張杰 王昊 孫承龍 胡強 俞文華

面肌痙攣是以單側(cè)或雙側(cè)顏面部肌肉不自主、陣發(fā)性抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)血管沖突性疾病，該病大多進展緩慢，但易造成社交障礙，嚴(yán)重者可影響睜眼[1-2]。1966年Jannetta等[3-4]提出面肌痙攣是由于血管壓迫面神經(jīng)出腦干處（REZ）造成面神經(jīng)脫髓鞘改變引起的，并首次使用顯微血管減壓術(shù)（MVD）成功治療面肌痙攣。經(jīng)過多年的療效驗證，MVD逐漸成為治療面肌痙攣的首選方案[5-6]。但由于部分患者存在小腦絨球發(fā)達、后顱窩空間狹小、責(zé)任血管過長或穿行面神經(jīng)之間等問題，在充分釋放腦脊液后，經(jīng)傳統(tǒng)小腦絨球下入路難以完全顯露面神經(jīng)，或?qū)е率中g(shù)安全操作空間十分有限[7-11]；因此，術(shù)中經(jīng)常需要對REZ的阻擋結(jié)構(gòu)進行較多的解剖、牽拉，或不得已切除部分小腦組織來達到充分顯露REZ的目的。這可能會增加小腦水腫挫傷、聽力損害或面癱等術(shù)后神經(jīng)及血管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時甚至危及患者生命[12]。本研究采用擴大的小腦絨球下入路，并在手術(shù)中將操作間隙劃分為A區(qū)（迷走神經(jīng)根絲之間）、B區(qū)（迷走神經(jīng)最頭端根絲和舌咽神經(jīng)之間）、C區(qū)（舌咽神經(jīng)上方到絨球上緣）、D區(qū)（絨球上緣外側(cè)至內(nèi)聽道），以達到充分顯露REZ的目的，同時對面神經(jīng)進行全程、非選擇性減壓?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年2月至2015年10月本院收治的483例面肌痙攣患者為研究對象，其中男221例，女 262 例；年齡 22～81[52（47，66）]歲；病程 0.5～20.0（3.9±0.6）年；側(cè)別：左側(cè) 228例，右側(cè) 255例；Cohen分級：2級103例，3級311例，4級69例；既往未行治療438例，行MVD 21例，注射肉毒素18例，針灸治療6例；術(shù)前MRI檢查提示存在血管壓迫面神經(jīng)。所有患者無手術(shù)禁忌證，均經(jīng)擴大的小腦絨球下入路行面神經(jīng)MVD。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 相關(guān)定義 （1）責(zé)任血管壓迫神經(jīng)程度：責(zé)任血管和面神經(jīng)僅接觸，無壓跡為輕度；責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)明顯，無或有輕微壓跡為中度；責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)明顯，有明顯壓跡或穿行面神經(jīng)之間為重度[13]。（2）操作分區(qū)：面神經(jīng)根出腦干點（RExP），附加段（AS），面神經(jīng)出腦干點至移行區(qū)（RDP），腦池段（CP）。（3）操作間隙：迷走神經(jīng)根絲之間為A區(qū)；迷走神經(jīng)最頭端根絲和舌咽神經(jīng)之間為B區(qū)；舌咽神經(jīng)上方到絨球上緣為C區(qū)；絨球上緣外側(cè)至內(nèi)聽道為D區(qū)。（4）責(zé)任血管類型：小腦前下動脈（AICA），小腦后下動脈（PICA），椎動脈（VA），其余靜脈（Vein）[13]。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中使用擴大的的小腦絨球下入路暴露REZ，通過A、B、C、D等4個操作分區(qū)對面神經(jīng)進行全程、非選擇性減壓，使用面神經(jīng)電生理監(jiān)測作為參考[14]。所有患者全麻下氣管插管，取健側(cè)臥位，頭略下垂，下頜靠近胸骨，充分暴露乳突。采取患側(cè)乙狀竇后入路，手術(shù)切口約6～8cm，逐層切開暴露二腹肌溝，以二腹肌溝內(nèi)上約0.5cm處為關(guān)鍵孔，用高速銑刀銑開直徑約2.5cm的骨瓣，骨窗外側(cè)緣靠近乙狀竇或硬腦膜移行區(qū)。劃開腦膜，充分釋放腦脊液。使用吸引器撥動小腦半球，使需要的地方進行間歇暴露，并使聽力損失的風(fēng)險降到最低[15]。取濕潤明膠海綿外加腦棉敷于枕骨下和巖下的小腦表面，使用5F吸引器和顯微鑷交替輕壓巖下小腦表面，緩慢吸除腦脊液，保持蛛網(wǎng)膜張力，用顯微剪刀或鉆石蛛網(wǎng)膜刀沿頸靜脈孔剪開蛛網(wǎng)膜來暴露橋延溝外側(cè)，以便觀察舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)以及自主收縮的小腦絨球。分離舌咽神經(jīng)與小腦絨球之間的蛛網(wǎng)膜后，可沿著舌咽神經(jīng)找到面神經(jīng)REZ。神經(jīng)剝離子直接從尾端通過巖骨下方伸入，從第四腦室外側(cè)孔置于脈絡(luò)膜，從垂直于面神經(jīng)的方向可以清晰看到面神經(jīng)REZ。在A區(qū)處理壓迫RExP責(zé)任血管的近端，在B區(qū)處理壓迫RExP和AS近端的血管，在C區(qū)處理壓迫AS全長RDP的血管，在D區(qū)處理壓迫RDP和CP、內(nèi)聽道段的血管。一般采用特氟龍進行單純減壓，如果責(zé)任血管為VA，則用懸吊法[16]、架橋法或粘貼VA（用生物膠將VA粘合在顱底顱壁硬膜）聯(lián)合減壓[17]。進行減壓時，將所有與面神經(jīng)接觸的直徑＞1.0mm的血管進行移位，使用特氟龍盡可能保持血管不再與神經(jīng)接觸，而不是將其植入血管神經(jīng)之間進行簡單隔離。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評估 本組患者術(shù)后均獲3年以上隨訪，按以下方法進行療效評估[18]：面肌痙攣完全消失為治愈（1級）；只在情緒緊張激動時偶發(fā)面肌痙攣，但患者主觀滿意為明顯緩解（2級）；面肌痙攣有所減輕，但患者主觀不滿意為部分緩解（3級）；面肌痙攣沒有變化，甚至加重為無效（4級）。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 本研究通過解剖A、B、C、D等4個操作間隙，所有患者完全顯露神經(jīng)入腦干段，無需切除部分小腦絨球；其中12例外院MVD后復(fù)發(fā)患者通過C區(qū)或D區(qū)發(fā)現(xiàn)前次手術(shù)遺漏的、被小腦絨球或內(nèi)聽道遮擋的責(zé)任動脈。本組顯微鏡下操作時間（31±6）min，總手術(shù)時間（74±8）min。本組患者中最終發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管分布與文獻大致相同，責(zé)任血管位于RExP、AS、RDP、CP分別為39例（8.1%）、328例（67.8%）、94例（19.5%）、22例（4.6%）；責(zé)任血管類型包括AICA215例（44.5%）、PICA 144例（29.8%）、VA101例（20.9%）、Vein23例（4.8%），其中167例（34.6%）患者面神經(jīng)REZ有多根責(zé)任血管；責(zé)任血管壓迫神經(jīng)程度輕、中、重度分別為141例（29.2%）、260例（53.8%）、82例（17.0%）。

2.2 術(shù)后療效 術(shù)后當(dāng)月治愈率為94.6%（457/483），術(shù)后3個月上升至96.1%（464/483）；之后部分患者面肌痙攣復(fù)發(fā)，治愈率緩慢下降，36個月隨訪期末總治愈率穩(wěn)定在93.2%（450/483）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后無重殘或病死患者。術(shù)后永久性面癱1例（0.2%），經(jīng)維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)及針灸治療后無好轉(zhuǎn)；遲發(fā)型面癱7例（1.4%），經(jīng)維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)及針灸治療后好轉(zhuǎn)；聽力下降5例（1.0%，均為責(zé)任血管穿行面神經(jīng)），經(jīng)維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)及針灸治療后好轉(zhuǎn)；頭痛92例（19.0%），予對癥止痛治療，術(shù)后3周自行好轉(zhuǎn)；發(fā)熱63例（13.0%），予對癥降溫治療，術(shù)后7d自行好轉(zhuǎn)；顱內(nèi)感染1例（0.2%），予抗感染治療，術(shù)后2周好轉(zhuǎn)；硬腦膜下血腫1例（0.2%），予保守治療，術(shù)后2周自行吸收；蛛網(wǎng)膜下腔出血2例（0.4%），予保守治療，術(shù)后1周自行吸收；腦積水1例（0.2%），予保守治療，術(shù)后1個月自行好轉(zhuǎn)；腦脊液漏1例（0.2%），予留置腰大池引流管，平臥1周好轉(zhuǎn)。

3 討論

MVD是治療面肌痙攣安全、有效的方法。但是部分患者存在小腦絨球發(fā)達、后顱窩空間狹小、責(zé)任血管過長或穿行面神經(jīng)之間等問題，可能會影響MVD順利完成。例如小腦絨球發(fā)達、后顱窩空間狹小的患者，在充分釋放腦脊液后，面神經(jīng)REZ顯露會受到聽神經(jīng)及小腦絨球的遮擋，經(jīng)傳統(tǒng)小腦絨球下入路難以完全顯露面神經(jīng)，必須切除部分小腦絨球或?qū)蠼M顱神經(jīng)進行更多牽拉，難以做到全程減壓，這也是部分使用常規(guī)小腦絨球下入路遺漏責(zé)任血管的原因。

Han等[19]回顧性分析1 354例經(jīng)傳統(tǒng)小腦絨球下入路的面神經(jīng)MVD，發(fā)現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)面癱發(fā)生率高達10%。Sun等[20]采取傳統(tǒng)的小腦絨球下入路進行面神經(jīng)MVD，術(shù)中對面神經(jīng)全程減壓并觀察責(zé)任血管，確保責(zé)任血管已被墊離面神經(jīng)，并通過術(shù)中電生理監(jiān)測來評估減壓效果，這對面神經(jīng)的暴露提出了更高的要求；術(shù)后永久性面癱及聽力下降發(fā)生率分別為3%，考慮是為充分暴露面神經(jīng)而對面聽神經(jīng)造成牽拉所致。Amagasaki等[21]為減少術(shù)中對聽神經(jīng)的牽拉，在不使用大腦牽開器的情況下，充分解剖面神經(jīng)REZ及外側(cè)延髓，最小限度地牽拉面神經(jīng)，最大限度地保留面神經(jīng)蛛網(wǎng)膜，術(shù)后聽力下降發(fā)生率仍有3%。本研究483例面肌痙攣患者中，術(shù)后永久性面癱僅1例（0.2%），聽力下降5例（1.0%）；可見，擴大的小腦絨球下入路及操作間隙的劃分，不僅能對面神經(jīng)充分暴露，還能減少對面聽神經(jīng)的牽拉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在本研究中，所有患者均存在責(zé)任血管，面神經(jīng)REZ的血管壓迫是引起面肌痙攣的主要病因，而導(dǎo)致面肌痙攣最常見的責(zé)任血管是AICA（215例），該血管的內(nèi)聽道前段及后段均可壓迫面神經(jīng)REZ；其次是PICA（144例），該血管經(jīng)舌咽神經(jīng)后方向上壓迫面神經(jīng)REZ；其中有167例患者面神經(jīng)REZ有多根責(zé)任血管。因此，使面神經(jīng)REZ獲得良好的顯露對于手術(shù)的成功尤其重要。此外，責(zé)任血管對神經(jīng)僅有輕微壓迫141例，且術(shù)后療效均為1級（治愈），這表明對面神經(jīng)REZ的全程、非選擇性減壓是提高面肌痙攣治愈率的有效手段。本研究通過A、B、C、D等4個操作間隙使面神經(jīng)REZ完全顯露，并解決面神經(jīng)REZ全程的探查需要。

綜上所述，由于小腦絨球發(fā)達、后顱窩空間狹小、責(zé)任血管過長或穿行面神經(jīng)之間等問題時有出現(xiàn)，經(jīng)擴大的小腦絨球下入路并將手術(shù)操作間隙分為A、B、C、D等4區(qū)，能有效暴露面神經(jīng)，并留有充分的安全操作空間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。