王慧 劉世雄 楊朝暉 周劍宇 李瑾

2011年中國前列腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，城市男性前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在男性惡性腫瘤中分別居第6位和第9位[1]。前列腺癌的早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢（transrectal ultrasound-guided prostate biopsy，TPB）是一種簡便、安全的診斷方法，其并發(fā)癥包括感染、出血、尿潴留、疼痛等；其中感染最為常見，發(fā)生率為3.04%[2]。預(yù)防TPB術(shù)后并發(fā)感染的方案很多，目前尚未形成一致意見。《2014版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》推薦預(yù)防性使用抗生素[3]。但是相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，預(yù)防結(jié)腸癌手術(shù)等腸道操作后感染的關(guān)鍵在于充分的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而不是預(yù)防性服用抗生素[4-5]。TPB的操作較結(jié)腸癌手術(shù)更簡單，那么是否需要預(yù)防性使用抗生素呢？筆者就這一問題作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2018年8月本院泌尿外科因懷疑前列腺癌而行TPB的309例患者的臨床資料，其中未預(yù)防性使用抗生素（A組）94例，術(shù)前24h預(yù)防性使用抗生素（B組）215例。前列腺穿刺活檢的指征根據(jù)《2014版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》中相關(guān)內(nèi)容：（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何前列腺特異性抗原（PSA）；（2）B 超、CT 或 MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA；（3）PSA＞10ng/ml，任何游離態(tài)PSA/總 PSA，任何 PSA 密度；（4）當(dāng) PSA 4.0～1.0ng/ml時(shí)，任何游離態(tài)PSA/總PSA≤0.16或PSA密度≥0.15。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿白細(xì)胞高于正常值；（2）處于急性感染期或發(fā)熱；（3）高血壓危象；（4）嚴(yán)重心肺功能不全；（5）患有嚴(yán)重出血傾向的疾病；（6）糖尿病血糖不穩(wěn)定期；（7）嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變；（8）不能配合腸道準(zhǔn)備或治療；（9）有其他不能耐受穿刺或不適合穿刺的情況。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備及抗生素使用方法 309例患者在TPB術(shù)前晚予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散180g充分排便，TPB當(dāng)日改無渣飲食，穿刺前1h使用稀釋碘伏250ml灌腸（0.9%氯化鈉溶液225ml+碘伏液25ml配制）。A組患者不預(yù)防性服用抗生素，B組患者在TPB前24h開始口服慶大霉素8萬U+甲硝唑0.2g，共3次。

1.2.2 穿刺方法 取患者左側(cè)臥位，臀部朝向術(shù)者，常規(guī)消毒鋪巾。以碘伏棉球消毒直腸壁，1%利多卡因10ml注入腸壁黏膜下作局部麻醉。將直腸超聲探頭緩緩插入直腸，深度6～10 cm，使聲束指向前列腺方向。觀察前列腺異?；芈曅盘枺⒂涗洰惓；芈曃恢谩⒋笮?。調(diào)整探頭位置，改變穿刺引導(dǎo)線指向，使用自動(dòng)活檢槍（BARD，美國）及一次性18G穿刺活檢針（BARD，美國）在前列腺左側(cè)葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調(diào)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組患者年齡 47～92（72.1±8.5）歲；穿刺 8～12（9.5±1.2）針；Gleason 評分（7.4±1.1）分；穿刺陽性率 57.4%（54/94）；術(shù)后感染率0.0%（0/94）。B組患者年齡 45～94（72.3±9.6）歲；穿刺 8～12（9.4±1.1）針；Gleason 評分（7.2±1.1）分；穿刺陽性率 53.0%（114/215）；術(shù)后感染率 0.9%（2/215）。兩組年齡、穿刺針數(shù)、Gleason評分、穿刺陽性率、術(shù)后感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）?？偞┐剃栃月蕿?4.4%（168/309）。

3 討論

TPB術(shù)前必須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以清除腸道中糞便等滯留物，確保腸道清潔，降低細(xì)菌感染概率，方便術(shù)者進(jìn)行操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。但腸道準(zhǔn)備的方法很多，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。由于TPB是侵入性的診斷手段，多數(shù)美國泌尿外科醫(yī)生主張應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并發(fā)癥。歐洲泌尿外科學(xué)會也推薦預(yù)防性使用抗生素，但也指出由于抗生素耐藥性導(dǎo)致的感染發(fā)生率也明顯增加[6]。由于傳統(tǒng)觀點(diǎn)的影響，我國多數(shù)泌尿外科醫(yī)生也主張?jiān)趪中g(shù)期預(yù)防性使用抗生素。關(guān)于如何預(yù)防性使用抗生素，在藥物選擇、給藥途徑、用藥療程等方面尚未統(tǒng)一[7-8]。TPB術(shù)后引起感染最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌、腸道內(nèi)細(xì)菌、變形桿菌及克雷伯桿菌。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備時(shí)預(yù)防性使用的抗生素，在腸道很少或不被吸收，導(dǎo)致其在腸道內(nèi)濃度很高，非選擇性地殺滅革蘭陰性桿菌和厭氧菌。整探頭位置在左側(cè)葉外周帶外側(cè)，穿刺1～3針。同法對右側(cè)葉進(jìn)行穿刺。穿刺總針數(shù)為8+X針。從穿刺槍上取下活檢標(biāo)本，對標(biāo)本末端進(jìn)行染色，以區(qū)分標(biāo)本頭端和尾端，然后將標(biāo)本放入含4%甲醛標(biāo)本瓶中送病理學(xué)檢查。穿刺完畢后，將碘伏紗布填塞直腸腔，囑患者坐位壓迫止血0.5h，4～6h后自行排出。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者年齡、穿刺針數(shù)、Gleason評分、穿刺陽性率（依據(jù)病理檢查結(jié)果）、術(shù)后感染率等。所有患者TPB術(shù)后留院觀察24～48h，出現(xiàn)以下2種以上情況判定為TPB術(shù)后感染：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）尿白細(xì)胞高于正常值；（3）外周血WBC＞12×109個(gè)/L或＜4×109個(gè)/L或未成熟細(xì)胞≥10%；（4）降鈣素原＞5ng/ml。喹諾酮類抗生素是預(yù)防性使用抗生素的首選藥物。如左氧氟沙星能全面覆蓋TPB術(shù)后引起感染的常見致病菌，且達(dá)峰時(shí)間短、生物利用度高，僅需術(shù)前1～6h單劑（500mg）口服，與用藥 1～3d的效果相當(dāng)[9-10]，而穿刺后的嚴(yán)重感染多與喹諾酮類抗生素耐藥有關(guān)[11]。

近年來，隨著腸道準(zhǔn)備方法的不斷改進(jìn)，已有文獻(xiàn)報(bào)道不需要常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染的報(bào)道。陳侃等[4]對60例大腸癌患者進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，未口服抗生素組術(shù)后血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率（3.3%）、感染性并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）分別低于口服抗生素組的20.0%和33.3%；分析原因，可能是口服抗生素會引起腸道菌群失調(diào)和易位，反而成為感染的潛在危險(xiǎn)因素。胡燕杰等[5]也不主張?jiān)诮Y(jié)腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中使用抗生素。陳爭光等[2]研究表明，前列腺體積＞45ml、糖尿病、泌尿系感染等是TPB術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素是其保護(hù)因素。本研究剔除了術(shù)前存在泌尿系感染的患者，在相同腸道準(zhǔn)備的前提下，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素與未預(yù)防性使用抗生素患者的年齡、穿刺針數(shù)、穿刺陽性率、術(shù)后感染率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備充分的前提下實(shí)施TPB，預(yù)防性使用抗生素的意義并不大。飲食控制是腸道手術(shù)前的基礎(chǔ)準(zhǔn)備方法，但充分的機(jī)械性通便更為重要[12]。預(yù)防性使用抗生素是為了降低糞便中細(xì)菌含量，而機(jī)械性通便是為了清除腸道滯留物。無論是否預(yù)防性使用抗生素，都必須保證患者充分的機(jī)械性排便，以達(dá)到直腸空虛或無糞汁。

綜上所述，在機(jī)械性腸道準(zhǔn)備充分的前提下實(shí)施TPB，使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染的意義并不大。但對于存在重復(fù)穿刺、嚴(yán)重糖尿病、慢性感染、使用免疫抑制劑等高危因素的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇不預(yù)防性使用抗生素的方案[13]。