李東燕 沈輝君 蔣美丹 章玲霞 趙瑩

近年全國或區(qū)域性的流行病學調(diào)查顯示我國慢性腎臟疾病發(fā)病率每年以10%～12%速率增長，這種疾病將逐漸發(fā)展為終末期腎衰竭（end stage rena disease,ESRD）[1]。腎移植已成為目前治療ESRD 的最佳腎臟替代治療方法,然而由于移植器官的緊缺，很多患兒在等待器官的過程中，失去了腎移植的最佳時機[2]。血液透析（hemodialysis, HD）技術(shù)逐漸得到推廣與普及，尤其是近幾年，由于醫(yī)保政策的改善，將其作為腎臟替代療法之一來延長生命的患兒越來越多[3]。但由于兒童是特殊群體，在對兒童進行HD 時，應(yīng)針對兒童群體的特點進行護理。2017 年6 月至2018 年5 月，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科收治了15 例ESRD 患兒共進行438次HD 治療，現(xiàn)將護理經(jīng)驗和體會報道如下。

1 臨床資料

選取2017 年6 月至2018 年5 月本院腎內(nèi)科收治的ESRD 患兒共15 例，其中男11 例，女4 例，年齡6～13（8.6±1.3）歲；10 例原發(fā)病為先天性腎發(fā)育不良，其中2 例有家族史；另外5 例無基礎(chǔ)疾病。15 例ERSD 患兒中2 例因神志不清、無尿入院；2 例因嘔吐、腹瀉、無尿入院；其余11 例因定期隨訪復(fù)查確診為ERSD，為行HD 治療入院。臨床表現(xiàn)均有乏力、納差、貧血、生長發(fā)育落后。15 例患兒中3 例患兒無尿，12 例尿量正常；查尿素氮35～70mmol/L，肌酐567～1 009μmol/L，腎小球濾過率7.0～9.5ml/min，血鉀3.5～6.0mmol/L，血色素63～89g/L；本組患兒體重16.5～44.0kg,身高115～145cm。入院后完善各項檢查后均接受HD 治療，平均住院15～18d 病情穩(wěn)定后出院定期HD 治療。所有患兒每周3 次，每次4h進行HD，15 例患兒健康狀況明顯改善，有效降低了體內(nèi)代謝廢物，提高生活質(zhì)量，并積極準備移植。

2 配合與護理

2.1 透析前評估 當患兒確診為ERSD 時，家長均不能接受，出現(xiàn)否認、質(zhì)疑等心理癥狀，對治療感到盲目和無奈。因此需要全面評估患兒的家庭情況，父母文化、年齡、工作、經(jīng)濟、當?shù)蒯t(yī)院的條件；同時要評估患兒自身條件、心理動態(tài)。本院采用游戲治療方式對患兒和家長進行教育，讓其在游戲過程中了解透析治療的過程，并帶參觀透析室及其他患兒治療時的過程，讓家長和患兒逐漸了解并接受，然后根據(jù)不同的家庭選擇合適的透析方式。

2.2 透析管路置管的護理

2.2.1 術(shù)前護理 HD 血通路是至關(guān)重要，要根據(jù)患兒的年齡、身高、體重、HD 開始時間、血管狀況、患兒的意愿及合作程度來建立確保能達到有效血流量的血管通路[4]。置管前評估有無置管禁忌證以及患兒配合程度，檢測凝血時間。15 例患兒均經(jīng)過術(shù)前的宣教和評估，11 例年長（10 歲及以上）患兒采用局部麻醉，穿刺過程順利；4 例年幼（6～10 歲）患兒配合程度低，對置管操作恐懼，采用基礎(chǔ)麻醉，減少恐懼心理。

2.2.2 術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)給予X 線胸片拍攝確定導(dǎo)管的位置，平臥位4h，置管側(cè)肢體制動12h；采用平臥及左側(cè)臥位交替睡眠,避免壓迫右側(cè)穿刺上肢；患兒盡量避免下蹲及增加腹壓的動作[5]。置管后當天每隔4h 監(jiān)測1 次患兒生命體征，觀察有無胸悶、心悸等不適；每隔8h評估1 次患兒導(dǎo)管有無外露，穿刺部位及皮下隧道有無滲血、滲液及皮下血腫等，并做好記錄。本組15 例患兒術(shù)后導(dǎo)管位置均在上腔靜脈接近右心房的開口處，符合導(dǎo)管的位置要求[6]。有2 例患兒術(shù)后局部滲血明顯，給予局部壓迫，冰塊冷敷后好轉(zhuǎn)給予更換敷料，更換敷料時使用0.9%氯化鈉溶液清潔局部，再用凝膠海綿局部壓迫，無再滲血情況。

2.3 治療參數(shù)的管理

2.3.1 透析器面積及血液循環(huán)管路的選擇 兒童的血容量約為體重的8%，因此透析器和血液循環(huán)管路總?cè)萘坎粦?yīng)超過兒童血容量的10%[7]。兒童透析器的選擇以體表面積作為參考。首次HD 的患兒盡量選擇透析器面積小的、兒童專用的血液循環(huán)管路。本組15 例患兒首次透析均選擇費森尤斯F4HPS（容量51ml，面積0.8m2），透析管路使用兒童專用天益好一次性血液循環(huán)管路（血容量109ml）。透析1 周適應(yīng)后根據(jù)體表面積選擇合適的透析器，其中5 例患兒使用費森尤斯FX5（容量53ml，面積1.0m2）和天益好一次性血液循環(huán)管路，10 例患兒使用金寶14L（容量83ml，面積1.4m2）和金寶品血液循環(huán)管路（血容量140ml）。

2.3.2 治療時間 首次HD 的患兒由于初始尿素氮水平非常高，若HD 時間不合理會導(dǎo)致尿素氮下降過快從而易出現(xiàn)失衡綜合征[8]。本院根據(jù)患兒的體重、性別、年齡、透析器的面積及尿素氮下降的百分比計算出首次的HD 時間。15 例患兒HD 時間計算均按照尿素氮下降30%開始，第2 次下降40%，第3 次下降70%，第4 次清除率可達到90%。連續(xù)3d，以后根據(jù)病情改為間隔1～3d 進行HD，2～4 次/周，每次3～4h[9]，15 例患兒均未出現(xiàn)失衡綜合征。

2.3.3 抗凝劑的計算 患兒的體表面積小，因此肝素用量一定要嚴格按體重計算，防止用量過大導(dǎo)致出血，或是用量不足導(dǎo)致透析器內(nèi)殘余血量增多加重貧血等癥狀。本院采用低分子肝素抗凝技術(shù)，根據(jù)患兒體重計算低分子肝素總量（30～50U/kg），其中1/3 低分子肝素量在血液循環(huán)管路密閉循環(huán)5min，后經(jīng)0.9%氯化鈉溶液沖洗后連接，其余2/3 量一次性注入患兒體內(nèi)。治療過程中無需追加肝素。對于有出血傾向及手術(shù)前后不久的患兒，采用無肝素化HD，使用1:4 的肝素鈉進行血液循環(huán)管路密閉循環(huán)5min 后浸泡30min，用0.9%氯化鈉溶液沖洗后連接患兒，透析過程中要密切觀察有無凝血。有1 例患兒置管后行無肝素治療50min 左右出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，立即給予回血處理。

2.3.4 血流量 患兒全身血容量少，HD 時血流量過大，體外循環(huán)血量多，容易發(fā)生低血壓。首次HD 血流量3～5ml/（kg·min）或略低，維持性透析患兒6～8ml/（kg·min）[10]。本組所有患兒HD 開始引血時血流量為50～60m/min，待靜脈端鏈接好后逐漸調(diào)至所需流量；結(jié)束回血時血流量為50～60m/min，以免回血過快，導(dǎo)致心力衰竭。為觀察病情的變化，HD 結(jié)束后患兒應(yīng)在治療區(qū)等待室休息30min，無不適方可離開。

2.3.5 超濾量設(shè)定 兒童超濾總量根據(jù)干體重計算每小時應(yīng)不超過體重的1%～2%，總超濾不超過體重的5%。兩次HD 間，患兒體重最好不要超過體重的5%，故要嚴格控制飲食及水的攝入，尤其是無尿的患兒。本組中有1 例患兒干體重控制較差，導(dǎo)致血壓控制不平穩(wěn)。

2.4 并發(fā)癥的觀察與處理 在HD 過程中的患兒容易出現(xiàn)失衡綜合征、透析器反應(yīng)、空氣栓塞、出血、凝血及最常見的低血壓等并發(fā)癥[11]。由于兒童不太能正確主動地表達自己的感受，因此病情變化時觀察期異常表現(xiàn)非常關(guān)鍵，其通常表現(xiàn)為煩躁、吵鬧或沉默、打哈欠、躁動、頭痛、惡心、嘔吐、皮疹等癥狀。本院采用心電監(jiān)護30min 檢測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及透析機各項參數(shù)并詳細記錄，同時觀察患兒神志、表情及四肢肌張力有無升高等。為預(yù)防失衡綜合征，首次HD 嚴重高尿素氮血癥患兒（35.7～71.4mmol/L）在HD 20min 后靜脈壺給予推注1 次甘露醇0.5～1.0g/kg。15 例患兒中有1例常有低血壓出現(xiàn)，主要表現(xiàn)以腹痛為主，同時伴有煩躁，早期脈搏偏快，應(yīng)立即停止超濾，減慢血流速度，協(xié)助患兒平躺，抬高床尾，并給予吸氧，同時安慰患兒消除其緊張的心理；上述處理仍不能緩解者給予0.9%氯化鈉100ml 快速泵入后能緩解。另1 例患兒HD 后30min內(nèi)偶爾有眼瞼皮疹出現(xiàn)，無明顯瘙癢感，能自行緩解，該患兒HD 前給予由1 000ml 加至2 000ml 的預(yù)沖量，眼瞼出現(xiàn)皮疹的癥狀明顯改善。

2.5 飲食的干預(yù) 兒童由于年齡小自我控制能力差，但由于處于生長發(fā)育階段，對能量的需求量大，因此要加強家屬及患兒的飲食指導(dǎo)，使其合理調(diào)配飲食，以滿足生長發(fā)育的需求及改善其生活質(zhì)量[12]。根據(jù)患兒的年齡、性別、身高、體重、肌酐、尿素氮、血鉀、尿酸及膽固醇等指標制定合理飲食清單和飲食注意事項。每月根據(jù)患兒的指標利用開通飲食軟件制作飲食清單，每月要求家長隨機記錄患兒3d 的飲食情況，評估后進行指導(dǎo)，并推送給家長相關(guān)食物成分含量查詢軟件。本院所有患兒家長均能按照飲食清單制作相關(guān)食物，但年幼的患兒會擅自進水、進食導(dǎo)致干體重控制不理想。為鼓勵患兒更好的控制飲食達到干體重水平，在兩次HD 期間體重控制合理的患兒給予五角星獎勵機制，五角星累計一定量后可換取獎品，因此對于年幼的患兒飲食控制起到一定的監(jiān)督效果。

2.6 心理護理 由于HD 是個長期的治療過程，家長每周需定期送患兒到醫(yī)院進行HD、患兒無法正常上學及昂貴的醫(yī)療費用成為每個家庭沉重的負擔。為此要給患兒創(chuàng)造一個安靜、舒適的治療氛圍，張貼卡通圖案貼紙，采用游戲治療方式消除他們的陌生緊張感，使患兒盡快適應(yīng)治療室環(huán)境；在護理患兒的同時還需要評估患兒的家庭支持系統(tǒng)及家長的文化程度，采取個性化指導(dǎo)進行溝通，調(diào)整心態(tài)，共同積極應(yīng)對疾病。本院對家庭經(jīng)濟困難家庭給予申請基金補助，醫(yī)保政策上享受特殊病種待遇；同時建立病友群，讓患兒之間、家屬和醫(yī)護間可以在第一時間進行網(wǎng)絡(luò)溝通。讓家庭配合醫(yī)院一起完成患兒的HD 治療護理。

3 小結(jié)

HD 是兒童ERSD 的重要治療方案，其不僅可以挽救腎衰竭患兒的生命，還能提高患兒的生活質(zhì)量。但兒童HD 有其獨特性，護理人員應(yīng)根據(jù)患兒HD 特點正確選擇透析通路、透析器，合理設(shè)置透析治療的參數(shù)，嚴密觀察并發(fā)癥并及時處理，通過飲食的干預(yù)和心理護理使其身心健康，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，為移植前做好保障工作。