曹玉凈 劉超 王苗苗

作者單位：450004 河南鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)

中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門理論和實(shí)踐并重的科學(xué)，對(duì)臨床醫(yī)師的理論水平與實(shí)踐技能要求較高[1]，而目前國(guó)內(nèi)臨床帶教工作多采用灌輸式的LBL 教學(xué)模式，學(xué)生過分依賴于老師的講解，缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、探索答案、追求真理的積極性，多數(shù)情況下被臨床問題推之向前，而非主動(dòng)探索，不能達(dá)到良好的求學(xué)目的。臨床帶教老師多采用“填鴨式”的教學(xué)模式，而非設(shè)置問題讓學(xué)生主動(dòng)探索，這在主觀上造成了學(xué)生消極被動(dòng)?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)學(xué)生本科階段前四年主要學(xué)習(xí)理論知識(shí)，極少有臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，而第五學(xué)年臨床實(shí)踐期間，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生專注于考研，真正投入臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間極少，造成了大多數(shù)學(xué)生理論考試成績(jī)優(yōu)異，而臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在規(guī)培期間呈現(xiàn)“高分低能”現(xiàn)象，面對(duì)患者及臨床實(shí)際問題時(shí)不知所措，給臨床工作帶來很大不便[2]。而且中醫(yī)骨傷專業(yè)規(guī)培醫(yī)師多來自全國(guó)不同的院校，全國(guó)各個(gè)學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生的方式也有很大的區(qū)別，造成學(xué)生的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力參差不齊，許多規(guī)培醫(yī)師一旦踏入臨床，就會(huì)發(fā)現(xiàn)難以勝任工作[3]。

近年來醫(yī)學(xué)規(guī)培醫(yī)師人數(shù)在不斷的增加，但是教育資源是有限的，這就導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師在規(guī)培期間實(shí)踐的機(jī)會(huì)相對(duì)減少，同時(shí)又無處方權(quán)，不能擁有像正式醫(yī)生那樣的權(quán)限去管理患者，只能輔助臨床帶教老師去參與臨床工作，導(dǎo)致其實(shí)踐鍛煉的機(jī)會(huì)大大減少，規(guī)培醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)客觀上受到嚴(yán)重影響[4]。尤其是在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，醫(yī)患矛盾緊張的時(shí)刻，因顧及醫(yī)療糾紛、責(zé)任、利益等多種因素，臨床帶教老師在許多問題上多親力親為，留給規(guī)培醫(yī)師的機(jī)會(huì)少之又少，當(dāng)前傳統(tǒng)的LBL 模式不能很好的解決規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教問題，臨床規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)方法改革勢(shì)在必行[5]。

1 PBL 教學(xué)模式的主要內(nèi)容和優(yōu)勢(shì)

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)是國(guó)際上流行的一種教學(xué)模式，近年來被我國(guó)很多醫(yī)學(xué)院校所引進(jìn)，并對(duì)傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法進(jìn)行改革，PBL 將是我國(guó)教育改革的必然趨勢(shì)[6]。它滿足了現(xiàn)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的要求，讓學(xué)生帶著問題去查閱相關(guān)資料，并且通過自己的歸納整理，把知識(shí)運(yùn)用到真實(shí)的病例中去，搜集不同學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，整理歸納，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

與以往不同，PBL 主張讓學(xué)生回歸學(xué)習(xí)生活的主體，將學(xué)習(xí)與問題相聯(lián)系，使學(xué)習(xí)者投入到問題中，更加主動(dòng)地去學(xué)習(xí)知識(shí)。它設(shè)計(jì)真實(shí)的任務(wù)，利用臨床中典型的病例，讓學(xué)生面對(duì)面和患者進(jìn)行溝通，并且能夠去進(jìn)行體格檢查，讓學(xué)習(xí)者主動(dòng)地搜集資料，然后歸納分析，通過小組討論、溝通交流，得出結(jié)論。這樣既學(xué)習(xí)了知識(shí)，又鍛煉了學(xué)習(xí)者的臨床技能和溝通技巧。首先，PBL 是一個(gè)輕松、自由的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)生能夠自主的表達(dá)自己的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)，積極聆聽他人的意見，綜合分析思考，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在交流中發(fā)現(xiàn)問題，并且解決問題，達(dá)到更好的教育目的；其次，PBL 不僅是對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)還鍛煉了學(xué)生利用工具檢索資料、歸納分析、相互協(xié)作、交流溝通、邏輯推理和口頭表達(dá)的能力，最終讓學(xué)生意識(shí)到自身在學(xué)習(xí)生活中的主人翁地位，自主學(xué)習(xí)，為培養(yǎng)出優(yōu)秀合格的中醫(yī)骨傷專業(yè)醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[7]。

2 PBL 在中醫(yī)骨傷專業(yè)規(guī)培醫(yī)師臨床帶教中實(shí)施的要素

2.1 轉(zhuǎn)化教育從業(yè)者對(duì)PBL 的認(rèn)識(shí)并且提升技能思想觀念的改變往往是改革的先導(dǎo)，近年來國(guó)內(nèi)許多學(xué)校已經(jīng)意識(shí)到PBL 較傳統(tǒng)LBL 的優(yōu)勢(shì)，逐漸開始引進(jìn)PBL 教學(xué)模式，并且組織大批教師去國(guó)外學(xué)習(xí)PBL 教學(xué)，但是仍然有大部分教師不能很好的運(yùn)用PBL 教學(xué)模式，甚至是抵制[8]。教師需要深刻理解PBL 的理念，改變傳統(tǒng)教學(xué)思維，PBL 對(duì)教師有很高的要求，不僅需要教師了解本專業(yè)疾病知識(shí)，還要了解相關(guān)專業(yè)的疾病知識(shí)，并且具備較好的組織管理能力[9]。

2.2 讓學(xué)生回歸到學(xué)習(xí)生活的主體 PBL 教學(xué)法要求學(xué)生帶著問題主動(dòng)展開學(xué)習(xí)。由老師根據(jù)臨床實(shí)際選擇典型病例，設(shè)計(jì)問題，學(xué)生在問題的驅(qū)動(dòng)下，主動(dòng)去查閱資料，分析梳理知識(shí)點(diǎn)，然后把歸納整理出的結(jié)論在科室學(xué)習(xí)會(huì)議上給予展示，由帶教老師帶領(lǐng)同學(xué)交流溝通，不斷地深入了解問題背后的知識(shí)，并最終協(xié)同學(xué)生總結(jié)出結(jié)論。

2.3 優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)不同學(xué)科老師之間的互動(dòng)由于PBL 教學(xué)法是一個(gè)開放包容的教學(xué)模式，其所涉及的問題不僅是中醫(yī)骨傷科學(xué)方向的問題，它是一個(gè)多學(xué)科交叉的課程，這對(duì)臨床帶教老師個(gè)人知識(shí)體系的要求進(jìn)一步提高，無疑會(huì)增加老師的工作量，因此臨床帶教老師在準(zhǔn)備教學(xué)資料時(shí)，不僅需要準(zhǔn)備本專業(yè)相關(guān)的問題，更加需要準(zhǔn)備其它相關(guān)專業(yè)的問題，這就需要加強(qiáng)各學(xué)科臨床帶教老師之間的互動(dòng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的教授們討論分析，選擇最合適的典型案例。

2.4 制定PBL 教學(xué)方法的效果評(píng)價(jià)體系 為深入了解PBL 教學(xué)方法的實(shí)施情況，進(jìn)一步改進(jìn)措施，可采取調(diào)查問卷形式，及時(shí)了解學(xué)生的反饋，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。也可以采取綜合筆試和技能操作考試來考察學(xué)生們對(duì)知識(shí)的掌握程度及操作技能，深入分析PBL 教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷專業(yè)臨床帶教工作中的利弊，根據(jù)實(shí)際情況，不斷地完善中醫(yī)骨傷專業(yè)臨床教學(xué)方法。

3 PBL 教學(xué)法應(yīng)注意的問題

由于PBL 教學(xué)模式所涉及的知識(shí)點(diǎn)呈現(xiàn)多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，這就要求臨床帶教老師不僅熟練掌握自己學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，更要全面了解其它相關(guān)學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，不斷地提高自身素質(zhì)和教學(xué)技巧；臨床帶教老師在準(zhǔn)備病例時(shí)應(yīng)選擇典型的病例，能夠使學(xué)生與患者直接溝通，并且配合體格檢查，便于學(xué)生掌握第一手材料，在實(shí)踐中鍛煉自己；學(xué)生則要改變依賴?yán)蠋熤v解的心態(tài)，根據(jù)問題主動(dòng)地去查閱資料，并進(jìn)行分析、歸納、綜合，然后在臨床實(shí)踐中互相討論交流，加深對(duì)所涉及知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，這就需要學(xué)生培養(yǎng)較強(qiáng)的自學(xué)能力、提高文獻(xiàn)資料檢索技能；最后學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)配套設(shè)施建設(shè)，充分滿足廣大師生學(xué)習(xí)的客觀需求。

4 PBL 教學(xué)方法引入中醫(yī)骨傷專業(yè)研究生臨床帶教中的意義

PBL 教學(xué)方法促使學(xué)生更加主動(dòng)的追求知識(shí)，探索未知，更好地鍛煉學(xué)生的表達(dá)溝通能力，特魯多醫(yī)生曾說：“有時(shí)去治愈；常常去幫助；總是去安慰”?？梢姟鞍参俊必灤┯谡麄€(gè)醫(yī)療過程，特別是在當(dāng)前這個(gè)緊張的醫(yī)患環(huán)境中，如何更好地和患者進(jìn)行溝通，更好地對(duì)患者表達(dá)人道主義關(guān)懷，消除患者內(nèi)心的抵觸與不安，重塑信任和希望，就顯得尤為重要。骨科的患者就診原因多是車禍、高處墜落、摔傷等，此類患者多具有急、危、重的特點(diǎn)，患者本人及其家屬求治心切，常處于精神焦慮的狀態(tài)[10]，這就需要醫(yī)生掌握較高的溝通技巧，傳統(tǒng)的“填鴨式”帶教模式中，學(xué)生與患者溝通的機(jī)會(huì)較少，溝通能力鍛煉的機(jī)會(huì)就少，常會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生獨(dú)立管理患者時(shí)不能很好地與患者溝通，給診療工作帶來很大的不便；而PBL 提倡的是建立在問題上的討論，醫(yī)學(xué)生需要圍繞關(guān)鍵問題表達(dá)觀點(diǎn)，加強(qiáng)與其他成員的溝通交流，既要表達(dá)自己的觀點(diǎn)，又要理解學(xué)習(xí)他人的觀點(diǎn)，這就要求醫(yī)學(xué)生有高超的溝通技巧，在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，既學(xué)習(xí)了知識(shí)，又鍛煉了溝通技巧，為以后進(jìn)入臨床工作建立良好的醫(yī)患關(guān)系做好準(zhǔn)備。

5 小結(jié)

總之，PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的臨床帶教中，是一種嶄新的教育理念，為規(guī)培醫(yī)師理論知識(shí)和臨床技能的全方位培養(yǎng)提供了一個(gè)很好的途徑。老師從多個(gè)層面進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練，有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療生涯中主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，有利于提高分析問題、解決問題的能力，有利于促進(jìn)臨床思維模式的形成。如何真正形成并完善這一教學(xué)模式，還需要在實(shí)踐中不斷地探索，以推動(dòng)國(guó)家關(guān)于醫(yī)學(xué)生規(guī)培政策改革的深入發(fā)掘。