陳亦鵬 林士明 王夢琦 潘浩

腰椎間盤突出癥患者多有長期彎腰或久坐工作史，臨床以腰部疼痛，一側(cè)肢體放射性疼痛麻木、肢體活動受限為主要癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)分布的皮區(qū)感覺異常、肌肉肌力下降以及腱反射異常等；中央型腰椎間盤突出癥可出現(xiàn)大小便異常、馬鞍狀感覺障礙，不在本文探討之列。出現(xiàn)上述癥狀體征者，需行X線、CT、MRI等檢查以明確突出的椎間盤組織對神經(jīng)根的壓迫程度及肌電圖檢查明確神經(jīng)損害程度。根據(jù)國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報道，極少數(shù)患者存在例如“MRI明確突出物在椎管左側(cè)，卻出現(xiàn)右側(cè)腰痛、右側(cè)下肢疼痛麻木”，即癥狀側(cè)與突出側(cè)左右不一致的現(xiàn)象[1-3]，臨床醫(yī)師對于這種現(xiàn)象的產(chǎn)生原因存在不小的困惑。并且醫(yī)師在術(shù)前對這一現(xiàn)象的原因認(rèn)識不足、手術(shù)入路選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致術(shù)后癥狀不緩解和二次手術(shù)等結(jié)果，由此增加了醫(yī)療損害和醫(yī)療糾紛等事件的風(fēng)險。本文主要從該現(xiàn)象形成的原因、機(jī)制以及不同治療方案等方面作一綜述。

1 原因和機(jī)制

1.1 牽拉和摩擦機(jī)制 Sucu等[4]提出牽拉力量而非直接壓迫可能是造成一側(cè)突出、對側(cè)疼痛的主要原因。對大多數(shù)人來說，兩側(cè)腰神經(jīng)根在椎管、側(cè)隱窩和椎間孔內(nèi)外都有足夠的活動空間，腰椎生理性的屈伸旋轉(zhuǎn)活動并不會引起神經(jīng)根的卡壓和活動受限。而一部分人群很可能本身就存在側(cè)隱窩狹窄、椎間隙大小不一致、骨質(zhì)增生等。當(dāng)椎間盤突出在空間較大的椎管一側(cè)時，該側(cè)的神經(jīng)根仍然有足夠的活動空間，不出現(xiàn)癥狀；但突出側(cè)較輕的壓迫、神經(jīng)根活動范圍的輕度減小可能在對側(cè)神經(jīng)根處產(chǎn)生很大的牽拉力，對側(cè)神經(jīng)根活動受限，容易因體位變動而受到被動的、向突出側(cè)的牽拉。尤其是當(dāng)對側(cè)本身就存在著側(cè)隱窩狹窄、椎間關(guān)節(jié)僵硬等改變時，這種拉力和產(chǎn)生的擠壓、摩擦力就會被放大[5]。神經(jīng)根難以平滑地在狹小的空間內(nèi)活動，即使是輕微的橫向移位也可能卡壓到神經(jīng)根，故癥狀、體征更容易出現(xiàn)。同時，神經(jīng)根反復(fù)在狹窄的神經(jīng)根管中摩擦擠壓的機(jī)械刺激會導(dǎo)致局部神經(jīng)組織炎癥反應(yīng)，神經(jīng)充血水腫、滲出、纖維化，受損組織在修復(fù)過程中形成瘢痕和粘連，使本已狹窄的神經(jīng)根管空間更加狹小，進(jìn)一步加重了神經(jīng)根活動受限、受擠壓摩擦而加劇了癥狀[6]。而突出側(cè)神經(jīng)根炎癥反應(yīng)較輕，再加上僅是輕度壓迫，故癥狀不明顯[7]。

這一機(jī)制也可見于經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)不對稱地?fù)伍_一側(cè)椎間隙，造成另一側(cè)繼發(fā)的側(cè)隱窩狹窄[8] 。

1.2 間接壓迫機(jī)制 Kornberg等[9-11]報道了4例相似的病例，他們都表現(xiàn)為一側(cè)較重的坐骨神經(jīng)痛合并Lasegue征陽性，MRI卻顯示明顯的椎間盤突出在癥狀輕側(cè)，癥狀重側(cè)MRI顯示神經(jīng)根向側(cè)隱窩移位。腰神經(jīng)根是由硬膜韌帶和后縱韌帶相對地固定在椎管內(nèi)的，當(dāng)韌帶缺失、固定能力減弱時，一側(cè)的椎間盤突出會推擠硬膜囊向?qū)?cè)移位，并使得無足夠的韌帶約束的對側(cè)神經(jīng)根被側(cè)向“楔入”其側(cè)隱窩或被壓在椎弓根處，出現(xiàn)這一側(cè)癥狀。相反，Akdeniz等[12]則認(rèn)為后縱韌帶、硬膜外結(jié)締組織的存在和對神經(jīng)根的包裹固定容易導(dǎo)致側(cè)隱窩處神經(jīng)根的卡壓。

突出側(cè)的某些解剖變異如神經(jīng)根在硬膜囊起點的高低位置變化、神經(jīng)根呈水平走行等可能使這一側(cè)免受突出物的壓迫[10]；對側(cè)神經(jīng)根的畸形，如聯(lián)合根或更短的神經(jīng)根管可能使得神經(jīng)根對間接壓迫力量更敏感，更容易受影響——正如第5頸椎神經(jīng)根綜合征[5,11]。

另外，Safdarian等[13]闡述了一種類似于小腦幕切跡疝的機(jī)制。術(shù)中發(fā)現(xiàn)突出的左側(cè)L4～5椎間盤將右側(cè)L5神經(jīng)根壓在了L5椎間孔旁的骨組織邊緣上。提示椎間盤突出可能使椎管內(nèi)壓力升高，椎管內(nèi)容物向?qū)?cè)移位導(dǎo)致對側(cè)神經(jīng)組織局部受壓缺血和功能缺損。

1.3 硬膜外脂質(zhì)增多與韌帶肥厚機(jī)制 Yang等[14]認(rèn)為不能忽視硬膜外脂質(zhì)增多和脂肪移位在這類病例中的作用。硬膜外脂質(zhì)增多本身使椎管內(nèi)空間變窄，椎間盤突出又打破了原有的容量平衡。硬膜外脂質(zhì)受到擠壓，代償性地向另一側(cè)移位，對另一側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生間接壓迫。實際上就是增厚的脂肪組織被動地對另一側(cè)的神經(jīng)根產(chǎn)生了壓迫，而不僅僅是突出的椎間盤。

非對稱性的黃韌帶增厚也被認(rèn)為是對側(cè)坐骨神經(jīng)痛的病因。黃韌帶肥厚常合并有骨化、血腫、囊腫等形成。一側(cè)黃韌帶肥厚也會產(chǎn)生類似側(cè)隱窩或椎間孔狹窄的效果，與關(guān)節(jié)面共同對神經(jīng)根產(chǎn)生擠壓摩擦，造成活動受限[15]。

1.4 椎間盤突出物游離與尖端偏移機(jī)制 該機(jī)制也可以看作是“牽拉與摩擦”機(jī)制的形成原因之一。突出的椎間盤當(dāng)其尖端投影于基底部中央即形成一近似等腰三角形時，在兩側(cè)產(chǎn)生的壓迫和拉力大致相等。但如果尖端向突出側(cè)偏移或游離于椎管內(nèi)，就會將對側(cè)神經(jīng)根牽拉更大距離。至于突出側(cè)，如果這種突出僅僅是中央旁型而非極外側(cè)型，就可能不出現(xiàn)明顯的癥狀[4,16]。Asan[17]提出了一種機(jī)制類似的“直角三角形”模型來解釋這一現(xiàn)象。把突出物的尖端到基底部的垂線作為一條直角邊，突出物尖端在基底的投影點到對側(cè)椎間孔處的連線作為另一直角邊，而尖端到對側(cè)椎間孔的連線（即被“拉長”的對側(cè)神經(jīng)根）作為斜邊。如果突出物不是一等腰三角形，尖端越是偏外，對側(cè)神經(jīng)根就被拉得越遠(yuǎn)，所以對側(cè)癥狀也會更明顯。Branam等[18]、Mobbs等[19]則分別報道了椎間盤游離、移位導(dǎo)致的對側(cè)神經(jīng)根壓迫和對側(cè)癥狀。Mobbs等[19]也認(rèn)為神經(jīng)根是在硬膜囊、硬膜外脂肪和椎間靜脈叢受破損的椎間盤碎片壓迫后的下一個受累對象，上述任何一個結(jié)構(gòu)的缺失都會有助于碎片的后移位。Hasegawa等[6]也認(rèn)為如果突出物體積較大或向尾側(cè)移位就有更大概率引起對側(cè)神經(jīng)的壓迫。

這一機(jī)制提醒筆者，突出的椎間盤不是力學(xué)上的“質(zhì)點”，不能單純根據(jù)突出位置的左右來判斷神經(jīng)根受累的部位。突出物是有一定體積的，并可能出現(xiàn)形狀的變異和不對稱、尖端移位或游離，這些變異都有可能導(dǎo)致神經(jīng)受壓機(jī)制和部位的改變。

1.5 靜脈曲張機(jī)制 Kalemci等[20]報道了1例突出對側(cè)神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害（足下垂）的病例，行半椎板切開椎間盤切除+對側(cè)探查。術(shù)中見對側(cè)椎內(nèi)前靜脈叢曲張瘀血，與正常形態(tài)明顯不同，術(shù)后神經(jīng)功能顯著恢復(fù)；而椎管并未發(fā)現(xiàn)顯著狹窄，韌帶、硬膜脂質(zhì)的增厚也并不足以引起如此嚴(yán)重的癥狀。并認(rèn)為局部嚴(yán)重的靜脈曲張也是導(dǎo)致一側(cè)椎間盤突出出現(xiàn)對側(cè)疼痛的重要原因，這種靜脈曲張可能由突出的椎間盤影響局部循環(huán)而繼發(fā)。Henriques等[21]也提出了可能由靜脈曲張造成的馬尾神經(jīng)綜合征，說明靜脈曲張在局部產(chǎn)生的影響不容忽視。靜脈曲張、血液回流緩慢導(dǎo)致局部毛細(xì)血管靜水壓升高，微循環(huán)障礙，這與椎間孔處的神經(jīng)組織代謝異常和纖維化存在直接的聯(lián)系[22]，影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。嚴(yán)重曲張腫脹的靜脈也可以直接對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫或限制其活動空間，與突出的椎間盤一起最終導(dǎo)致對側(cè)癥狀的出現(xiàn)。傳統(tǒng)MRI對靜脈顯影不佳，使臨床醫(yī)師容易忽視這一問題。

1.6 生物化學(xué)因子、炎癥刺激機(jī)制 椎間盤突出是一個有多種化學(xué)因子、結(jié)締組織細(xì)胞等參與的復(fù)雜過程。Jo nsson等[23]報道了2例包含型椎間盤突出破裂、轉(zhuǎn)變?yōu)橥怀?游離型后對側(cè)下肢疼痛短時間內(nèi)顯著加重的病例，并認(rèn)為這可能與纖維環(huán)的破裂、髓核直接接觸神經(jīng)根和椎間盤內(nèi)物質(zhì)的釋放有關(guān)。退變破損的椎間盤會釋放多種致炎因子引起局部炎癥反應(yīng)，同時組織修復(fù)過程又有單核-吞噬細(xì)胞等的參與，它們在一系列非特異性免疫反應(yīng)中會釋放IL、TNF等各種炎癥因子，對局部的神經(jīng)組織產(chǎn)生化學(xué)刺激而加劇疼痛。破骨細(xì)胞也會在炎癥因子刺激下活化，對局部骨微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞作用，影響椎間盤的穩(wěn)定性，加速其退變[24]。動物實驗也證實髓核、纖維環(huán)均能在機(jī)械壓迫之外對神經(jīng)產(chǎn)生化學(xué)刺激作用，同時髓核引起背根神經(jīng)節(jié)血流量減少，最終導(dǎo)致疼痛[25-26]。Li等[27]也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)元功能損害可能與對側(cè)背根神經(jīng)節(jié)中激活轉(zhuǎn)錄因子3免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)元、膠質(zhì)纖維酸性蛋白免疫反應(yīng)陽性衛(wèi)星細(xì)胞和TNF表達(dá)增多有關(guān)。

在椎間盤內(nèi)物質(zhì)主導(dǎo)下，化學(xué)刺激而非機(jī)械壓迫才是主要機(jī)制。雖然突出物不在疼痛側(cè)，但炎癥因子可能擴(kuò)散到鄰近的組織并對對側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致對側(cè)神經(jīng)根炎而引起對側(cè)肢體癥狀。這一機(jī)制也可以解釋在一些患者中椎間盤向一側(cè)突出較輕，也沒有顯著的解剖結(jié)構(gòu)異常而出現(xiàn)對側(cè)劇烈的坐骨神經(jīng)痛。

1.7 感覺傳導(dǎo)束變異機(jī)制 趙廷寶等[28]認(rèn)為傳導(dǎo)肢體痛溫覺的脊髓丘腦束上行過程中存在的變異也是引起該現(xiàn)象的原因之一。痛覺信息主要依靠脊髓丘腦束上行傳導(dǎo)。在脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)痛覺傳導(dǎo)通路的第1級神經(jīng)元發(fā)出中樞突，由脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓后角，終于第2級神經(jīng)元。第2級神經(jīng)元發(fā)出纖維上升1～2個節(jié)段，經(jīng)白質(zhì)前連合，交叉到對側(cè)外側(cè)索和前索內(nèi)上行，組成脊髓丘腦束。脊髓丘腦束終于背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核。腹后外側(cè)核的第3級神經(jīng)元發(fā)出纖維形成丘腦中央輻射，投射到大腦中央后回軀體感覺中樞。但在動物實驗中發(fā)現(xiàn)小部分動物的脊髓丘腦束走行存在變異：第2級神經(jīng)元發(fā)出的纖維不交叉到對側(cè)外側(cè)索和前索，而在同側(cè)上行，并最終向同側(cè)丘腦投射[29]。這提示可能存在小部分人群，因上行傳導(dǎo)束的生理變異而表現(xiàn)為疼痛出現(xiàn)在椎間盤突出的對側(cè)下肢。至于這種變異能否或者怎樣影響到整個上行傳導(dǎo)通路不得而知。這一理論的文獻(xiàn)支持仍然較少，有待解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)的深入研究證實。

2 治療

2.1 行突出側(cè)和癥狀側(cè)手術(shù) 在治療上，不同學(xué)者有不同觀點。有學(xué)者認(rèn)為需要雙側(cè)入路，切除突出物后加做對側(cè)神經(jīng)根探查和減壓[3,5,9,13,20]。Choudhury等[5]和Safdarian等[13]分別對下肢放射痛伴有神經(jīng)損害的患者進(jìn)行了突出側(cè)的椎間盤切除術(shù)和癥狀側(cè)的減壓術(shù)，切除了癥狀側(cè)的骨質(zhì)增生，充分解除了神經(jīng)壓迫，術(shù)后疼痛、跛行等癥狀均緩解且未復(fù)發(fā)。Kalemci等[20]對1例左側(cè)L4～5椎間盤突出伴右足下垂的患者行雙側(cè)探查，結(jié)果在右側(cè)發(fā)現(xiàn)了硬膜外隙顯著曲張的靜脈叢，L5神經(jīng)根被包裹在其中，對曲張靜脈叢燒灼止血后右下肢的肌力在幾天內(nèi)恢復(fù)到4/5級，在1年隨訪中疼痛和神經(jīng)損害完全恢復(fù)。

學(xué)者們認(rèn)為進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)的依據(jù)主要在于單一的腰椎間盤突出不至于引起對側(cè)下肢嚴(yán)重的神經(jīng)損害，需要高度懷疑是否合并側(cè)隱窩狹窄、椎間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、韌帶肥厚、椎間關(guān)節(jié)僵硬等改變。僅做突出側(cè)的椎間盤切除術(shù)是不徹底的，存在癥狀不減輕和二次手術(shù)的風(fēng)險。事實上，在上述患者中也確實發(fā)現(xiàn)了癥狀側(cè)顯著的解剖結(jié)構(gòu)異常，可以解釋較重的癥狀。在有退行性病變的患者中側(cè)隱窩狹窄更為常見。在切除了突出物和加做了對側(cè)減壓后，癥狀明顯減輕。根據(jù)以上報道，患者在隨訪期間均恢復(fù)良好。

2.2 行突出側(cè)單側(cè)手術(shù) 也有學(xué)者認(rèn)為對側(cè)的癥狀仍然主要是由突出物引起的，行突出側(cè)的椎間盤摘除后基本都可以緩解[4,6,12,15,17]。Sucu等[4]和Akdeniz等[12]分別對5例患者行突出側(cè)椎間盤切除術(shù)，這些患者術(shù)前影像學(xué)檢查均為一側(cè)突出而不伴有對側(cè)顯著骨性結(jié)構(gòu)異常。術(shù)后癥狀均顯著緩解，神經(jīng)系統(tǒng)體征基本陰性。Hasegawa等[6]對2例無側(cè)隱窩狹窄的患者行突出側(cè)椎間盤切除術(shù)，術(shù)后日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)平均提高96.9%。Karabekir等[15]對5例神經(jīng)損害相對較輕的患者行突出側(cè)椎間盤切除術(shù)，平均隨訪62.2個月，術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)平均降低了67.97%。Asan[17]對7例患者行突出側(cè)顯微椎間盤切除術(shù)+椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后視覺模擬評分（VAS）平均降低5.7分。

學(xué)者們認(rèn)為進(jìn)行單側(cè)手術(shù)的依據(jù)在于對側(cè)的癥狀仍然主要?dú)w因于突出物。首先，在他們報道的病例中可以明確有一側(cè)的椎間盤突出存在；其次，癥狀體征都出現(xiàn)在突出的對側(cè)下肢，對側(cè)又沒有發(fā)現(xiàn)明顯的椎間關(guān)節(jié)增生、椎間關(guān)節(jié)僵硬、韌帶肥厚或者側(cè)隱窩狹窄等改變。因此，加做對側(cè)的探查和減壓過于冒進(jìn)且不必要，減壓過多可能會引起椎間隙高度的丟失、腰椎不穩(wěn)和慢性腰背痛等并發(fā)癥，進(jìn)行突出側(cè)手術(shù)足以緩解對側(cè)癥狀。Sucu等[4]認(rèn)為難以確定是否只做一側(cè)手術(shù)時，如果符合以下情況：（1）突出位于同側(cè)也會引起同樣的癥狀；（2）除了突出物，已確定沒有發(fā)現(xiàn)其他病變來解釋對側(cè)癥狀和神經(jīng)損害，他們就會從突出側(cè)進(jìn)入，僅做單側(cè)椎間盤切除術(shù)。Asan[17]認(rèn)為進(jìn)行癥狀側(cè)手術(shù)之所以也能緩解主要是由于椎間盤體積的減小，并指出肌電圖在判斷神經(jīng)根受累的情況上特異度不如直腿抬高試驗和Lasegue征，手術(shù)入路的選擇應(yīng)參考此兩種特殊試驗。

2.3 其他手術(shù)方式 有學(xué)者提出可以從一側(cè)入路進(jìn)行雙側(cè)探查[7,11]。Nakagawa等[7]對1例右側(cè)腰椎間盤突出表現(xiàn)為左下肢疼痛伴感覺異常、肌力下降的患者采用顯微內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)。從突出側(cè)進(jìn)入，切除椎間盤后，工作通道向內(nèi)側(cè)傾斜以顯示對側(cè)情況，并進(jìn)行神經(jīng)根的松解和減壓。術(shù)中見突出側(cè)神經(jīng)根僅受到機(jī)械壓迫，沒有明顯的炎癥反應(yīng)。術(shù)后左下肢感覺即恢復(fù)正常。Nakagawa等[7]認(rèn)為使用一側(cè)入路雙側(cè)探查技術(shù)的依據(jù)主要在于對雙側(cè)分別進(jìn)行開放手術(shù)造成的創(chuàng)傷太大，現(xiàn)有的微創(chuàng)技術(shù)完全可以達(dá)到雙側(cè)減壓的目的。

還有學(xué)者選擇從癥狀側(cè)入路，Yang等[14]報道了1例顯著的硬膜外脂質(zhì)增多、脂肪移位壓迫對側(cè)神經(jīng)根病例，他們從癥狀側(cè)入路進(jìn)行了經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（PELD），首先燒灼過多的脂肪組織，然后對椎間盤進(jìn)行切除。術(shù)后VAS評分從7分降低至2分，1周內(nèi)癥狀消失。Yang等[14]從癥狀側(cè)入路的依據(jù)在于硬膜外脂質(zhì)移位直接壓迫了對側(cè)，必須首先解除壓迫，暴露神經(jīng)根并徹底松解，降低椎管內(nèi)壓力；其次行PELD，預(yù)防復(fù)發(fā)。該病例也證實這種方案同樣有效。PELD在治療極外側(cè)型椎間盤突出癥中具有良好療效[30]，可用于椎間孔附近的神經(jīng)根壓迫的松解。

另外，Koh等[31]報道了1例轉(zhuǎn)移性下肢疼痛伴MRI示左L5～S1椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄病例，在右側(cè)L5～S1行椎間孔神經(jīng)根阻滯術(shù)后該患者獲得了6周的癥狀緩解；后癥狀再發(fā)并轉(zhuǎn)移至左下肢，行左側(cè)PELD，術(shù)后1年隨訪恢復(fù)良好。

2.4 治療方法的選擇 理論上，進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)癥狀應(yīng)當(dāng)都能夠緩解（如果不能緩解就應(yīng)考慮是否有其他病變存在）。但上述Sucu等[4,6,12,15,17]學(xué)者報道的共24例僅行突出側(cè)椎間盤切除術(shù)的病例同樣癥狀明顯緩解，其中個別病例術(shù)前的神經(jīng)損害在術(shù)后恢復(fù)正常。說明在這些患者中突出物仍然是引起對側(cè)疼痛的主要原因。那么問題就在于是否值得進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)，以及如何選擇合適的手術(shù)方案。Akdeniz等[12]認(rèn)為加做對側(cè)減壓、對周圍韌帶、椎板等組織切除范圍過大可能引起腰椎節(jié)段不穩(wěn)，且存在增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)時間延長等風(fēng)險。筆者較認(rèn)同這一觀點，合適的手術(shù)方案的選擇應(yīng)當(dāng)兼顧盡可能消除病因、緩解癥狀和盡量減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥兩方面。術(shù)前仍應(yīng)從病史、疼痛、神經(jīng)損害的程度、日?；顒邮芟蕹潭?、是否合并大小便異常以及影像學(xué)檢查顯示有無腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、韌帶肥厚等來綜合評估。治療上可據(jù)此將患者分為輕、中、重度。

對于輕度患者，可以先行保守治療，以緩解癥狀為主。囑患者加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，配合理療、口服非甾體類抗炎藥等。必要時進(jìn)行癥狀側(cè)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)。初發(fā)患者大多數(shù)都能從中獲益。

中度患者多為癥狀短時間內(nèi)加重并持續(xù)難以緩解，或合并癥狀側(cè)肌力明顯減退、感覺異常等神經(jīng)損害體征，保守治療無效，影響日常生活的患者。復(fù)查MRI可見椎間盤突出程度加重，可以考慮行突出側(cè)椎間盤切除術(shù)。

重度患者多為病程較長、脊柱退變嚴(yán)重的患者。MRI顯示椎間盤突出體積較大或明顯游離，其位置可以始終與下肢癥狀左右不對應(yīng)。如果疼痛、神經(jīng)損害的癥狀體征在短期內(nèi)進(jìn)一步加重，影像學(xué)檢查又證實癥狀側(cè)解剖結(jié)構(gòu)顯著異常的，可在椎間盤切除術(shù)后加做癥狀側(cè)腰椎管、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓術(shù)或椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。若不加做癥狀側(cè)手術(shù)切除神經(jīng)根附近異常結(jié)構(gòu)則可能癥狀難以緩解，再次手術(shù)風(fēng)險高。但減壓范圍過大又會影響腰椎穩(wěn)定性。因此對腰椎退變嚴(yán)重、術(shù)前影像學(xué)檢查已提示動力位不穩(wěn)的患者行內(nèi)固定和椎間融合術(shù)更為穩(wěn)妥。Akdeniz等[12]也認(rèn)為椎間盤突出體積較大就可能合并有該節(jié)段的椎間隙狹窄，這可能會導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，并出現(xiàn)對側(cè)的坐骨神經(jīng)痛。未能有效緩解癥狀的手術(shù)提示存在未被發(fā)現(xiàn)的側(cè)隱窩狹窄。如果對側(cè)癥狀與側(cè)隱窩狹窄同時存在，就更適合做椎間融合術(shù)。

另外，顯微內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)也適合應(yīng)用在這類一側(cè)椎間盤突出表現(xiàn)為對側(cè)下肢癥狀的患者中。這一技術(shù)早在1988年即由Young等[32]報道，應(yīng)用在腰椎管狹窄癥中，從單側(cè)進(jìn)入，僅對病變節(jié)段處上下椎板進(jìn)行開窗。它能夠在有效切除壓迫神經(jīng)的組織的基礎(chǔ)上保留大部分棘突、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板，最大限度減少創(chuàng)傷并能顯露更多的對側(cè)小關(guān)節(jié)對神經(jīng)根的卡壓和神經(jīng)根炎癥水腫粘連等病變。Young等[32]認(rèn)為，這種單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，操作需要一定經(jīng)驗積累，如果從一側(cè)入路進(jìn)行對側(cè)減壓有困難就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙側(cè)入路以明確對側(cè)情況。

3 小結(jié)

綜上所述，一側(cè)腰椎間盤突出引起對側(cè)肢體疼痛的原因多樣，這種非典型病例較少見，目前尚沒有明確的定論；并且存在著病例數(shù)較少、缺乏系統(tǒng)研究和診治方案探討的問題。當(dāng)MRI明確腰椎間盤突出時，決不能僅把突出物視為一個孤立的病變或是局限于CT、MRI單一層面去觀察。應(yīng)當(dāng)把局部內(nèi)外環(huán)境視為一個整體，全面地分析該突出物會引起怎樣的一系列的病理變化。必要時可以加做肌電圖檢查幫助判斷神經(jīng)功能受損情況[16]。如今腰椎間盤突出導(dǎo)致的腰痛、下肢痛已經(jīng)不能局限于用簡單的影像學(xué)上的壓迫去解釋，看似簡單的現(xiàn)象可能包含極其復(fù)雜的病理生理變化。筆者認(rèn)為，一側(cè)腰椎間盤突出表現(xiàn)為對側(cè)下肢癥狀這一罕見現(xiàn)象最有可能的機(jī)制仍然是如硬膜、韌帶等附件的增厚和局部解剖結(jié)構(gòu)的變異造成的間接壓迫，以及癥狀側(cè)側(cè)隱窩或椎間孔狹窄、骨性結(jié)構(gòu)異常合并神經(jīng)根的被動牽拉，其他生物化學(xué)刺激因素也能起到一定的作用。局部病變?nèi)缋鏍罴【C合征等亦可引起下肢放射痛，容易導(dǎo)致誤診、漏診，詳細(xì)的病史采集和仔細(xì)的體格檢查是必不可少的。此外，如癔病、自我暗示所致的軀體疼痛等精神心理失調(diào)亦不能被忽視。

在治療方案上，筆者傾向于相對保守，對于一側(cè)突出為主而不合并癥狀側(cè)顯著解剖結(jié)構(gòu)異常的，仍從一元論角度解釋，減少術(shù)中創(chuàng)傷和骨性結(jié)構(gòu)過度切除，行突出側(cè)椎間盤切除術(shù)即可。Kim等[16]認(rèn)為在沒有側(cè)隱窩狹窄或肌電圖顯示癥狀側(cè)神經(jīng)病變的病例中雙側(cè)減壓都是不必要的。理論上，大部分病例在解除了椎間盤壓迫的繼發(fā)因素后，癥狀應(yīng)當(dāng)都能夠緩解。消除了最有可能的病因，也保留了更多正常結(jié)構(gòu)。如果術(shù)后癥狀顯著緩解、未復(fù)發(fā)則更能反過來證實這種“左右不一致”的特殊現(xiàn)象是可以單由一側(cè)突出的椎間盤引起的。只有合并癥狀側(cè)明顯的側(cè)隱窩狹窄或者其他結(jié)構(gòu)異常，或者單側(cè)手術(shù)癥狀難以緩解時，才考慮行雙側(cè)手術(shù)或單側(cè)入路雙側(cè)探查手術(shù)進(jìn)行減壓；有腰椎不穩(wěn)的，減壓后進(jìn)一步行內(nèi)固定和椎間融合術(shù)。

本研究仍存在的問題：（1）一側(cè)腰椎間盤突出表現(xiàn)為對側(cè)下肢癥狀這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因和機(jī)制仍缺乏足夠的解剖學(xué)、生理學(xué)依據(jù)，需要進(jìn)行更大樣本的實驗測量和論證；（2）不同的治療方案和手術(shù)入路在預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥上的比較，現(xiàn)有的研究和報道病例數(shù)仍然較少，需要對照試驗等的進(jìn)一步研究。