孟慶雯 陳聲利 盧憲梅 周桂芝 林 燕 周 燕 夏 楊 劉華緒1,

扁平苔蘚(lichen planus，LP)是臨床常見的一種病因不明、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚黏膜疾病，也是苔蘚樣皮膚病的代表性疾病?？衫奂捌つw、毛囊、黏膜和甲，好發(fā)部位有腕、踝部的屈側(cè)、前臂、小腿及大腿內(nèi)側(cè)。經(jīng)典的扁平苔蘚有特征性的紫紅色丘疹，并可見到細(xì)小的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)稱之為“Wickham紋”[1]，病理上表現(xiàn)為表皮角化過度、罕見角化不全、基底細(xì)胞液化變性、顆粒層楔形增厚、棘層不規(guī)則增厚、表皮突向真皮延伸、真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤等。臨床表現(xiàn)多種亞型：以急性泛發(fā)性、慢性局限性、線狀、大皰性[2]及疣狀、光線性、色素萎縮性為主,環(huán)狀[3]、毛囊性[4]、口腔、肥厚性[5]、類天皰瘡[6]、掌跖及紅斑狼瘡扁平苔蘚重疊綜合征[7]不常見, 臨床易誤診漏診。組織病理學(xué)是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷性的取材方式影響患者的依從性。反射式共聚焦顯微鏡(reflectance concal microscopy,RCM)是近年興起的在體成像技術(shù)，可以實現(xiàn)表皮和真皮淺層細(xì)胞水平的成像[8]。已用于診斷多種疾病，如惡性皮膚腫瘤[9]、Hailey-Hailey病[10]、炎癥性疾病[11]等；并可以鑒別臨床上表現(xiàn)相似的疾病，例如扁平疣、脂溢性角化、汗管瘤等的鑒別診斷[12]；還可以動態(tài)評價疾病發(fā)展變化、治療效果等，如尋常型銀屑病的療效評價[13]等。LP的病理學(xué)表現(xiàn)主要是表皮和真皮淺層，RCM可以實現(xiàn)這些層次的細(xì)胞水平成像，本研究擬探討RCM技術(shù)對LP皮損圖像特征的敏感性和特異性，為皮膚科臨床提供無創(chuàng)診斷手段，提高LP診斷水平。

1 材料與方法

1.1 研究對象 將2018年3月至2019年1月就診于山東省皮膚病醫(yī)院的臨床初步擬診為扁平苔蘚的患者納入研討范圍。共78例，其中男51例，女27例，年齡最小者11歲，最大58歲，皮損分布于四肢(43例)、軀干(31例)、龜頭(2例)、口唇(2例)等部位。大多數(shù)患者自覺輕度或嚴(yán)重瘙癢，或少許疼痛，皮損大多為稍高于皮面的暗紫紅色扁平斑丘疹, 部分可見Wickham紋, 大小不一, 形狀不同, 密集或散在, 局限或泛發(fā)(圖1、2)。也有患者皮損呈不典型改變，如肥厚性、大皰性、色素萎縮性等，皮損或呈暗褐色斑片，形態(tài)大小不一。

1.2 方法

1.2.1 儀器 實驗均使用VivaScope 1500激光共聚焦掃描顯微鏡(RCM，美國 Lucid 公司)檢查。

1.2.2 檢查方法 詳細(xì)記錄患者臨床信息，告知患者臨床試驗內(nèi)容，取得患者及家屬知情同意后，充分暴露皮損部位(注意選取皮損時應(yīng)選取紫紅色扁平丘疹或近期新發(fā)，無破潰、感染、出血，無較多鱗屑、痂皮，相對平整可放置組織環(huán)的皮損)，調(diào)整至合適體位后開始檢查。以蒸餾水(黏合窗與皮膚之間)和醫(yī)用超聲耦合劑(鏡頭與黏合窗之間)為介質(zhì), 光源為 830 nm的激光束, 掃描觀察區(qū)域為500 μm ×500 μm,掃描范圍為4 mm×4 mm(XY水平方向)，從上向下進行掃描。掃描后連續(xù)取像，詳細(xì)記錄各層次圖像特征。然后于同一皮損處行組織病理學(xué)活檢術(shù)，行常規(guī)蘇木精-伊紅染色，制片，觀察病理圖片，明確診斷。

2 結(jié)果

根據(jù)臨床皮損特點、病史及組織病理學(xué)檢查確診扁平苔蘚患者為47例，非扁平苔蘚患者為31例。其中扁平苔蘚患者中男34例，女13例，男女比例2.61∶1，平均發(fā)病年齡為(45.17±14.83)歲，以泛發(fā)性(15例)、色素萎縮性(12例)為主(表1)。非扁平苔蘚患者中，以濕疹皮炎最多(8例)，其次為扁平苔蘚樣角化病(3例)、扁平苔蘚樣藥疹(3例)、環(huán)狀肉芽腫(3例)、色素沉著性皮膚病(3例)、紅斑狼瘡(2例)、色素性紫癜性皮病(2例)、線狀苔蘚(2例)，光澤苔蘚(1例)、金黃色苔蘚(1例)、慢性苔蘚樣糠疹(1例)、苔蘚樣藥疹(1例)、銀屑病(1例)最少。

表1 47例扁平苔蘚患者臨床信息

經(jīng)確診的扁平苔蘚患者在組織病理學(xué)圖片中可見角質(zhì)層角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性，表皮突呈鋸齒狀向真皮延伸，真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、個別噬色素細(xì)胞帶狀浸潤等特征(圖3)。而在RCM圖像中角質(zhì)層表現(xiàn)為較高折光的較大的無核角質(zhì)形成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)(圖4)，顆粒層則表現(xiàn)為較大的多角形細(xì)胞中央較暗，邊緣圍繞一圈明亮的胞質(zhì)的結(jié)構(gòu)(圖5)。正常皮膚基底細(xì)胞在RCM圖像下表現(xiàn)為環(huán)狀的高折光的結(jié)構(gòu)(圖6)，而扁平苔蘚患者中由于基底細(xì)胞液化變性，高折光的環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失，并可見折光性較高的不規(guī)則細(xì)胞結(jié)構(gòu)浸潤(其中較大的高折光結(jié)構(gòu)為噬色素細(xì)胞，較小的高折光結(jié)構(gòu)為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞)。在圖7中右上方為基底細(xì)胞液化變性的圖像，左下方為正常棘層細(xì)胞的圖像。其中棘層細(xì)胞在RCM圖像下表現(xiàn)為蜂巢狀排列的較小的高折光細(xì)胞結(jié)構(gòu)。上述兩種現(xiàn)象在同一平面內(nèi)對應(yīng)組織病理中表皮向真皮延伸的現(xiàn)象，連續(xù)掃描此結(jié)構(gòu)下延，對應(yīng)組織學(xué)上的鋸齒狀結(jié)構(gòu)。繼續(xù)向下掃描可見棘層細(xì)胞結(jié)構(gòu)完全消失，僅留基底細(xì)胞液化變性及淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤的結(jié)構(gòu)(圖8)。根據(jù)以上與組織病理學(xué)相對應(yīng)的RCM圖像特征，提煉出四項圖像共性特征，分別為：(1)表皮角質(zhì)層顆粒層不規(guī)則增厚，對應(yīng)RCM圖像表現(xiàn)為從上向下掃描時較高折光的無核角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)構(gòu)及較大的多角形細(xì)胞結(jié)構(gòu)Z軸值增大；(2)伴表皮突向下延伸的棘層不規(guī)則增厚，對應(yīng)RCM圖像表現(xiàn)為連續(xù)掃描蜂巢狀排列的較小的高折光細(xì)胞結(jié)構(gòu)向真皮延伸，逐漸減小并消失；(3)基底細(xì)胞液化變性，對應(yīng)RCM圖像表現(xiàn)為基底細(xì)胞高折光的環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失；(4)真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤，對應(yīng)RCM圖像表現(xiàn)為真皮淺層有高折光不規(guī)則細(xì)胞結(jié)構(gòu)的浸潤。

根據(jù)以上四項指標(biāo)分別計算單項指標(biāo)、增加指標(biāo)數(shù)量、任意兩項指標(biāo)組合時敏感性與特異性的變化。其中單項指標(biāo)中敏感性最高的一項為基底細(xì)胞液化變性，為97.87%，其次為真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤，為95.74%(表2)。而隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的增加，敏感性下降，特異性上升。當(dāng)2項指標(biāo)同時存在時敏感性為100%，特異性為29.03%；3項指標(biāo)同時存在時敏感性降至85.10%，特異性升至64.52%；4項指標(biāo)同時存在時敏感性降至最低為59.57%，特異性升至最高為87.10%。進一步分析這些數(shù)據(jù)，以確定是否有特定的組合敏感性或特異性最高，結(jié)果顯示伴表皮突向下延伸的棘層不規(guī)則增厚+真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤的這一組特異性最高為93.55%，基底細(xì)胞液化變性+真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤這一組敏感性最高為93.61%(表2)。

圖1 上肢散在紫紅色斑片、丘疹圖2 Wickham紋,表面輕度光澤，可以看到細(xì)小白線組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖3 角質(zhì)層角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性，表皮突呈鋸齒狀向真皮延伸，真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、個別噬色素細(xì)胞帶狀浸潤(蘇木精-伊紅,×200)圖4 扁平苔蘚患者角質(zhì)層結(jié)構(gòu)，可見較高折光的較大的無核角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)構(gòu)圖5 扁平苔蘚患者顆粒層結(jié)構(gòu)，較大的多角形細(xì)胞中央較暗，邊緣圍繞一圈明亮的胞質(zhì)圖6 正常組織的基底細(xì)胞，可見基底層完整，高折光的基底細(xì)胞包圍較低折光的真皮乳頭圖7 扁平苔蘚患者基底細(xì)胞液化變性，表現(xiàn)為高亮的正常色素環(huán)狀結(jié)構(gòu)消失，并有較多較高折光的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，圖像下方對應(yīng)為棘層細(xì)胞，表現(xiàn)為蜂巢狀排列的高折光的細(xì)胞結(jié)構(gòu)圖8 扁平苔蘚患者基底細(xì)胞液化變性，繼續(xù)向下掃描棘層細(xì)胞消失，并有較多較高折光的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤

表2 扁平苔蘚患者單項和任意兩項指標(biāo)組合的敏感性與特異性分析(%)

注：A:表皮角質(zhì)層顆粒層不規(guī)則增厚；B:伴表皮突向下延伸的棘層不規(guī)則增厚；C:基底細(xì)胞液化變性；D:真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤

3 討論

RCM在皮膚科應(yīng)用20年來，在惡性黑素瘤[9]、基底細(xì)胞癌[14]等皮膚腫瘤方面的敏感性和特異性研究較多。近年來，國外學(xué)者開始對炎癥性皮膚病的RCM圖像的敏感性和特異性進行研究，Koller等[15]利用RCM對銀屑病、接觸性皮炎、真菌病等疾病進行敏感性及特異性研究，結(jié)果顯示銀屑病的敏感性和特異性為89.13%和95.41%，接觸性皮炎為83.33%，92.31%，真菌病(PPV)為63.33%和92.89%，均較高。本研究中RCM診斷扁平苔蘚敏感性最高的指標(biāo)是基底細(xì)胞液化變性(97.87%)，其次為真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤(95.74%)，這可能與扁平苔蘚的發(fā)病機制有關(guān)。扁平苔蘚的發(fā)病機制主要是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，抗原激活朗格漢斯細(xì)胞，并分泌細(xì)胞因子，誘導(dǎo)T細(xì)胞移入炎癥部位，而后T細(xì)胞被活化(主要是CD8+細(xì)胞)[16]，活化的T細(xì)胞可破壞角質(zhì)形成細(xì)胞，使基底細(xì)胞液化變性，由此可見炎細(xì)胞浸潤導(dǎo)致基底細(xì)胞液化變性，所以這兩項指標(biāo)敏感性均較高。這與Moscarella等[17]的研究結(jié)果一致，即扁平苔蘚最顯著的特征是界面皮炎的存在。但是前者比后者敏感性稍高，考慮可能與扁平苔蘚疾病發(fā)展階段有關(guān)。

伴表皮突向下延伸的棘層不規(guī)則增厚敏感性不高可能與類型相關(guān)，在扁平苔蘚的消退過程中主要表現(xiàn)為色素萎縮型扁平苔蘚，此時表皮變薄、表皮突消失[18]。本研究中共入組色素萎縮性扁平苔蘚12例(占扁平苔蘚患者總數(shù)的25.53%)，故此項指標(biāo)敏感性較低。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)增加診斷指標(biāo)時，敏感性下降，特異性上升。當(dāng)同時存在3項指標(biāo)時，敏感性與特異性均較高，而同時存在4項指標(biāo)時特異性達(dá)到87.1%，但是敏感性則降至59.57%。

在任意兩項指標(biāo)組合中，敏感性最高的一組是基底細(xì)胞液化變性+真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤，但其特異性較低。此時與扁平苔蘚樣角化病、扁平苔蘚樣藥疹、金黃色苔蘚等苔蘚樣皮炎等疾病難以鑒別，我們需要進一步詢問病史、用藥史，必要時行組織病理活檢術(shù)以明確診斷。特異性最高的一組是伴表皮突向下延伸的棘層不規(guī)則增厚+真皮淺層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞帶狀浸潤，達(dá)93.55%。這兩項指標(biāo)在RCM圖像上可以明顯觀察到，因此同時存在上述兩項指標(biāo)時可大大降低誤診率。本研究未對扁平苔蘚進行分類計算，不同類型扁平苔蘚敏感性及特異性可能不同，有待于進一步研究。鑒于RCM成像原理等因素，內(nèi)眥、鼻翼等非平整部位及鱗屑、痂皮較多的部位無法成像。此外，由于RCM檢查的無創(chuàng)性，提高了患者面部或敏感部位的依從性，并可予組織病理活檢提供更好的部位選擇的準(zhǔn)確性[18]。

RCM作為一種有效的篩查工具，必須具備較高的敏感性，即正確識別扁平苔蘚患者的能力，同時還應(yīng)有較高的特異性，即正確識別非扁平苔蘚患者的能力。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，RCM診斷扁平苔蘚敏感性與特異性均較高，故可以作為臨床上初步篩查的工具。