楊曉榮 劉裔道 梁元 楊永剛

（德宏州人民醫(yī)院泌尿外科 云南 德宏 678400）

腎動脈和腎靜脈間的瘺臨床稱為腎動靜脈瘺（renal arteriovenous fistula，RAVF），是一種比較少見的血管疾病。先天性RAVF多由腎靜脈發(fā)育異常如：靜脈曲張、靜脈海綿樣病變等造成，獲得性RAVF多繼發(fā)于腎臟手術(shù)、創(chuàng)傷及、腫瘤、炎性病變等。近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、保留腎單位手術(shù)、腎穿刺造瘺、腎活檢的廣泛開展以及外傷等意外事故的增多，RAVF的發(fā)病率逐漸增加[1]。一旦發(fā)生RAVF，患者會出現(xiàn)嚴重血尿，如果不及時診斷并有效治療，將危及患者的生命。我院2010年1月—2018年5月共收治22例RAVF，診療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

22例患者，男13例，女9例。年齡33～70歲，平均（45.3±6.5）歲。病程1天至25天，平均（9.4±6.8）天。右側(cè)12例，左側(cè)10例。均表現(xiàn)為持續(xù)性嚴重肉眼血尿，其中15例伴有不同程度的患側(cè)腰部疼痛，5例伴有膀胱血凝塊填塞所致排尿困難及下腹部脹痛，3例出現(xiàn)失血性休克。21例存在腎臟手術(shù)或創(chuàng)傷史，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)16例，保留腎單位的腎部分切除術(shù)2例，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)1例，腎挫裂傷后2例；1例合并腎腫瘤。查體：15例腎區(qū)叩痛陽性，5例膀胱區(qū)膨隆、壓痛及叩診濁音，1例腎區(qū)可聞及血管雜音。均做過彩色超聲及CT檢查，其中2例發(fā)現(xiàn)腎靜脈迂曲，有動脈樣血流信號，腎實質(zhì)及腎門有無回聲區(qū)；1例發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)巨大占位。5例行膀胱鏡下血凝塊清除術(shù)后見患側(cè)輸尿管開口噴血。全部患者經(jīng)絕對臥床、留置尿管并沖洗、止血、輸血補液、抗休克等治療，均未能有效止血。

1.2 診斷及治療

所有患者均采用腎動脈數(shù)字減影血管造影得到確診。局麻下經(jīng)皮股動脈穿刺插管至患腎動脈，分別行主干及段動脈不同層次造影可見：患腎局部動脈擴張并扭曲成團、腎靜脈提前顯影、造影劑漏入腎盂、腎靜脈呈血管瘤樣擴張等，確診為RAVF。

確診后22例即刻行經(jīng)皮超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，將導(dǎo)管超選擇性插至動靜脈瘺的供血動脈并栓塞，栓塞材料為鋼絲彈簧圈、明膠海綿顆粒等，栓塞后復(fù)查造影見瘺管消失即提示栓塞成功。19例栓塞成功，其中1例腎腫瘤者直接栓塞腎動脈主干，二期行患腎根治術(shù)。2例腎挫裂傷者因腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂且瘺口大，栓塞失敗，改行外科手術(shù)。1例因瘺口巨大，血流量高，直接選擇外科手術(shù)。共有3例接受了外科手術(shù)：2例行患腎切除術(shù)，見腎靜脈明顯迂曲增粗，有震顫感，結(jié)扎腎動脈后腎靜脈明顯塌陷，震顫消失，處理好腎蒂及輸尿管后將患腎切除。1例行瘺供血動脈結(jié)扎術(shù)，于腎竇部游離出腎動脈二級分支，逐一阻斷后觀察瘺管及腎靜脈塌陷情況，確定為供血動脈即將其結(jié)扎切斷。

2.結(jié)果

22例患者均通過腎動脈造影得到確診，其中右腎動靜脈瘺12例，左腎動靜脈瘺10例。19例栓塞成功患者造影均顯示瘺管消失，術(shù)后血尿即停止；其中1例6周后再發(fā)血尿，造影提示瘺再通，再次成功栓塞后血尿消失。3例外科手術(shù)均順利，術(shù)后血尿停止。隨訪5～38個月，未出現(xiàn)血尿再發(fā)病例，所有患者的尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果均正常。

3.討論

RAVF分為特發(fā)性、先天性和獲得性三類。特發(fā)性RAVF比較少見，一般認為是腎臟的假性動脈瘤破潰入鄰近靜脈而形成。先天性RAVF約占14%～27%，腎動脈造影表現(xiàn)為多支迂曲的動靜脈瘺，多認為出生時動靜脈之間的吻合支殘存形成動靜脈瘺，或者是先天性動脈瘤侵蝕入鄰近靜脈而形成。獲得性RAVF最多見，約占70%～75%，腎臟手術(shù)及創(chuàng)傷、腎穿刺活檢、腫瘤、炎癥為主要病因，造影表現(xiàn)為單支擴張迂曲的動脈與靜脈直接相通，又稱動脈瘤型RAVF。本組所有患者均為獲得性RAVF，其中21例為腎臟手術(shù)及創(chuàng)傷損傷動靜脈所致，1例為腎腫瘤侵蝕動靜脈所致。RAVF的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性嚴重肉眼血尿，血凝塊堵塞輸尿管及腎造瘺管可出現(xiàn)不同程度腰痛，血凝塊填塞膀胱可引起排尿困難及下腹部脹痛，若短時間大量出血會出現(xiàn)失血性休克，從而危及患者的生命，需及時診斷并有效治療。

彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)RAVF所產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化，雖然具有無創(chuàng)、價格低的優(yōu)點，但對儀器及檢查者的技術(shù)要求較高，對小的動靜脈瘺檢出率低。CT只用于體積較大的RAVF，如果瘺管較小，則其敏感度也偏低。目前腎動脈造影是診斷RAVF的金標準，尤其是采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)后圖像更清晰，可發(fā)現(xiàn)很小的RAVF，還能在診斷的同時根據(jù)瘺的位置、大小、數(shù)量、供血等情況實施治療，與其他檢查相比，優(yōu)勢明顯。RAVF的治療方法包括外科手術(shù)和腎動脈栓塞術(shù)，外科手術(shù)又包括腎切除、腎部分切除、瘺管結(jié)扎等。治療的原則首先需要解除癥狀及血流動力學(xué)異常，同時又要盡可能保留有功能的腎單位。外科手術(shù)雖然能夠解除癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且腎部分切除還可能引發(fā)新的RAVF。近年來，隨著介入栓塞技術(shù)的應(yīng)用和栓塞材料的改進，栓塞療效明顯提高，使經(jīng)皮超選擇性腎動脈栓塞術(shù)成為治療RAVF的金標準。相對外科手術(shù)而言，它的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，能夠靠近出血部位栓塞RAVF的終末供血動脈，在有效止血的基礎(chǔ)上最大限度保留有功能的腎單位，特別是對孤立腎及對側(cè)腎臟功能較差的患者更是首選。但是，栓塞治療也存在一些缺點，比如栓塞物脫落之后會導(dǎo)致瘺再通及異位栓塞。本次有1例栓塞成功6周后再發(fā)血尿，造影提示瘺再通，再次成功栓塞后血尿消失，經(jīng)檢查瘺再通原因即為栓塞物脫落。對于瘺口巨大且流量高的RAVF，栓塞比較困難，還會形成異位栓塞，導(dǎo)致功能正常的腎單位被栓塞喪失功能，需果斷選擇外科手術(shù)治療。本次有3例行外科手術(shù)，其中2例行患腎切除術(shù)，其手術(shù)指征為腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂、瘺口大導(dǎo)致栓塞失敗，且腎實質(zhì)廣泛挫裂傷后功能正常的腎單位減少，而對側(cè)腎臟功能正常；1例行瘺供血動脈結(jié)扎術(shù)，其手術(shù)指征為瘺口巨大、血流量高，且患腎無明顯損傷，腎功能正常，盡量保留腎臟。

綜上，影像學(xué)檢查是診斷腎動靜脈瘺的主要手段，腎動脈數(shù)字減影血管造影是確診的首選方法；經(jīng)皮超選擇性腎動脈栓塞術(shù)具有微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)點，還可最大限度保留患腎功能，是腎動靜脈瘺的最佳治療方法；對于栓塞治療失敗、動靜脈瘺巨大且血流量高、腎挫裂傷嚴重者，應(yīng)果斷行外科手術(shù)治療，挽救患者生命。