成佳 鄭伍紅

作者單位：710025 陜西西安，陜西航天醫(yī)院內(nèi)三科

惡性心包積液是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥之一，較其他漿膜腔積液發(fā)生率低，但預(yù)后更差，有15%的惡性心包積液患者可出現(xiàn)心包填塞癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命，降低生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月～2018年5月在我院住院治療的22例惡性腫瘤伴心包轉(zhuǎn)移并積液患者，部分為多漿膜腔積液。所有患者均由病理診斷確診。其中男15例，女7例，年齡49～79歲，平均63.9歲，大量心包腔積液20例，中等量心包腔積液2例。臨床主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、喘息、呼吸困難，體征有頸靜脈怒張、心音低而遙遠(yuǎn)、心濁音界增大、肝大、雙下肢水腫。22例均在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上行心包穿刺。

1.2 治療方法由于常規(guī)心包腔穿刺抽液風(fēng)險高，常需多次穿刺，易合并心肌損傷、感染，我們采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮心包腔穿刺置管術(shù)，該導(dǎo)管可長期固定留置。根據(jù)心臟彩超或胸部CT測量定位穿刺點，患者取坐位或半坐臥位，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電、SpO2，備好必要的搶救藥品。選取劍突下0.5～1cm稍偏左為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉成功后，經(jīng)穿刺點將穿刺針與腹壁呈15°角針頭向上后方負(fù)壓緩慢刺入胸腔，針尖刺入心包時有明顯的落空感，同時可見心包積液流出。隨即從穿刺針尾插入彈性導(dǎo)絲，進(jìn)入心包腔后拔出穿刺針，順導(dǎo)絲送入擴張器擴張皮膚，再將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲迅速置入心包腔內(nèi)8～10cm。拔出導(dǎo)絲，外置導(dǎo)管用無菌透明貼固定。分次抽取心包積液，第1次抽液不超過200ml，以后逐漸增加到300～500ml，當(dāng)心包積液＜50ml/24h，通過中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水40ml+順鉑30mg+重組人白介素-2注射液300萬U+地塞米松注射液10mg，行心包腔內(nèi)第1次灌注化療，后關(guān)閉引流管，24～48h后開放引流管，充分引流心包積液1～2d，待心包積液引流干凈后，行第2次心包腔注藥，方法同上。若無心包積液或有少量心包積液流出（20～50ml/24h），在確定引流管通暢，中心靜脈導(dǎo)管在心包腔內(nèi)的情況下，說明心包積液已控制，并行超聲及胸部CT檢查進(jìn)一步證實，可拔出中心靜脈導(dǎo)管。若第2次注藥后，引流出的心包積液仍較多，說明心包積液控制不理想，此時可行第3次灌注化療。如此心包腔內(nèi)灌注，2～3次/周。注射完畢后用肝素封閉導(dǎo)管，囑患者每30min變換體位1次，使藥物在心包腔內(nèi)混合均勻。操作過程中及用藥后嚴(yán)密觀察患者病情及心電、SpO2變化。心包注射藥物后最常見副作用為胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐，根據(jù)患者反應(yīng)程度酌情應(yīng)用甲氧氯普胺、格拉司瓊。用藥前及用藥后復(fù)查心肌酶譜、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖、心臟彩超及胸部CT，觀察心肌、肝腎功能變化情況，評定療效。

1.3 療效判定每次注藥前記錄患者癥狀、體征，判斷積液量及性狀，檢查患者心肌酶譜、肝功能、腎功能、血常規(guī)、心電圖。根據(jù)美國JB-布洛克惡性心包積液有效控制標(biāo)準(zhǔn)評定療效[1]：①完全緩解（CR）：即心包積液消失，臨床癥狀、體征完全緩解維持4周以上；②部分緩解（PR）：心包積液部分消失，臨床癥狀基本消失，心包積液部分吸收，減少超過50%并維持4周以上；③無效（NC）：心包積液無明顯減少，心包填塞癥狀無緩解甚至加重?？傆行剩≧R）=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者均一次穿刺置管成功，22例患者中完全緩解14例（63.6%），部分緩解6例（27.3%），無效2例（9.1%），總有效率90.9%。注射藥物后出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐消化道反應(yīng)5例，多為I度，予以甲氧氯普胺注射液、格拉司瓊注射劑后，癥狀多于3～5d后緩解；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀2例，體溫多為37.5℃～38℃，多于3d后緩解。心包積液引流徹底后感心前區(qū)緊縮感、疼痛不適1例，予以注射藥物（0.9%氯化鈉10～15ml）后癥狀緩解。未見明顯骨髓抑制、脫發(fā)毒性作用。用藥前后心肌酶譜、肝功能、腎功能、血常規(guī)無特異性變化。心電圖前后對比：心率多由快速型心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)檎７秶穆?，部分患者心電圖ST-T缺血型改變治療后轉(zhuǎn)至正常。平均生存期5.3個月，1例隨訪11個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

心包穿刺后留置中心靜脈導(dǎo)管并在短期內(nèi)定時定量反復(fù)引流心包積液，具有以下優(yōu)點：①安全性高，避免因反復(fù)心包穿刺造成心臟破裂及其他組織損傷、出血、粘連、感染等；②操作時間較常規(guī)穿刺抽液縮短，減輕患者痛苦，增加患者依從性；③改善引流效果，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；④可反復(fù)、靈活通過留置導(dǎo)管給藥。

心包積液是腫瘤患者的臨終前表現(xiàn)，尸檢結(jié)果顯示，5%～12%癌癥患者發(fā)生心臟及心包受侵，其中一半侵及心包，1/3侵及心肌，余者為兩者均受侵[2]。惡性心包積液常為滲出性或血性，增長迅速，不積極治療將導(dǎo)致心包壓塞征，患者常在很短時間內(nèi)心衰、循環(huán)衰竭死亡，是患者死亡的首要因素。單純穿刺抽液后積液生長迅速，大量白蛋白丟失，又加快心包積液產(chǎn)生，如此惡性循環(huán)加速患者死亡。因此，迅速有效地控制心包積液較治療原發(fā)病更為迫切[3]。根據(jù)全身化療經(jīng)驗，我們自2013年以來試用順鉑、重組人白介素-2注射液、地塞米松注射液序貫心包腔內(nèi)注射給藥，經(jīng)臨床觀察，能在較短時間內(nèi)抑制心包轉(zhuǎn)移灶的生長，減少積液的產(chǎn)生，緩解患者心包填塞癥狀，從而最大程度地延長患者生命，提高患者生存質(zhì)量。22例患者經(jīng)臨床觀察，未見惡性心律失常、心肌嚴(yán)重?fù)p害及縮窄性心包炎發(fā)生。順鉑為鉑類金屬絡(luò)合物，作為廣譜抗腫瘤藥物在實體瘤中廣泛應(yīng)用，其作用機制是與DNA結(jié)合形成交叉鍵，使其失去功能不能復(fù)制。治療腫瘤的作用已得到公認(rèn)[4]。此外，局部用藥后其藥代動力學(xué)有明顯優(yōu)越性，腔內(nèi)藥物濃度峰值和濃度時間曲線下面積都遠(yuǎn)大于血漿濃度。并且腔內(nèi)給藥約60%，吸收至體液循環(huán)后再次進(jìn)入腫瘤組織，從而對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生相加作用，使積液減少[5，6]。重組人白介素-2注射液是一種淋巴因子，它通過T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞表面的受體而激活、誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子的活性，此外還有多種生物學(xué)功能，包括誘導(dǎo)抗原刺激的T細(xì)胞增殖，增強MHC限制性抗原特異性T細(xì)胞的細(xì)胞毒作用；誘導(dǎo)大顆粒淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞的MHC非限制性LAK活性等，在抗腫瘤免疫反應(yīng)中有重要生理調(diào)節(jié)作用[7]。地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，局部注射可減輕局部滲出，提高機體應(yīng)激性，減輕藥物對局部漿膜層刺激。本組近期有效率90.9%，平均生存期5.3個月，1例隨訪11個月無復(fù)發(fā)。此外，用中心靜脈導(dǎo)管留置心包腔內(nèi)持續(xù)引流，患者易于耐受，操作簡單安全。聚氨酯導(dǎo)管與機體組織相容性較好，可長時間保留，本組最長留置時間為9d，無管腔阻塞、感染等并發(fā)癥，且患者日?；顒硬皇芟拗?，可通過改變體位使積液引流干凈。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管心包腔置管引流術(shù)具有操作簡便、安全、高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點，并能有效縮短治療時間。引流后局部注射順鉑、重組人白介素-2、地塞米松是治療惡性心包積液安全、有效、簡便的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量、觀察時間有限，有待于進(jìn)一步研究。