蒲毅，冉思成

T波代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化，T波峰末間期（Tpeak-Tend interval，Tp-Te間期）是指心電圖中T波峰值至末端的時(shí)限，即整個(gè)T波降支的時(shí)間，反應(yīng)了心室跨壁復(fù)極離散度。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值是預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的心電圖指標(biāo)，且與引起心源性猝死的各種心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病是引起惡性室性心律失常的常見原因，缺血性室性心律失常亦是動(dòng)脈硬化性心血管病患者發(fā)生猝死的重要因素。本文重點(diǎn)介紹Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的聯(lián)系，進(jìn)一步了解Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值意義。

1 Tp-Te間期形成機(jī)制

心室肌由心外膜細(xì)胞、M細(xì)胞、心內(nèi)膜細(xì)胞組成，它們具有不同的電生理學(xué)特征。1998年，Yan等[1]發(fā)現(xiàn)心臟復(fù)極順序依次為：心外膜下心肌復(fù)極最先結(jié)束，其結(jié)束時(shí)間與T波頂峰一致，而M細(xì)胞復(fù)極最后結(jié)束，結(jié)束時(shí)間與T波終末一致，并認(rèn)為Tp-Te間期可反應(yīng)心外膜下心肌和M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程的差異，其量化指標(biāo)可用心室跨壁復(fù)極離散度表示，即心室壁各層心肌動(dòng)作電位最大值和最小值之差。在病理情況下，心室肌三層細(xì)胞的電不均一性增大，心室跨壁復(fù)極離散度異常增大導(dǎo)致復(fù)極時(shí)易產(chǎn)生后除極現(xiàn)象，并在不同區(qū)域間形成功能性傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)各種室性心律失常。在體表心電圖上，可用Tp-Te間期反應(yīng)心室跨壁復(fù)極離散度。xia等[2]對(duì)豬的在體心臟研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te間期可作為反應(yīng)心室跨壁復(fù)極離散度大小的量化指標(biāo)。

2 Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與高血壓

高血壓是一種遺傳性因素和環(huán)境因素交互作用導(dǎo)致的心血管綜合征，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，通過增加心臟后負(fù)荷引起心臟器質(zhì)性改變，產(chǎn)生左心室肥厚和/或擴(kuò)大，當(dāng)左心室肥大和/或擴(kuò)張達(dá)到一定程度時(shí)可引起心電學(xué)發(fā)生變化。最近一項(xiàng)對(duì)52例輕中度原發(fā)性高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)[3]，Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值增加與左心室質(zhì)量指數(shù)增加和左心室舒張功能參數(shù)（E/A比值）降低有關(guān)，還可預(yù)測(cè)室性早搏的發(fā)生情況。Zhao等[4]研究發(fā)現(xiàn)，伴左心室肥厚的高血壓患者Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值增大。另有研究表明[5]，動(dòng)脈病變?nèi)鐑?nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈灌注受損、動(dòng)脈老化加速等，與QT間期延長(zhǎng)、Tp-Te間期以及Tp-Te/QT比值增大顯著相關(guān)。故推測(cè)，Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值與心室重構(gòu)及動(dòng)脈功能有關(guān)。此外，Ciobanu等[6]研究發(fā)現(xiàn)，Tp-Te間期受高血壓患者年齡、性別和葡萄糖代謝影響，且與SCORE模型評(píng)估的總心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Bombelli等[7]報(bào)道，Tp-Te間期是普通人群和高血壓人群中致命心血管不良事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可考慮將其納入心血管危險(xiǎn)分層。

因此，高血壓患者體表心電圖發(fā)現(xiàn)Tp-Te間期延長(zhǎng)，提示心電不均一性增大，從理論上更易出現(xiàn)心電不穩(wěn)、發(fā)生室性心律失常可能性更大，可能與其心室結(jié)構(gòu)病理生理改變相關(guān)，是其發(fā)生不良心血管事件的原因之一，應(yīng)引起注意。

3 Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與冠心病

大多數(shù)關(guān)于一般人群心源性猝死的研究表明，心源性猝死與冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病密切相關(guān)，不僅急性冠脈綜合征患者是心源性猝死高危人群，穩(wěn)定性冠脈疾病患者亦有較高心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，Tp-Te間期是室性心律失常和心源性猝死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究報(bào)道，男性Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值較高，也許這可解釋為什么男性室性心律失常和心源性猝死發(fā)生率較高[8]。

3.1 與穩(wěn)定性冠脈疾病冠脈慢性完全閉塞病變（CTO）是指經(jīng)冠脈造影證實(shí)TIMI血流0級(jí)，同時(shí)其閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變[9]。在以冠脈造影術(shù)確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑幕颊咧?，約20%～50%為CTO病變，其不良心血管事件發(fā)生率顯著增高。Cetin等[10]對(duì)114例接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的CTO患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CTO患者PCI成功后，Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值顯著降低。該研究還發(fā)現(xiàn)，在PCI前雙支或三支血管病變者比單支血管病變者具有更大的Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值。冠脈血運(yùn)重建改善CTO患者預(yù)后機(jī)制被認(rèn)為是改善潛在的心肌缺血，使左心室功能和電穩(wěn)定性得到改善，進(jìn)而預(yù)防惡性心律失常及心源性猝死的發(fā)生，降低死亡率。LIN等[11]研究顯示，Tp-Te間期與冠脈狹窄程度及病變支數(shù)呈正相關(guān)（r=0.52、0.46，P＜0.05），冠脈重度狹窄組行PCI術(shù)后2.24 h、術(shù)后1周Tp-Te間期較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），表明Tp-Te間期可反映冠脈的狹窄程度和病變范圍，可作為判斷冠心病患者心肌缺血程度的新指標(biāo)。

運(yùn)動(dòng)是冠心病患者室性心律失常的常見誘因，有研究顯示[12]，在穩(wěn)定性冠脈疾病患者運(yùn)動(dòng)高峰期觀察到Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值顯著增加。最近，Jukic等[13]觀察運(yùn)動(dòng)對(duì)穩(wěn)定性冠脈疾病患者PCI前后心室復(fù)極參數(shù)的影響，也發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值顯著增加，此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，在PCI后30 d，運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)測(cè)量的Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值均較基線值明顯下降。然而，Stocco等[14]發(fā)現(xiàn)，非阻塞性冠脈疾病患者休息及運(yùn)動(dòng)時(shí)Tp-Te間期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究證明冠心病引起復(fù)極異常的可逆性，因此，通過對(duì)患病血管血運(yùn)重建來預(yù)防室性心律失常，改善患者預(yù)后。

3.2 與急性冠脈綜合征一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[15]，與健康個(gè)體相比，ST段抬高型心肌梗死患者Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值延長(zhǎng)，且Tp-Te間期＞0.1 s、Tp-Te/QT比值＞0.3可預(yù)測(cè)ST段抬高型心肌梗死患者24 h內(nèi)的惡性心律失常。Mugnai等[16]研究表明，Tp-Te/QT比值是ST段抬高型心肌梗死患者早期室性心律失常和心律失常死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，最近的薈萃分析顯示[17,18]，存在室性心律失?；蛩劳龅男募」Ｋ阑颊?，Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值較高，表明這兩個(gè)參數(shù)增加的患者發(fā)生心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加。Cagdas等[19]對(duì)接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在PCI前后Tp-Te間期延長(zhǎng)是ST段不完全回落和不完全再灌注的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，在PCI后ST段完全回落的患者Tp-Te間期明顯縮短，而其他復(fù)極參數(shù)（如QT間期、QTc間期）未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且Duyuler等[20]研究也證實(shí)，急性心肌梗死患者PCI后Tp-Te間期較術(shù)前明顯縮短。故推測(cè)Tp-Te間期可以作為鑒別心肌梗死后再灌注是否成功的心電圖指標(biāo)，但目前仍需對(duì)非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛人群進(jìn)行研究。

3.3 與冠脈慢血流現(xiàn)象冠狀動(dòng)脈慢血流是一種多因素現(xiàn)象，是指除外冠脈成形術(shù)、溶栓治療后、冠脈擴(kuò)張、痙攣、瓣膜病和心肌病等因素，冠脈造影未見冠脈明顯狹窄，卻發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象，在冠脈造影檢查中發(fā)生率約1%[21]，這種現(xiàn)象與室性心律失常和心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。多項(xiàng)研究報(bào)道[22-24]，冠脈慢血流組較對(duì)照組Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值更高，提示測(cè)量Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值可用于預(yù)測(cè)冠脈慢血流相關(guān)的不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

4 自身免疫性疾病或肉芽腫性疾病

結(jié)締組織病常累及心臟和血管，并可導(dǎo)致或加速動(dòng)脈粥樣硬化。Tufan等[25]研究報(bào)道，抗Ro52陽性和ANA陽性的結(jié)締組織病患者，Tp-Te間期較對(duì)照組延長(zhǎng)，此外，該研究還發(fā)現(xiàn)抗Ro52陽性受試者比抗ANA陽性受試者Tp-Te間期更長(zhǎng)，這表明疾病的活動(dòng)性與心臟復(fù)極化異常相關(guān)。Okutucu等[26]發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥患者Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值較對(duì)照組增加，且與疾病活動(dòng)性呈正相關(guān)。因此，推測(cè)Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值可能與自身免疫性疾病活動(dòng)性有關(guān)，但仍需進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究加以驗(yàn)證。

結(jié)節(jié)病是一種全身性肉芽腫性疾病，其特征是促炎途徑激活，可誘發(fā)冠脈粥樣硬化。Kasapkara等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比，結(jié)節(jié)病患者Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值更高，且還發(fā)現(xiàn)Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值可能是預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)病患者心血管事件發(fā)病率和死亡率有用的標(biāo)志物。

5 展望

心電圖Tp-Te間期簡(jiǎn)單易行，可被患者及臨床醫(yī)師廣泛接受，其可反應(yīng)心室跨壁復(fù)極離散度，且很多研究表明，Tp-Te間期延長(zhǎng)是預(yù)測(cè)惡性室性心律失常、心源性猝死發(fā)生的重要指標(biāo)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。近年來，Tp-Te間期與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病關(guān)系的研究逐漸受到關(guān)注，認(rèn)為Tp-Te間期與冠脈狹窄嚴(yán)重程度、心室重構(gòu)、冠脈功能等密切相關(guān)，甚至還可用于預(yù)測(cè)冠脈血運(yùn)重建是否成功。但上述研究多為小規(guī)模的臨床研究，仍需更多大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。