丁琴 陳嘉佳 梅朱佳

復(fù)雜性尿路感染患者常因持續(xù)、反復(fù)尿路感染入院，臨床表現(xiàn)以下尿路癥狀為主，常伴有獲得感染或治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增加的其他疾病，合并解剖結(jié)構(gòu)和功能性異?；蚱渌陨窠?jīng)系統(tǒng)疾病，或有手術(shù)失敗史擬行進(jìn)一步手術(shù)治療，其臨床診斷較為困難。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）推薦影像尿動(dòng)力學(xué)（VUD）作為明確診斷復(fù)雜性尿路感染的重要檢查方法，但VUD是一項(xiàng)侵入性檢查，操作程序復(fù)雜，精準(zhǔn)性要求高，檢查費(fèi)用較高，且需要患者積極主動(dòng)配合才能一次性順利完成。因此，VUD檢查是否順利進(jìn)行以及檢查結(jié)果是否真實(shí)，做好檢查前、中、后的充分準(zhǔn)備和護(hù)理配合是關(guān)鍵。本文總結(jié)了103例行VUD檢查的女性復(fù)雜性尿路感染患者的?？瞥绦蚧o(hù)理過程，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

對(duì)2012年12月至2017年12月本院收治的103例女性復(fù)雜性尿路感染患者進(jìn)行專科程序化護(hù)理，所有患者行 VUD 檢查。年齡 28～80（35±5）歲；病程 1～50（5.0±1.6）年；膀胱出口梗阻78例，膀胱尿道移動(dòng)過度13例，尿道憩室10例，逼尿肌無自主收縮2例；臨床表現(xiàn)主要有尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不暢、尿線變細(xì)、下腹墜脹感等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，無聽力、語(yǔ)言溝通、理解認(rèn)知能力障礙；（2）簽署知情同意書。排除患有精神疾病、糖尿病以及身體狀況較差、妊娠、腹瀉、月經(jīng)期等不宜檢查者。

2 入院護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 （1）個(gè)人護(hù)理：囑患者多飲水（飲水量＞2 000ml/d）、勤排尿、不憋尿、不久坐；保持會(huì)陰部清潔，勤換內(nèi)褲，避免坐??；性生活前后洗凈，感染期停止性生活；指導(dǎo)患者便后使用清潔衛(wèi)生紙從前往后擦拭，養(yǎng)成便后認(rèn)真沖洗肛門口的習(xí)慣；囑患者勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉身體，提高免疫力。（2）飲食護(hù)理：囑患者清淡、易消化飲食，多吃新鮮瓜果、蔬菜等。（3）用藥護(hù)理：根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，見效后不宜馬上停藥，繼續(xù)服藥3～7d；反復(fù)、持續(xù)發(fā)作的尿路感染不宜使用同一類抗菌藥物。多數(shù)患者病程長(zhǎng)、用藥種類較多，應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量、按療程服藥，同時(shí)密切觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)。VUD檢查前3d停用對(duì)膀胱功能有影響的藥物，對(duì)于補(bǔ)充雌激素治療的患者，應(yīng)做好說明和解釋工作。

2.2 心理護(hù)理 由于復(fù)雜性尿路感染患者病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)持續(xù)發(fā)作、疾病部位私密等，往往有不同程度的心理障礙[1]。入院時(shí)，護(hù)士要仔細(xì)評(píng)估患者的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，并給予個(gè)性化、針對(duì)性、多模式的心理護(hù)理。

2.3 及時(shí)留取尿標(biāo)本 在使用抗菌藥物前及時(shí)留取尿標(biāo)本。充分清潔外陰，消毒尿道口，在嚴(yán)格無菌下操作；用手指將陰唇分開排尿，避免混入白帶；留取清晨第1次中段尿液10～15ml，常溫1h內(nèi)盡快送檢，4℃保存不超過24h。

3 VUD檢查前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 為避免心理壓力對(duì)真實(shí)排尿狀態(tài)的影響，VUD檢查前的心理護(hù)理十分重要。VUD檢查需要暴露患者私密部位進(jìn)行侵入性操作，患者往往心理壓力大、情緒易焦慮，從而可能影響機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響檢查的順利進(jìn)行[2]。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹檢查目的、檢查過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)防措施等；安排與已檢查的患者進(jìn)行交流，配合醫(yī)生向患者講解VUD檢查對(duì)疾病診斷的重要性，耐心回答患者及家屬提出的問題。

3.2 站立位排尿訓(xùn)練護(hù)理 因女性坐位或蹲位排尿時(shí)，尿道受腹部脂肪、臀部肌肉、盆骨、股骨影響，對(duì)尿道狹窄、尿道憩室、膀胱形態(tài)、位置影響明顯。在VUD檢查過程中膀胱灌注對(duì)比劑達(dá)到患者排尿狀態(tài)時(shí)拔除導(dǎo)管，使排尿過程接近于自然狀態(tài)，使尿道顯示清晰、完全；同時(shí)可觀察站立位排尿姿勢(shì)下盆腔臟器肌肉原有位置相互作用改變對(duì)排尿的影響。VUD檢查前耐心指導(dǎo)患者練習(xí) 30°～45°左前斜位，右腳擱起外展站立排尿[3]。

3.3 強(qiáng)力閉呼動(dòng)作（Valsalva）訓(xùn)練護(hù)理 囑患者深呼吸3次，再深吸一口氣后屏氣并用力鼓氣，直至無力鼓氣為止。在患者增加腹腔內(nèi)壓力下，觀察并記錄其靜息狀態(tài)和最大Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度、膀胱膨出程度、尿道傾斜等。

3.4 排尿日記護(hù)理 向患者講解排尿日記的目的及方法；記錄排尿日記時(shí)，要求患者正常飲水排尿，準(zhǔn)確記錄飲水時(shí)間、飲水量、排尿時(shí)間、排尿量、伴隨癥狀及殘余尿量等內(nèi)容。

3.5 腸道準(zhǔn)備 由于需要將直腸測(cè)壓管置于直腸內(nèi)來測(cè)量直腸內(nèi)壓力，檢查當(dāng)日晨囑患者排空大便，以便檢查時(shí)獲得穩(wěn)定準(zhǔn)確的曲線及數(shù)值；若患者便秘則予以灌腸。

3.6 環(huán)境準(zhǔn)備 檢查室環(huán)境要安靜、舒適、通風(fēng)、溫度（28℃）適宜、屏風(fēng)遮擋。

3.7 物品準(zhǔn)備 MMS影像尿動(dòng)力儀（荷蘭，solar型）及攝影檢查床（西門子，Lconos MD）性能完好；尿動(dòng)力雙腔測(cè)壓管、直腸測(cè)壓管、一次性使用連接管、無菌手套、換藥碗、一次性20ml注射器、0.5%碘伏、0.9%氯化鈉溶液、76%泛影葡胺、利多卡因膠漿、膠貼；一次性中單、厚棉墊、集尿器；檢查室內(nèi)備有氧氣裝置及各種搶救物品、藥品。

4 VUD檢查時(shí)護(hù)理

4.1 VUD檢查 所有患者均未留置尿管，檢查前行自由尿流率檢測(cè)（分析尿量、最大尿流率及排尿曲線形狀，要求尿量＞150ml），測(cè)定殘余尿量。使用MMS尿動(dòng)力儀及攝影檢查床進(jìn)行VUD檢查。囑患者排空膀胱，平躺于檢查床上。取截石位，常規(guī)尿道口消毒、麻醉。在無菌操作下經(jīng)尿道插入7F雙腔測(cè)壓管，抽空殘余尿液，固定于大腿一側(cè)，經(jīng)肛門置入10F直腸測(cè)壓管5～10cm，固定于大腿另一側(cè)，同時(shí)貼肌電圖。遵循ICS尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制，采用ICS規(guī)定的大氣壓下恥骨聯(lián)合平面進(jìn)行壓力調(diào)零標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)體外傳感器進(jìn)行調(diào)零，將膀胱灌注端和測(cè)壓系統(tǒng)端分別與測(cè)壓導(dǎo)管連接，囑患者咳嗽以檢查壓力傳導(dǎo)的準(zhǔn)確性。為減少環(huán)境、導(dǎo)管不適等因素對(duì)患者產(chǎn)生的影響，分兩次進(jìn)行測(cè)定。第1次使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行膀胱灌注，記錄膀胱初始感覺、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量，觀察有無逼尿肌不穩(wěn)定；患者達(dá)到排尿狀態(tài)時(shí)，取坐位排尿，同步測(cè)定膀胱壓、腹壓、逼尿肌壓、肌電圖。抽盡膀胱殘余尿量，第2次使用20%～30%的泛影葡胺0.9%氯化鈉溶液以20～50ml/min的速度進(jìn)行膀胱灌注，再次記錄膀胱初始感覺、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量，觀察有無逼尿肌不穩(wěn)定；患者達(dá)到排尿狀態(tài)時(shí)，拔除尿道及直腸導(dǎo)管，保留肌電貼，調(diào)整影像檢查床患者取30°～45°站立位排尿，同步儲(chǔ)尿期和排尿期、靜息期和應(yīng)力期適時(shí)透視，拍攝膀胱尿道實(shí)時(shí)影像，觀察膀胱形態(tài)、位置變化、膀胱頸開放程度、尿道形態(tài)，明確尿道狹窄的部位、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)調(diào)性、有無尿液反流現(xiàn)象等。

4.2 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)充分理解患者處于密閉檢查室的感受，講解其他檢查者的經(jīng)歷，消除患者疑慮，指導(dǎo)患者放松心情[4]。

4.3 醫(yī)護(hù)患配合 護(hù)士要熟知VUD檢查過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，充分做好檢查過程中醫(yī)護(hù)患協(xié)同配合。檢查前護(hù)士連接尿動(dòng)力儀各線路，開啟電源，排凈與傳感器連接的各管道內(nèi)氣泡；協(xié)助醫(yī)生檢查儀器運(yùn)行是否正常；鋪好中單和集尿厚棉墊，調(diào)整檢查床的高度。插管前向患者做好解釋工作，插管時(shí)動(dòng)作要輕柔嫻熟，導(dǎo)管膠布固定穩(wěn)妥，防止滑脫，同時(shí)注意保暖。兩次檢查過程中預(yù)先放置好集尿器，囑患者雙手固定在檢查床兩側(cè)，注意安全。密切觀察患者面部表情、意識(shí)、冷暖、有無腳麻感。若患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、口麻、嘔吐等情況，應(yīng)考慮為碘過敏反應(yīng)，立即停止檢查并進(jìn)行對(duì)癥處理。

5 VUD檢查后護(hù)理

5.1 尿液觀察 由于導(dǎo)管會(huì)刺激尿道黏膜，囑患者注意觀察血尿情況，多喝溫開水，及時(shí)排尿。檢查后1～2d可能出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，一般可自行緩解，及時(shí)做好患者的心理疏導(dǎo)工作。若上述癥狀不能緩解，患者出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生對(duì)癥處理。檢查后留置導(dǎo)尿者，應(yīng)妥善固定引流袋，保持引流通暢，及時(shí)傾倒尿液。

5.2 體溫觀察 測(cè)量患者體溫3次/d。對(duì)于發(fā)熱患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。對(duì)于易感者，VUD檢查后應(yīng)用抗生素24～48h。囑患者注意休息，清淡飲食，保持會(huì)陰部清潔，1周內(nèi)避免性生活。

5.3 環(huán)境處理和儀器消毒 對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行嚴(yán)格的分類管理，使用過的導(dǎo)管要銷毀。檢查室通風(fēng)，紫外線消毒30min。積極配合醫(yī)生定期檢查和維護(hù)儀器。

6 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高。然而，泌尿外科的檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理都需要患者暴露私密部位，會(huì)使患者產(chǎn)生不安、抵觸或?qū)擂蔚那榫w；加上泌尿外科醫(yī)生以男性為主，而本組患者均為女性，由于疾病部位的私密性、病程時(shí)間長(zhǎng)、持續(xù)反復(fù)發(fā)作，患者的心理壓力往往較大。因此，評(píng)估患者的認(rèn)知程度，制定個(gè)性化、多模式的宣教，給予積極有效的心理干預(yù)，使患者積極主動(dòng)配合檢查是護(hù)理人員的重要工作[5-6]。

排尿是較為復(fù)雜的反射活動(dòng)，這一生理活動(dòng)過程需要膀胱、尿道與調(diào)控排尿的神經(jīng)中樞協(xié)同作用。在整個(gè)反射弧中，環(huán)境因素、患者心理恐懼、導(dǎo)管導(dǎo)致不適、排尿姿勢(shì)改變等都會(huì)影響排尿活動(dòng)，引起尿頻、尿急、排尿困難或尿潴留，最終影響VUD檢查的真實(shí)性和客觀性[7]。因此，護(hù)理人員要讓患者認(rèn)識(shí)到積極主動(dòng)配合VUD檢查的重要性，同時(shí)給予?？瞥绦蚧o(hù)理，以提高患者的依從性，在醫(yī)患護(hù)緊密協(xié)作下順利完成VUD檢查，獲得客觀、真實(shí)的檢查數(shù)據(jù)，為明確診斷提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在?？瞥绦蚧o(hù)理下，103例女性復(fù)雜性尿路感染患者均一次性順利完成VUD檢查，檢查后均無發(fā)熱、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。