田新利

2019年7月29日，在Circulation雜志上發(fā)表了冠狀動脈（冠脈）慢性完全閉塞病變（CTO）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指導原則的全球?qū)＜夜沧R文件，這個共識文件最初是在2018年召開的三個CTO-PCI會議（CTO Summit、Multi-Level CTO、Euro-CTO）期間構(gòu)想出來的，文件初稿由北美、歐洲和日本的CTO-PCI專家撰寫，最終全球56個國家的113位CTO-PCI專家參與撰寫，其中來自50個國家的101位專家進行了評論，并撰寫完成最終的共識文件。共識指出7條主要原則，是目前被廣泛接受的CTO-PCI最佳臨床實踐原則，包括：

①改善缺血癥狀是CTO-PCI的主要指征。

②雙側(cè)冠脈造影和深入、系統(tǒng)地復習血管造影圖像（如可能，還需復習冠脈CT血管造影結(jié)果），對于計劃及安全實施CTO-PCI非常關(guān)鍵。

③應用微導管對于優(yōu)化導絲操作和交換非常必要。

④前向?qū)Ыz升級技術(shù)、前向內(nèi)膜下再進入技術(shù)、逆向?qū)Ыz升級技術(shù)、逆向內(nèi)膜下再進入技術(shù)是互補、必需的導絲通過策略，前向?qū)Ыz升級技術(shù)是最常用的初始策略，逆向技術(shù)和前向內(nèi)膜下再進入技術(shù)通常用于比較復雜的CTO。

⑤如果初始選擇的導絲通過策略失敗，高效換用另一種替代導絲通過技術(shù)可提高PCI的最終成功率、縮短手術(shù)操作時間、減少輻射及對比劑的應用。

⑥擁有專長于CTO-PCI的專家、達到一定的手術(shù)量及具備專用的相關(guān)設(shè)備，將提高導絲通過成功率，有利于預防和管理穿孔等并發(fā)癥。

⑦做好病變準備（預處理）和支架技術(shù)，通常需要進行冠脈腔內(nèi)影像，以確保支架擴張到最佳程度，將短期和長期不良事件的發(fā)生風險降至最低。

共識指出，全球有經(jīng)驗的CTO-PCI者和醫(yī)學中心廣泛采用以上7條原則，這些術(shù)者和醫(yī)學中心的CTO-PCI成功率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率控制在可接受范圍。在經(jīng)驗相對不足的醫(yī)學中心，CTO-PCI的結(jié)局不那么理想，說明需要推廣這7條指導原則，同時也需要通過不斷研究、教育和培訓，發(fā)展更多簡單、安全的CTO導絲通過技術(shù)和血運重建策略。

1 改善缺血癥狀是CTO-PCI的主要指征

兩項發(fā)表的隨機、對照臨床試驗[1,2]和一些觀察性研究[3]顯示成功的CTO-PCI可改善癥狀。EuroCTO多中心臨床試驗入選了396例患者，隨機分配至CTO-PCI組和優(yōu)化藥物治療組，隨訪12個月，CTO-PCI組在緩解心絞痛和生活質(zhì)量方面（西雅圖量表[1]）均優(yōu)于藥物組（變化差異子量表：5.23，6.62；95%CI：1.75～8.71，1.78～11.46；P=0.003，0.007）。IMPACTOR-CTO 單中心臨床試驗入選了94例右冠狀動脈CTO患者，隨機分為CTO-PCI組和藥物治療組，12個月時，在缺血癥狀改善、6 min步行距離和生活質(zhì)量方面，CTOPCI組均優(yōu)于藥物治療組，這種癥狀改善在多項觀察性研究和Meta分析中都得到驗證[4-6]。臨床試驗解讀時應該考慮到選擇偏差，因為大多數(shù)有癥狀的患者未被入選，并且兩組間交叉，例如在第3個隨機臨床試驗DECISION CTO[7]中沒有看到癥狀的獲益，原因是該臨床試驗入選的患者癥狀輕微，且兩組間高度交叉，使得終點為陰性。另外，還沒有sham組作為對照的臨床試驗，目前正在進行的sham組作為對照的臨床試驗是SHINE-CTO研究。

CTO-PCI能否改善其他心血管終點，如左室射血分數(shù)、高危心律失常和死亡率，目前還不明確，相關(guān)研究ISCHEMIA-CTO臨床試驗和NOBLE-CTO研究正在進行中。

2011年ACC/AHA PCI指南中，CTO-PCI的推薦是ⅡA/B：“推薦對有臨床適應證、解剖適合的患者，由有經(jīng)驗的專家進行CTO-PCI”[8]。 2018ESC/EACS心肌血運重建指南中CTOPCI的推薦是ⅡA/B：“在藥物治療后仍有頑固心絞痛或證明有大面積心肌缺血與阻塞血管相關(guān)的證據(jù)時應該行CTOs開通”[9]?？傊珻TO-PCI可改善盡管經(jīng)過藥物優(yōu)化治療后仍有心肌缺血癥狀（心絞痛、勞力性呼吸困難和乏力），這是CTO-PCI的唯一獲益，已在隨機對照試驗中得到證實，改善癥狀是CTO-PCI的主要適應證，強烈建議醫(yī)生在術(shù)前與患者進行風險/獲益談話，給患者提供切合實際的期望。

2 雙側(cè)冠脈造影以及深入、系統(tǒng)復習血管造影圖像

最簡單、也是最重要的提高CTO-PCI成功率和降低并發(fā)癥的方法是要做高質(zhì)量、雙側(cè)、同時的冠脈造影。使用2個導管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)會增加一些時間和花費，雙側(cè)冠脈造影顯影更清楚，能更好地看清CTO解剖，在評估病變復雜性和成功性方面很重要。另外，在開通中和圍術(shù)期并發(fā)癥管理方面，如穿孔，雙側(cè)冠脈造影可提高操作的安全性和了解指引導絲的位置。在一些側(cè)支循環(huán)來自同側(cè)血管的病例，如CTO是位于左優(yōu)勢冠脈，可以采用一個指引導管進行CTO-PCI[10]，這種情況下，通過微導管從側(cè)支循環(huán)血管選擇性推注造影劑可降低造影劑用量且可避免使前向夾層擴展，如ping-pong技術(shù)，就是在左主干使用2個指引導管，這樣更易操作指引導絲和微導管，特別是在使用逆向開通方法的時候。

操作前詳細復習和分析造影片，可能的話，復習冠脈CT造影（CCTA），這對于制定操作策略非常必要，并且可評估操作過程中的獲益/風險。要有充分的時間做操作預案和準備，并且和患者充分溝通，尤其是在很多對CTO-PCI沒有信心的情況下。CTO-PCI預先計劃能夠有助于使造影劑用量和輻射劑量減到最小、降低術(shù)者和患者疲勞，還可進行其他評估（如心肌存活性）以及就CTO-PCI操作的所有方面與患者進行溝通。

CTO解剖指導我們指定最可能成功和安全的開通策略，CTO解剖造影復習的重點是以下4個方面特征：①近端纖維帽形態(tài)；②閉塞長度、走形和組成（如鈣化）；③遠端血管特征；④側(cè)支循環(huán)特征[11,12]，此外應復習非CTO病變，因為評估臨界左主干病變和其他病變，可能會改變臨床決策和血運重建策略，如轉(zhuǎn)換為冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或在CTO-PCI前先在供血血管置入支架。

CTO評分是采用造影和臨床特點，如之前CTO-PCI失敗史[13]和CABG史[14]，結(jié)合一些新評分來評估不同患者CTOPCI的手術(shù)難度和風險。首個且最常用的CTO-PCI 評分是J-CTO 評分(日本多中心CTO 注冊研究)，采用5個標準（至少在CTO入口和體部有1個彎曲角度＞45°、閉塞長度＞20 mm、鈣化、近端鈍性殘端和之前嘗試失敗史[15]），來評估前向?qū)Ыz30 min通過的可能性，J-CTO 評分已證明在其他CTO-PCI隊列中也有效[13]，并和1年臨床終點相關(guān)[16]。其他評分包括PROGRESS-CTO評分[17]、RECHARGE注冊評分[18]、CL-score[19]、ORA 評分[20]和Ellis等評分[21]、造影評分模型權(quán)重（W-CTO評分）[22]、CASTLE評分[23]（CABG史、年齡[≥70歲]、殘根解剖[鈍或可視]、扭曲程度 [嚴重或看不到]、閉塞長度[≥20 mm]、鈣化程度[嚴重]）。還有CCTA為基礎(chǔ)的評分，如CT-RECTOR多中心注冊研究評分[24]、韓國多中心CTO-CT注冊評分[25]。各種評分在預測技術(shù)成功方面相似，對只采用前向開通的病例是否成功預測更準確[26]，應用Progress-CTO并發(fā)癥評分可預測并發(fā)癥風險，包括3個參數(shù)（年齡≥65歲、病變長度＞23 mm、逆向方法），可以對圍手術(shù)期并發(fā)癥風險進行危險分層[27]。

通常每個評分都有循證來源和有效的唯一適用人群，評分≥1分提示應仔細復習造影圖像以利于決策，例如對癥狀輕微、復雜閉塞病變的患者，可能藥物治療優(yōu)于CTOPCI，復雜CTOs（如J-CTO評分≥2）很可能需要夾層再進入和逆向開通策略，并且手術(shù)應由有經(jīng)驗的術(shù)者進行。

3 微導管應用有利于導絲操控

在前向和逆向?qū)Ыz操作中，微導管應常規(guī)用于支持冠脈指引導絲和導絲快速交換。微導管可提高在液體（血管充滿血）和組織（閉塞）中導絲旋轉(zhuǎn)和縱向移動的精準性，可使導絲的穿透力隨著導絲尖端和微導管距離的改變而變化，當微導管靠近導絲尖端時，導絲會變得更硬。微導管還可使導絲快速重新塑型或交換，同時保留住已開通的節(jié)段。微導管本身擴張逆向側(cè)支循環(huán)通路并保護側(cè)支不受導絲損傷，或是為了顯影或是完成Carlino技術(shù)（在病變內(nèi)注射1～2 ml造影劑來觀察微導管的位置和利于通過），微導管也可用于注射造影劑，特別是在導絲受阻病變[28]。微導管優(yōu)于OTW球囊，因為微導管遠端尖部有標記，可提供它真正位置的X射線反饋，由于外徑較小和較好的導絲與管腔內(nèi)徑比，微導管能提供最大前行空間。另外，不像塑膠球囊導管的操作桿容易扭折，幾乎所有的當代冠脈微導管都有抗扭折的金屬編織。

與指引導絲相似，微導管的選擇依賴于CTO病變造影的特點、應用條件和專家經(jīng)驗，除了應用微導管，同軸指引導管的位置和指引導管的強支撐力能夠有利于CTO的開通。

4 CTO開通策略

有4種CTO開通策略，按導絲方向（前向和逆向）和是否采用內(nèi)膜下空間（導絲與夾層再進入）分類[11,12]（略）。

如何選擇開通策略，要基于CTO病變特點、可應用設(shè)備以及專家經(jīng)驗，選擇初始和后續(xù)的開通策略。

現(xiàn)有的流程圖有利于我們選擇開通策略，如雜交[11]、亞太[29]和Euro-CTO[30]流程圖。作為初始開通策略，前向開通方法通常優(yōu)先于逆向方法，這是由于逆向方法并發(fā)癥的風險更高[31-33]，并且即使最后采用的是逆向方法也需要前向病變的準備，然而，有些逆向CTO-PCI并發(fā)癥是在前向嘗試中所導致的。逆向方法仍是高成功率的關(guān)鍵，特別是對更復雜的CTOs[31,33]，并且逆向方法可取得更好的長期預后[34]。

CTOs近端纖維帽模糊和主動脈開口CTOs常首選逆向策略。另外，近端纖維帽模糊的CTO也能采用前向方法，特別是當沒有側(cè)支血管或橋血管時，可以采?。孩傺軆?nèi)超聲（IVUS）或術(shù)前CCTA來確定近端纖維帽位置和血管走形[29,35]；②一些有利于從近端內(nèi)膜下進入閉塞的技術(shù)，如球囊輔助內(nèi)膜下進入（如從近端到閉塞處球囊擴張導致夾層，沿夾層導絲進入并從內(nèi)膜下通過閉塞）技術(shù)[36]。

5 開通策略的轉(zhuǎn)換

靈活性對于成功、安全和有效地進行CTO-PCI非常重要。基于術(shù)前計劃，如果開始采用的策略在操作過程中失敗，應該做小調(diào)整（如導絲頭端塑型或更換導絲）或更多改變（如從前向轉(zhuǎn)為逆向方法）[11,29]，避免深陷在錯誤方法中。因為重復同一種技術(shù)會浪費過多時間、增加射線輻射和造影劑，這一點非常重要，因其阻礙了其他技術(shù)的應用并增加了并發(fā)癥的風險。

與初始策略的選擇相似，接下來開通策略的選擇要基于病變特征、初始方法所遇到的挑戰(zhàn)、設(shè)備與專家經(jīng)驗以及目前的開通流程圖[11,29]，只有約50%～60%的CTOs采用初始策略成功開通[10,31,32]。需要明確和進一步精煉操作-計劃流程，改變策略可幫助達到最后成功的最大化、減少造影劑用量和放射輻射。

停止CTO-PCI的指證包括出現(xiàn)并發(fā)癥、高輻射量（未開通或持續(xù)無進展的情況下，通常＞5 Gy）、造影劑過多（＞3.7×估算的肌酐清除率）、用盡所有開通方法、醫(yī)生或患者疲憊。所有的介入治療，在操作的不同階段要仔細評估每個患者的風險與獲益用來決策和選擇策略，很多情況下，可能失敗比應用更強攻擊性的策略更好，因為更強攻擊性的策略可能導致嚴重的并發(fā)癥[31]。

6 設(shè)備和醫(yī)生團隊的專家經(jīng)驗

CTO-PCI應該列為專門項目，這樣可連續(xù)培訓和嚴格監(jiān)測終點[37]，CTO-PCI做得越多、成功率越高[21,38,39]。

CTO-PCI由熟練的醫(yī)生和專家團隊進行操作非常重要，這樣可以將操作并發(fā)癥減少到最小，CTO-PCI與非CTO-PCI相比，并發(fā)癥的風險增高[38]，特別是穿孔[3]。多項當代多中心注冊研究顯示，心包填塞發(fā)生率0.4% ～1.3%[3,31-33,40-42]，另外，CTO-PCI不良事件包括穿刺點并發(fā)癥、供血血管損傷、心律失常、卒中、造影劑腎病、放射性皮炎、急診CABG和死亡[43]。并發(fā)癥平均風險約3%，但在不同的研究中變化范圍大，增加了病變的復雜性[3,31-33,41,42]。

雙側(cè)造影幫助確定導絲位置，可以把穿孔風險減少到最小。在CTO供血血管放入安全的導絲利于在供血血管受到損傷時進行治療，保持ACT≥300～350 s以減少供血血管血栓的風險；操作時ACT應該每30 min檢測1次。穿孔時，對大的血管和遠端血管的穿孔，要備好覆膜支架和彈簧圈，術(shù)前要培訓術(shù)者正確使用這些設(shè)備，才能確保在緊急情況下有效發(fā)揮作用。心外膜側(cè)支血管穿孔時[44,45]，從兩側(cè)進行栓塞常可成功封堵（使用彈簧圈、凝血酶和脂肪等）[46]，特別注意之前行CABG的患者，因為穿孔可致生命危險、難以通過、分隔血腫[47]或縱隔、胸腔出血。

特別關(guān)注減少放射劑量和皮膚輻射損傷，可通過采用低幀數(shù)透視和透視保存功能取代電影來記錄球囊和支架膨脹圖像，采用校準、減少圖像接收器和患者距離、間歇改變術(shù)中圖像接收器的位置來實現(xiàn)[48,49]。接受了高劑量輻射的患者（如＞5 Gray），要求正規(guī)隨訪以評估亞急性皮膚損傷。同樣，通過術(shù)前精細準備和造影劑-節(jié)省設(shè)備使造影劑用量最少，可以降低造影劑腎病。

7 優(yōu)化支架置入

CTO-PCI經(jīng)常會涉及到在鈣化、彌漫病變和負性重構(gòu)的血管置入多個支架，由于在CTO開通中常需要投入很多精力，在支架優(yōu)化方面（支架膨脹、近端遠端優(yōu)化）可能會關(guān)注不夠，會導致再狹窄和支架血栓形成的潛在風險增加。在支架置入前，采用合適大小的球囊預擴或旋磨使病變充分擴張，支架前采用腔內(nèi)影像利于評估血管大小和鈣化，使支架膨脹、貼壁、覆蓋更精準，可降低之后的不良事件風險[50-53]。CTO遠段中度狹窄的彌漫性病變常常不需要治療，因為血管開通后經(jīng)過一段時間遠段血管常會擴大[54]。

8 結(jié)語

深入交流和國際合作促進了CTO-PCI發(fā)展，形成了以上7項原則的全球?qū)＜夜沧R，這些原則可以指導培訓CTOPCI的新術(shù)者，促進項目發(fā)展、提高CTO-PCI的成功率、安全性和臨床預后。