于靶基色素顆粒時，靶基色素顆粒在短時間內上升到很高的溫度，產(chǎn)生強大的“機械波”，使靶基色素顆粒短時間內迅速崩解為更小的顆粒，進而更好的被包裹、吞噬，通過表皮、血管及淋巴系統(tǒng)代謝[4]?；蛘咄ㄟ^改變部分色素顆粒的物理性質，使其顯色不明顯[2]。同時由于其具有更短的脈寬，對靶基周圍的組織損傷也降到了最低[2]

2 皮秒激光在皮膚色素性疾病中的應用

2.1 米諾環(huán)素誘導的色素沉著 長期接受米諾環(huán)素治療的患者，有54%的可能發(fā)生米諾環(huán)素誘導的皮膚色素沉著[5]。米諾環(huán)素誘導的色素沉著可以分為三種類型；藍灰型、藍黑型以及彌漫性棕色色素沉著型[6]。既往調Q 激光(694 nm、755 nm、1064 nm)在治療米諾環(huán)素誘導的色素沉著中均有不同程度的療效[7]。但是對于治療抵抗的患者，其療效甚微。Barrett 等[8]使用調Q激光(1064 nm、532 nm)治療一位長期口服米諾環(huán)素超過五年，累計口服量超過100 g所出現(xiàn)的面頸部及肩部的藍黑型色素沉著患者，發(fā)現(xiàn)在前五次的治療當中，并沒有明顯的治療效果，隨后在使用755 nm皮秒激光治療四次后發(fā)現(xiàn)患者色素沉著基本完全消除，并且患者治療過程中具有很好的耐受性，沒有出現(xiàn)色素減退及疤痕形成等不良反應。Sasaki[9]等對比調Q激光(694 nm)與皮秒激光(755 nm)治療雙下肢藍灰型難治性色素沉著的患者，發(fā)現(xiàn)皮秒激光在一次治療后一年的隨訪基本完全消除。

2.2 皮秒激光在日光性黑子方面的應用 日光性黑子是常見的良性色素性疾病，考慮與長期的紫外線照射導致的皮膚色素增加有關。在過去使用調Q激光(532 nm、1064 nm)均取得了較好的治療效果[10]，但是在亞洲人當中使用532 nm調Q激光治療后有25%的可能出現(xiàn)炎癥后色素沉著[11]。Guss等[12]使用532 nm的皮秒激光治療6例日光性黑子患者，總共255個散在的皮損，發(fā)現(xiàn)有78%的皮損在一次的治療后達到了75%～100%的清除率，治療后可出現(xiàn)紅斑及剝脫，但在數(shù)天到一周內可完全自行緩解，通過1～4個月的隨訪，僅有兩個皮損出現(xiàn)了炎癥后色素沉著。與532 nm調Q激光相比，皮秒激光治療炎癥后色素沉著的概率明顯降低，且效果顯著。

2.3 皮秒激光在黃褐斑治療方面的應用 黃褐斑是臨床上常見皮膚疾病，主要特征是面部對稱分布的黃褐色或深褐色斑片，有時可見于頸胸部以及前臂[13]。黃褐斑發(fā)病機制不明，臨床無特別有效的治療手段，既往采用過局部用藥、化學剝脫以及各種激光等治療手段，但效果有限，有些甚至導致皮損加重[13,14]。在過去數(shù)十年調Q開關激光治療黃褐斑較多，盡管有一定的臨床療效，但是炎癥后色素沉著、色素異常改變以及復發(fā)等時有發(fā)生[3]。Choi等[14]聯(lián)合1064 nm及595 nm皮秒激光治療39例黃褐斑患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過四次治療后有30例(76.92%)達到了50%以上的改善，治療后可出現(xiàn)一過性的紅斑，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的水腫、結痂、反黑現(xiàn)象。雖然皮秒激光在近期內顯示出較好的治療效果，根據(jù)既往調Q激光治療黃褐斑后較高的復發(fā)率來看，需要更長時間的隨訪來觀察其遠期的治療效果。

2.4 皮秒激光在太田痣治療方面的應用 太田痣又稱為眼顴部褐青色痣，是一種良性的真皮黑色素細胞增生癥，表現(xiàn)為面部灰色或藍色斑片[15]。在過去調Q激光在太田痣方面的治療取得了一定的療效，但是仍然有一些不能完全消除以及產(chǎn)生一些不能耐受的副反應[16]。Chesnut等[15]使用755 nm皮秒激光在難治性太田痣患者(治療前患者已經(jīng)使用調Q激光694/1064/755 nm治療4～12次，臨床無明顯療效) 中取得了較好的治療效果，在治療后的皮損區(qū)域可出現(xiàn)一過性的紅斑、水腫，2天內可以自然消失，在隨后2～7個月的隨訪中，無一例患者出現(xiàn)反黑現(xiàn)象。所有患者對療效都比較滿意。

2.5 皮秒激光在紋身治療方面的應用 由于紋身的顏色種類多以及色素顆粒位置較深，有的甚至超過真皮層，因此在治療方面也比較困難。對紋身的治療，過去使用過磨削術、化學剝脫、外科手術等方式，雖然有一定的的效果，但是總是伴隨著疤痕形成以及色素異常等副反應的發(fā)生，調Q激光的出現(xiàn)使紋身的治療相對安全且具有不錯的效果[17]。但是調Q激光對于一些難治性的紋身效果有限，且需要多次反復的治療，色素異常以及疤痕形成等副反應也容易發(fā)生[18]。Jibreal等[19]報道了一例使用調Q激光治療右下肢紋身的患者，在第5次治療后患者出現(xiàn)了類脂質漸進性壞死。皮秒激光的出現(xiàn)在紋身治療方面顯示出了明顯的優(yōu)勢。對于黑色紋身，Mankowska等[20]使用調Q激光(1064 nm)，在34個黑色紋身一次治療后平均清除率在30%左右。Ross等[4]比較了相同能量下(波長、光斑大小、能量密度均為1064 nm，1.4 mm，0.65 J/cm2)調Q激光與皮秒激光治療黑色紋身的療效，發(fā)現(xiàn)皮秒激光治療效果明顯優(yōu)于調Q激光，Herd等[21]在動物模型中對比皮秒激光(795 nm)與調Q激光(752 nm)治療黑色紋身的療效，結果顯示，在相同的能量下，皮秒激光在安全性及療效上均優(yōu)于納秒激光。對于藍色及綠色紋身，Brauer等[22]發(fā)現(xiàn)在使用755 nm皮秒激光治療后，12例患者中有11例患者一次治療后一個月的隨訪，其清除率達到了75%以上，有三分之二的人幾乎完全清除。對于藍黑色紋身，Lakshmi等[23]使用調Q激光(1064 nm)治療12例藍黑色紋身患者，發(fā)現(xiàn)3次的治療后平均清除率為61%。Bukhari 等[24]使用調Q激光(755 nm)治療藍黑色20例藍黑色紋身患者，有15例在3～6次治療后達到75%以上的清除率。而Saedi等[25]使用皮秒激光(755 nm)治療藍黑色紋身，發(fā)現(xiàn)12例患者經(jīng)過平均4.25次治療后所有患者都達到了75%以上的清除率，其中9例經(jīng)過2～4次的治療就能達到75%以上的清除率。對于黃色紋身，調Q激光似乎并沒有什么效果。Varma等[26]發(fā)現(xiàn)調Q激光(532 nm)在黃色紋身治療后，黃色紋身不僅沒有改善，而且顏色變得更深。過去使用調Q激光治療包含有黃色的多色紋身，發(fā)現(xiàn)8例患者中只有2例患者的黃色紋身得到了一定的改善[27]，而Alabdulrazzaq等[27]通過使用532 nm的皮秒激光治療多色紋身中6例包含有黃色紋身的患者，發(fā)現(xiàn)有一例在一次治療后黃色紋身部分得到了全部的清除，另外5例在2～4次的治療后黃色紋身部分也達到了75%以上的清除率。Bernstein等[28]等使用532 nm的皮秒激光治療多色性紋身中2例含有黃色紋身的患者，平均四次的治療后黃色部分清除率達到了85%，在6例含有紅色的紋身患者中，平均4.5次的治療后紅色部分清除率達到了80%。Bernstein等[29]使用785 nm皮秒激光治療多色性紋身中4例含有紫色紋身患者，在4次治療后紫色部分清除率可達85%，通過8周的隨訪沒有出現(xiàn)疤痕的形成、色素沉著或者色素減退的情況。在多色性紋身上，Bernstein等[28]使用皮秒激光對于21例病人共31處的多色性紋身(其中包含黑色31例、綠色8例、紫色2例、藍色2例、紅色6例及黃色2例)進行治療(對于黑色、藍色、綠色、紫色紋身，使用1064 nm的皮秒激光，對于紅色及黃色部分使用532 nm的皮秒激光)，通過平均6.5次的治療可以達到了79%以上的清除率。

皮秒激光的短脈寬，高能量等特點使其在紋身方面的應用上顯示出了獨特的優(yōu)勢。紋身顆粒的大小一般為10 nm～5 μm，根據(jù)選擇性光熱作用理論，與之相對應的最完美的脈寬為10～100皮秒之間，這樣的脈寬更少于靶色基的熱弛豫時間，與納秒激光相比，減少向周圍組織熱量的傳遞，進而減少對周圍組織的損傷及瘢痕形成、色素減退等方面的風險[30,4]。同時由于向周圍組織熱量傳遞的減少，靶基色素顆粒在皮秒激光的作用下，靶基色素顆粒短時間內上升到更高的峰值溫度(與納秒激光在相同治療參數(shù)的情況下)，產(chǎn)生更強的機械壓力(在相同激光的照射下，對于紋身顆粒，600皮秒脈寬的激光對于紋身靶基色素顆粒產(chǎn)生的機械壓力約為6 ns脈寬的100倍[18])，使靶基色素顆粒崩解為更小的顆粒，更容易被包裹、吞噬，通過血管及淋巴系統(tǒng)代謝[4]?；蛘咄ㄟ^改變部分色素顆粒的物理性質，使其顯色不明顯[2]。

3 結語

皮秒激光除了對色素性疾病有較好的療效外，在皮膚光老化、皺紋以及痤瘡瘢痕等方面也顯示出較好的效果[20，21，31，32]。病理上可以看到皮膚的膠原蛋白、黏蛋白以及彈力纖維等也有所增加，皮膚的質地也因此得到了很好的改善[22，33]。皮秒激光在皮膚科中的應用才剛剛開始，隨著他在炎癥后色素沉著、難治性紋身、黃褐斑、太田痣、光老化以及痤瘡疤痕等方面顯示出來的效果，更多大樣本的研究將有助于發(fā)現(xiàn)其更大的臨床應用價值。