楊淋，吳曉玲，丁昭鑫，鄧輝勝

心房顫動（房顫）是常見的心律失常，其致殘率、致死率高，發(fā)病率及患病率隨年齡增長，且逐年增加[1]，截止2010年，全球房顫患者約3350萬例。研究表明，房顫與心血管事件和死亡風險升高有關(guān)[2]。不同的風險因素對房顫影響的研究主要是基于是否存在房顫來進行評估，而不是房顫負荷。本文就不同風險因素與房顫負荷關(guān)系作一綜述。

1 房顫分類及房顫負荷的定義

1.1 分類按照“房顫目前的認識和治療建議（2018）”中的分類標準[1]，房顫一般分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫及永久性房顫。

1.2 房顫負荷的定義房顫負荷指的一個人發(fā)生房顫的數(shù)量。定義房顫負荷的方法很多，如監(jiān)測時間內(nèi)房顫發(fā)生最長的持續(xù)時間或房顫發(fā)生的數(shù)量，也可定義為一個人在監(jiān)測時間內(nèi)，房顫發(fā)作時間所占比例（以百分比表示），后者為房顫負荷的最佳定義[3]。

2 生活風險因素和房顫負荷

2.1 生活質(zhì)量房顫直接或間接影響著患者的生活質(zhì)量，Randolph等發(fā)現(xiàn)女性、年齡小、新發(fā)房顫、心率快、阻塞性睡眠呼吸暫停、有癥狀的心力衰竭（心衰）、慢性阻塞性肺疾病和冠狀動脈（冠脈）疾病等多重獨立因素與較低的房顫對生活質(zhì)量影響（AFEQT）量表評分相關(guān)，且新發(fā)房顫患者的癥狀比永久性房顫更嚴重[4]。令人意外的是，采用干預措施減少房顫負荷并沒有按比例轉(zhuǎn)化為改善生活質(zhì)量。在一項關(guān)于房顫的隊列研究中，Pokorney等發(fā)現(xiàn)與未接受心臟復律治療的患者相比，接受心臟復律治療患者癥狀改善并不明顯[5]。Nielsen等在隨機選擇抗心律失常藥物治療和選擇導管消融治療患者的對照試驗中，盡管導管消融組的房顫復發(fā)較少，但治療后兩組生活質(zhì)量相似[6]。這些數(shù)據(jù)表明，房顫負荷增加不一定與更低的生活質(zhì)量有關(guān)。

2.2 死亡率房顫與死亡率增加有關(guān)，且房顫負荷越高，死亡率越高[2]。在一篇涉及12項研究，納入10萬例患者的系統(tǒng)性綜述中，文中對比了不同類型房顫的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)非陣發(fā)性房顫患者死亡率高于陣發(fā)性房顫患者，且多變量調(diào)節(jié)僅部分減弱了這種聯(lián)系[7]。

關(guān)于心房高頻事件（AHREs）與死亡率的關(guān)系目前尚不清楚。Witt等在一項對394例心臟再同步化治療患者的研究中，發(fā)現(xiàn)盡管20%的AHREs患者（與無AHREs的患者相比）有較高房顫患病風險和血栓栓塞事件的概率，但死亡率卻并不高[8]。相比之下，Gonzalez等在一項對224例起搏器患者的研究中，17%的患者在置入起搏器后6個月內(nèi)AHREs有≥5 min的持續(xù)時間；在經(jīng)年齡、性別和心血管疾病的多變量分析中，AHREs的存在與心血管死亡率和卒中死亡率顯著增加有關(guān)，全因死亡率呈上升趨勢[9]。

2.3 體育鍛煉心肺功能與房顫的發(fā)生風險息息相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)有計劃地鍛煉對減輕房顫患者癥狀和提高心肺功能有益[10]，但隨機對照試驗（RCTs）顯示，通過運動訓練減輕房顫負荷的益處是有限的。Malmo等報告了25例陣發(fā)性房顫患者被分配參加了為期12周的有氧間歇訓練計劃，并行3個月隨訪,發(fā)現(xiàn)這些患者平均房顫負荷從8.1%降至4.8%，而對照組的25例未參與有氧間歇訓練計劃的患者平均房顫負荷從10.4%升至14.6%[11]。雖然這項研究受到相對較小樣本量和較短隨訪時間的限制，但整個研究過程中使用可置入的環(huán)形記錄器來量化房顫負荷，與使用7d Holter監(jiān)視器記錄來量化房顫負荷的研究[28-30]相比，這對房顫負荷量化更具可信度。

2.4 體重肥胖會增加房顫風險，但多數(shù)關(guān)于肥胖與房顫關(guān)系的研究中關(guān)注的是肥胖與房顫發(fā)生率或復發(fā)率的關(guān)系，而非與房顫負荷的關(guān)系[30]。如在一項關(guān)于強化生活方式干預對2型糖尿病患者發(fā)生房顫風險影響的研究中發(fā)現(xiàn)，通過額外增加熱量限制和體育活動，實現(xiàn)和維持減肥的強化生活方式干預并未降低患房顫的風險[12]。關(guān)于肥胖與房顫復發(fā)率的研究存在不同觀點，有研究發(fā)現(xiàn)較高體質(zhì)指數(shù)（BMI）患者并未增加房顫復發(fā)風險[13]，但另一研究中卻發(fā)現(xiàn)較高BMI患者房顫復發(fā)的風險會增加[14]。劉桂建等在一項對6項觀察性研究（2358例參與者）的薈萃分析中顯示，BMI≥25 kg/m2的患者在消融后發(fā)生房顫的風險增加了31%[15]。與體質(zhì)指數(shù)正常的參與者相比，肥胖（≥30 kg/m2）的房顫復發(fā)風險增加了38%[15]。上述研究的局限性之一是隨訪時間較短。最近一項研究對2715例患者進行了5年隨訪，觀察BMI與房顫消融結(jié)果的關(guān)系[16]。發(fā)現(xiàn)BMI＞35 kg/m2是房顫復發(fā)的重要預測因子，隨著BMI在5年內(nèi)的增加，持續(xù)性房顫患者的比例呈線性增長，從46.2%升至65.1%。表明體質(zhì)指數(shù)的增加不僅是房顫復發(fā)的危險因素，也可能導致房顫負荷的增加。

2.5 壓力管理從理論上講，對抗應激反應的認知行為療法可減少交感神經(jīng)興奮，減少誘發(fā)房顫的誘因。Lampert等發(fā)現(xiàn)憤怒、焦慮、悲傷和壓力等消極情緒會引發(fā)房顫，但該研究并不知道壓力療法是否能減少房顫復發(fā)[17]。Lakkireddy等采用前瞻性隊列研究進行3個月瑜伽鍛煉對陣發(fā)性房顫患者房顫負荷的影響。該研究房顫負荷是由一個非循環(huán)事件記錄器測量的，參與者每天至少使用一次。從基線到研究結(jié)束，有癥狀組和無癥狀組房顫負荷均顯著降低[18]。表明瑜伽對減少房顫負荷是有益的，但缺乏對照組和較短的隨訪時間限制了證據(jù)的說服力。

3 心血管疾病與房顫負荷

3.1 血壓盡管普遍認為高血壓有更高的房顫發(fā)生風險，但目前還不清楚降低血壓是否會降低房顫負荷的發(fā)生率。ACCORD（控制糖尿病心血管風險的行動）血壓試驗表明，降低血壓可減少房顫和異常P波綜合結(jié)果的風險[19]。此外，關(guān)于強化降壓或使用特定降壓藥治療是否能減輕房顫負荷的數(shù)據(jù)較少。在Deftereos等開展的一組交叉試驗中，80例陣發(fā)性房顫患者給予莫索尼定有效降低舒張壓治療，結(jié)果顯示莫索尼定組較安慰劑組房顫負荷更低，但血壓降低與房顫負荷降低并無直接關(guān)系[20]。

3.2 心力衰竭心衰和房顫關(guān)系密切，與肥胖、糖尿病、吸煙、高血壓、既往心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病和腎臟疾病等有共同的危險因素。同時可通過誘導神經(jīng)內(nèi)分泌，電生理和血流動力學的變化，導致心衰越重房顫發(fā)病率越高[21]。當代美國房顫患者注冊表中，在2年隨訪期間內(nèi)約3.6%的患者發(fā)生了心衰事件，且在多變量分析中，與陣發(fā)性房顫相比，永久性房顫存在較高心衰發(fā)生率[22]，表明房顫負荷越高，發(fā)生心衰風險越大。

4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病與房顫負荷

4.1 卒中在MOST、TRENDS和ASSERT研究[23]中，均證明了較高房顫負荷往往有更高的缺血性腦卒中或系統(tǒng)性栓塞風險。上述研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)＞6 min的房顫與較高的卒中風險相關(guān)。但這些研究卻未能統(tǒng)一得出一個可以增加缺血性腦卒中或系統(tǒng)性栓塞風險的房顫負荷最短時間。另有大量研究發(fā)現(xiàn)，與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫患者發(fā)生心源性卒中后，神經(jīng)功能損害更嚴重，預后更差[24]。Koga等發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者也有較高卒中復發(fā)風險[25]，原因可能是檢測出的持續(xù)性房顫發(fā)生率更高，且許多陣發(fā)性房顫患者在真實世界往往沒有抗凝治療。

4.2 認知功能障礙與癡呆有研究認為房顫患者往往有更高的認知功能障礙和癡呆風險[26]，但缺乏足夠數(shù)據(jù)來證明房顫負荷與認知功能障礙及癡呆的關(guān)系。一項關(guān)于社區(qū)動脈粥樣硬化風險的小型橫斷面研究表明，持續(xù)性房顫可能比陣發(fā)性房顫與認知功能低下有關(guān)[27]。該研究共納入325例受試者，26例參與者檢測出房顫，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn),與無房顫患者相比，持續(xù)性房顫患者的數(shù)字廣度反向測試（執(zhí)行功能）、連線測驗B部分（執(zhí)行功能）和動物命名（語言流利性）等有更差的結(jié)果。但該研究樣本量較少，參考價值較小，需更多前瞻性研究來評估房顫負荷與認知功能評分縱向變化和事件性癡呆的關(guān)系。

5 綜合風險因素管理

澳大利亞研究者報道的一項研究中，該研究對體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥27 kg/m2合并房顫的患者選擇了綜合風險因素管理，分別進行15個月[28]、2年[29]和5年隨訪[30]，該研究的房顫負荷采用7 d的Holter監(jiān)測。Abed等在經(jīng)過15個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在風險因素干預組的參與者中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷1次或30 s以上房顫發(fā)作概率低于未干預組。相比之下，只接受常規(guī)治療的患者發(fā)生1次或30 s以上房顫的概率無顯著降低[28]。Pathak等在隨后報告中發(fā)現(xiàn)，以體重、體力活動、高血壓、脂質(zhì)、血糖控制、阻塞性睡眠呼吸暫停為干預目標且由醫(yī)生主導的綜合風險因素管理中，選擇參加風險因素管理計劃的患者在導管消融2年后，發(fā)生房顫的風險遠低于未參加者，且危險因素管理組的血脂、高血壓、血糖、體重等危險因素均有較大改善[29]。Pathak等還在將醫(yī)師結(jié)構(gòu)化減肥計劃與綜合風險因素管理計劃相結(jié)合對房顫影響的研究中，在5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)體重減少越多的患者再發(fā)房顫的概率越低[30]。

6 結(jié)語

綜上所述，房顫負荷的增加不一定與生活質(zhì)量降低有關(guān)，但減肥和保持健康的體重、綜合風險因素管理項目在減輕房顫負荷方面是有效的。房顫負荷越高，心衰發(fā)生風險及死亡率越高。雖然較高的房顫負荷往往有更高的缺血性腦卒中或系統(tǒng)性栓塞的風險，但目前尚不清楚房顫風險是否持續(xù)增加，或是否存在閾值。此外我們需要更多研究來確定運動訓練是否有效減輕房顫負荷以及確認房顫負荷與認知功能間的關(guān)系。