陳耔辰 魏馨雨 張玉忠 陳彥飛 胡娟 楊方園 王錦妍 呂暉 許珉 張青

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安710004）

【關(guān)鍵字】聽神經(jīng)??；前庭生理；前庭功能檢測

Starr[1]1996年報(bào)告了聽神經(jīng)病(auditory neurop?athy,AN)，首次描述了一種以聽性腦干反應(yīng)嚴(yán)重異?；蚍磻?yīng)缺失，耳聲發(fā)射反應(yīng)卻正常的疾病，定義為第Ⅷ顱神經(jīng)的聽支（自耳蝸至進(jìn)入腦干之前的蝸神經(jīng)）受損，以感音神經(jīng)性耳聾為主要臨床癥狀，并以此命名為“聽神經(jīng)病（AN）”。AN所引起的聽力障礙的病變部位可能為內(nèi)毛細(xì)胞和聽神經(jīng)突觸和/或聽神經(jīng)本身。聽神經(jīng)病的病因較多，臨床上除聽力學(xué)表現(xiàn)相同外，表現(xiàn)在其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、部位和發(fā)病年齡都不相同，多為不同的癥狀群（綜合征），包括神經(jīng)遺傳性疾病，自身免疫性疾病，新生兒高膽紅素血癥等[2,3]。聽神經(jīng)病除耳蝸神經(jīng)受損外，也可能累及其前庭成分，1996年Starr報(bào)道了10例AN，其中伴有水平凝視眼震的有3例，雙溫試驗(yàn)異常的2例，因此推測這5例AN患者出現(xiàn)的頭暈不穩(wěn)感可能與周圍性前庭功能受損有關(guān)[1]。同年，Kaga也報(bào)道了類似疾病，這部分AN患者中有2例既有前庭癥狀又伴雙溫試驗(yàn)異常，作者認(rèn)為其第Ⅷ對顱神經(jīng)（包括耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)）為主要病變部位[4]。2009年Kaga等[5]提出對于伴有前庭功能異常的AN患者應(yīng)該命名為“聽覺前庭神經(jīng)?。╝u?ditory-vestibular neuropathy）”，而前庭功能檢測正常的則單純的是“聽神經(jīng)病(auditory never dis?ease)”。Sheykholeslami[6]建議使用“耳蝸神經(jīng)?。╟o?chlear neuropathy）”來區(qū)別未累及前庭系統(tǒng)的AN。Fujikawa[7]則對伴有前庭神經(jīng)機(jī)能異常的AN提出了前庭神經(jīng)病（vestibular neuropathy，VN）的概念。所以AN常常伴有前庭上、下成分的受損。在判別前庭系統(tǒng)功能狀況時(shí)，我們需進(jìn)行相關(guān)的檢查，本文以聽神經(jīng)病的前庭功能檢查為主，探討前庭功能障礙的評價(jià)方法及相關(guān)的前庭生理學(xué)。

1 AN伴前庭功能障礙的臨床表現(xiàn)及體征

臨床表現(xiàn)：多數(shù)AN患者并無明顯的頭暈和眩暈癥狀（有報(bào)道指出部分的頭暈和不穩(wěn)感可能并非來源于前庭）[7-9]，但幾乎無研究報(bào)道有眩暈表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)頭暈或行走不穩(wěn)感的表現(xiàn)[4,7,10]，無報(bào)道指出會影響生活和工作狀態(tài)。但是有報(bào)道發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長后，初次就診伴有頭暈、行走不穩(wěn)的患者其平衡功能可能會進(jìn)一步下降，表現(xiàn)為不能在黑暗中行走，下樓等[11]。

體格檢查：有報(bào)道發(fā)現(xiàn)AN患者可誘發(fā)出凝視眼震，也有部分患者在足跟-腳尖（heal-and-head）相接的直線行走下出現(xiàn)步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)（亦有部分步態(tài)異常源于其他周圍性神經(jīng)病變）[1,7]；Romberg征及Mann征表現(xiàn)為陽性[1,4,6,12]，也可為陰性。但自發(fā)性眼震、掃視、跟蹤、視動眼震均無異常[4,6-8,10,12]。盡管部分患者可出現(xiàn)Romberg征的陽性，但中樞性眼震的相關(guān)檢測均無異常，所以各學(xué)者對前庭系統(tǒng)的損害部位仍傾向于周圍性而非中樞性。

2 聽神經(jīng)病患者的前庭病理學(xué)檢測

前庭系統(tǒng)是一個(gè)包括三對半規(guī)管（水平、上、后）和兩個(gè)耳石器官（球囊和橢圓囊）的前庭感受器，在解剖上相互連通，在功能上相互補(bǔ)充和制約的整體系統(tǒng)。半規(guī)管感受角加速度變化，耳石器感受線加速度和重力變化。水平半規(guī)管、上半規(guī)管和橢圓囊囊斑受前庭上神經(jīng)支配，而后半規(guī)管和絕大多數(shù)球囊囊斑受前庭下神經(jīng)支配。所有前庭感受器中的任一個(gè)或多個(gè)部位受損，就會引起頭昏、眩暈或行走不穩(wěn)等前庭功能障礙的表現(xiàn)。并且任一區(qū)域發(fā)生病理改變都會影響到其他部分。

2.1 前庭雙溫試驗(yàn)（Caloric Test）

雙溫試驗(yàn)是前庭功能檢查中反應(yīng)前庭眼動反射的一項(xiàng)檢查，臨床上一直采用經(jīng)典的雙耳交替灌注冷熱氣或冷熱水，以誘發(fā)出的水平眼震方向和強(qiáng)度綜合計(jì)算，得出半規(guī)管輕癱值來評定單側(cè)或雙側(cè)半規(guī)管功能的試驗(yàn)。Fujikawa對14例無前庭癥狀的AN患者行雙溫試驗(yàn)，其中9例異常，5例正常。異常組中有7例存在周圍神經(jīng)病變，正常組中1例存在周圍神經(jīng)病變。而這8例周圍神經(jīng)病變患者的病因包括遺傳性運(yùn)動和感覺神經(jīng)病變5例，橄欖小腦萎縮1例，脊髓小腦變性1例，病因不明1例。8例患者中的4例患者做了腓腸神經(jīng)活檢：3例患者的腓腸神經(jīng)活檢結(jié)果與軸突神經(jīng)病變一致，1例患者的軸突/脫髓鞘神經(jīng)病變合并。表明周圍神經(jīng)退行性病變可能與聽神經(jīng)病及前庭神經(jīng)病變有關(guān)[7]。隨后其他學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)的檢測，AN患者冷熱試驗(yàn)顯示既可表現(xiàn)為雙側(cè)半規(guī)管功能減弱，也可表現(xiàn)為單側(cè)半規(guī)管功能減弱，異常率根據(jù)納入的病例數(shù)有所不同，從6%到78%均有報(bào)道[5,13,14]，以上報(bào)道都表明AN在耳蝸神經(jīng)受損的同時(shí)可伴有前庭系統(tǒng)功能的障礙，出現(xiàn)雙溫試驗(yàn)的異常。

由于雙溫試驗(yàn)?zāi)壳拜^多僅用于水平半規(guī)管功能的評估，并不能用于耳石器功能的評估，因此尚不能對病變累及的范圍作出全面的估計(jì)，故推測雙溫試驗(yàn)沒有定位定側(cè)的價(jià)值。但在眾多雙溫試驗(yàn)異常卻不伴有頭暈、眩暈的AN患者，其在前庭代償中是否具有提示作用仍需要探索。

2.2 頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（cVEMP）

近些年，cVEMP作為同側(cè)球囊-前庭下神經(jīng)傳導(dǎo)通路的檢測手段，應(yīng)用于聽神經(jīng)病前庭功能的檢測也越來越多。Sheykholeslami報(bào)道的3例AN伴平衡障礙的患者，發(fā)現(xiàn)這幾例患者的雙溫試驗(yàn)及cVEMP均異常，由此推測聽神經(jīng)病患者的第Ⅷ對顱神經(jīng)在耳蝸神經(jīng)受損同時(shí)累及至前庭神經(jīng)支，從而引起前庭神經(jīng)或終末耳石器官的病變[6]。Sheyk?holeslami 2005年再次報(bào)道了1例AN患者僅左耳cVEMP異常、且雙溫試驗(yàn)正常的個(gè)案，推測AN的雙側(cè)前庭功能可能不一致，從完全正常到完全反射消失和僅僅前庭系統(tǒng)的部分，如球囊和前庭下神經(jīng)受到損傷[8]。吳子明報(bào)道AN患者54%的cVEMP異常表現(xiàn)形式為振幅降低和波形消失。并研究了AN的病變程度、低頻聽力損失、言語識別率與cVEMP無明顯直接相關(guān)性[15]。王錦玲等也對AN患者的前庭功能進(jìn)行了一系列評估，無論是伴有或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的AN，均可出現(xiàn)cVEMP和雙溫試驗(yàn)的異常，其中其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括弗雷德里希（Friedreich）共濟(jì)失調(diào)，腓骨肌萎縮癥（CMT?。?，植烷酸儲積?。≧efusm?。喟l(fā)性硬化，下肢周圍神經(jīng)病等。推測前庭功能受損可能與耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)解剖關(guān)系密切、耳蝸神經(jīng)病變波及前庭神經(jīng)有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性周圍性疾病，在周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上伴有聽神經(jīng)病的聽力學(xué)特征，同時(shí)也易伴有前庭功能異常的前庭神經(jīng)病，可見在遺傳性周圍性疾病的聽神經(jīng)病中也常伴有前庭神經(jīng)病變[16-18]。Akdogan報(bào)道了3例（6耳）兒童聽覺神經(jīng)病，6耳雙溫試驗(yàn)正常，cVEMP在3耳可引出。推測到兒童AN患者也可能伴有前庭機(jī)能的受損。在早期當(dāng)雙溫試驗(yàn)處于正常時(shí)cVEMP可能已出現(xiàn)異常，并且在兒童身上cVEMP較雙溫試驗(yàn)更易配合而得到結(jié)果[19]。Masuda和Kaga對3例AN患者進(jìn)行10年的追蹤評估，發(fā)現(xiàn)不僅聽力學(xué)檢查的PTA、DPOAE和EcochG有不同程度的下降，前庭功能檢測包括雙溫試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)和cVEMP，均有不同程度的下降。推測AN患者隨著病程的延長，聽力和前庭系統(tǒng)功能都可能出現(xiàn)不同程度的下降，可能與毛細(xì)胞退化，螺旋神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少和耳石退化有關(guān)[11]。cVEMP的異常率在不同報(bào)道中的異常率也不一致，最高達(dá)到96%，均不同程度的高于雙溫試驗(yàn)。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AN患者的聽力圖種類、聽力受損程度與cVEMP和雙溫試驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提出AN伴有前庭系統(tǒng)的受損可能與兩者的終末血供一致和毛細(xì)胞結(jié)構(gòu)相似有關(guān)[12,20]。Nash報(bào)道43%的兒童（平均5.8歲）在AN的基礎(chǔ)上伴有前庭功能的受損，可能與早產(chǎn)、嬰兒期黃疸和伴隨其他病變相關(guān)，但與內(nèi)耳發(fā)育畸形的關(guān)系較小[21]。

2.3 眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP）

oVEMP是近十幾年才開始被發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為主要反映對側(cè)橢圓囊-前庭上神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，可以理解為前庭-眼反射（vestibular-ocular re?flex，VOR）的一部分[22]。隨著oVEMP研究的深入，在臨床上的應(yīng)用也不斷的擴(kuò)大，如前庭神經(jīng)炎、上半規(guī)管裂綜合征（SSCD）和梅尼埃病等，但是在聽神經(jīng)病方面，關(guān)于oVEMP的檢查和應(yīng)用仍相對較少，Sinha[12]對11例（22耳）AN患者行cVEMP和oVEMP檢測，發(fā)現(xiàn)20耳（90%）cVEMP消失，而oVEMP全部消失。推測其前庭上、下神經(jīng)功能都受到了損害。本研究單位就2016-2017年收集的10例聽神經(jīng)病患者行cVEMP、oVEMP及冷熱試驗(yàn)檢查。發(fā)現(xiàn)cVEMP未引出率75%（15/20）,oVEMP未引出率65%（13/20）,在與50例（100耳）正常對照組的對比分析下，AN患者的VEMs引出率明顯降低。并且可伴有振幅的降低，閾值的升高和潛伏期的延長。雙溫試驗(yàn)顯示62.5%的異常率，由此推測AN患者存在潛在的前庭功能減退，包括前庭上成分和前庭下成分的病變[23]。

2.4 平衡臺試驗(yàn)

人體姿態(tài)平衡的控制是在靜態(tài)和各種動態(tài)活動中對抗重力作用保持姿勢平衡的能力。前庭系統(tǒng)具有多種功能，最基本的有五種：視覺穩(wěn)定、姿態(tài)平衡、動作協(xié)調(diào)、保護(hù)機(jī)制和空間定向。其中最重要的生理功能是在靜態(tài)和動態(tài)下，特別是在各種動態(tài)主動和被動活動下保持視覺的穩(wěn)定性，保持人體姿態(tài)平衡和空間定向。近年來,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,靜態(tài)姿勢描記儀(static posturography,SPG)和動態(tài)姿勢描記儀(computerized dynamic posturography,CDP)也逐漸臨床上常用的姿勢穩(wěn)定性評價(jià)方法[24]。

Naser等報(bào)道的動態(tài)姿勢描記檢測在AN中主要表現(xiàn)為在搖擺平面上睜眼、閉眼下出現(xiàn)的功能異常較多[5]。王靜妙對32例AN患者行ENG和靜態(tài)姿勢描記圖檢查，其中ENG異常為6例（18.75%），姿勢描記圖檢查4例（12.5%），重心晃動的軌跡為彌散型；28例（87.5%）患者重心晃動的軌跡以中央型為主，同時(shí)出現(xiàn)重心晃動軌跡長度的明顯延長和晃動速度的明顯增快。在加海綿墊的情況下睜眼、閉眼與正常對照組皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故建議在前庭功能檢查方面也可行平衡臺試驗(yàn)，包括靜態(tài)姿勢描記和動態(tài)姿勢描記，并且平衡臺試驗(yàn)要比雙溫試驗(yàn)（ENG）更為敏感，且具有快速、簡單、無創(chuàng)，結(jié)果客觀可靠的優(yōu)點(diǎn)，以全面了解聽神經(jīng)病患者的前庭功能狀態(tài)[25]。

2.5 旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Rotatory test）

旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)是檢查前庭眼動反射（vestibular-oc?ular reflex，VOR）的重要手段之一。可確定雙側(cè)前庭是否低下或消失，特別是迷路手術(shù)切除和耳毒性藥物對雙側(cè)迷路的損傷檢測。在低頻的正弦擺動試驗(yàn)中可以反映出雙側(cè)前庭損傷在相位和增益上的下降表現(xiàn)。在以往的報(bào)道的AN的前庭功能檢查中，Masuda[11]報(bào)道的3例AN患者1例旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)的慢向眼震減弱，1例隨著病程的發(fā)展眼震減弱。Nash等則發(fā)現(xiàn)對于雙側(cè)前庭功能低下的兒童AN，其旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)的增益明顯降低，而單側(cè)前庭功能減弱的AN患兒則表現(xiàn)為耳間增益的不對稱性增高[21]，Sheykholeslami和Kaga等觀察到AN患者旋轉(zhuǎn)后未誘發(fā)出眼震[4,6]。由此可見，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)在一定程度亦可輔助評估AN患者的前庭功能狀態(tài)。

2.6 其他前庭功能檢測

其他前庭相關(guān)的功能檢測還有甩頭實(shí)驗(yàn)（vHIT），可用來反映三對半規(guī)管在高頻狀態(tài)下的功能以及用于鑒別周圍性與中樞性病理改變的前庭損害。主觀視覺垂直線和水平線試驗(yàn)（SVV和SVH），用來反映雙側(cè)耳石器(橢圓囊)系統(tǒng)的功能評定。這些試驗(yàn)仍未在AN病例中報(bào)道，在后續(xù)的研究中可進(jìn)行相關(guān)的分析。

2.7 患者主觀癥狀與客觀檢查不符合的解釋

依據(jù)國內(nèi)外學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)來看，可見聽神經(jīng)病常常伴發(fā)前庭功能的損害和減弱，無論是在周圍神經(jīng)性疾病中還是特發(fā)性AN中，主要以聽力學(xué)特征為改變的病例常常伴有前庭系統(tǒng)功能的受損，包括前庭上成分、前庭下成分和終末器官（球囊和橢圓囊）的損傷。前庭損害的特點(diǎn)為無明顯的臨床癥狀和體征，部分可伴有輕微的頭暈，無眩暈癥狀發(fā)作，所以這部分病理損害在臨床上很容易被忽視。

前庭功能的低下在AN確診后的前庭功能檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ujikawa發(fā)現(xiàn)5例AN患者中前庭功能正常的平均年齡為17.8歲，9例異常的平均年齡為35.6歲，由此推測AN患者出現(xiàn)前庭功能異常的時(shí)間可能與病程有關(guān)[7]。聽神經(jīng)病伴有前庭功能受損的病例從兒童到老年都可能發(fā)生，并且可能隨著病程的進(jìn)展，其客觀檢查陽性率增加，但前庭癥狀從發(fā)病初期到后期都不明顯，有學(xué)者指出這與雙側(cè)前庭受損、病程進(jìn)展緩慢和中樞前庭長時(shí)間代償有關(guān)[7,14,16,26]。也有學(xué)者指出是因?yàn)槎伾窠?jīng)較細(xì)，更易受損致使傳導(dǎo)速度減慢而出現(xiàn)明顯的聽力學(xué)改變；而前庭神經(jīng)較粗，受損較晚且可通過緩慢的代償而使前庭癥狀不明顯有關(guān)。另外部分同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的患者或少部分特發(fā)性AN患者可出現(xiàn)頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀；也有個(gè)別患者可出現(xiàn)雙側(cè)前庭功能低下的表現(xiàn)，不能在夜間行走；隨著病程的進(jìn)展，甚至不能走直線等[11]。聽神經(jīng)病的前庭功能異常相伴隨的周圍性神經(jīng)改變，既可能是由第Ⅷ對顱神經(jīng)的改變所致，也可能是外周性或遺傳性神經(jīng)病的并發(fā)癥。如同時(shí)伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病時(shí)，則可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等平衡功能紊亂的癥狀。

2.8 前庭試驗(yàn)組合在AN的前庭功能評估中的意義

至今關(guān)于前庭功能障礙在AN中的研究與報(bào)道仍較少，進(jìn)行的前庭相關(guān)檢查也較少，在前庭損傷的部位與頻率方面我們?nèi)詻]有獲得更多的詳細(xì)信息，所以進(jìn)行前庭試驗(yàn)的組合對于前庭系統(tǒng)的檢測及評估則顯得更加必要。前庭雙溫試驗(yàn)可反映水平半規(guī)管在低頻的功能狀態(tài)，cVEMP檢測球囊-前庭下成分狀態(tài)、oVEMP檢測橢圓囊-前庭上成分狀態(tài)，SVV和SVH對單側(cè)橢圓囊功能受損的診斷價(jià)值較高，而vHIT則可全面直觀的評價(jià)六個(gè)半規(guī)管在高頻的狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)對單側(cè)前庭損傷和雙側(cè)前庭功能低下和消失也具有較高的診斷價(jià)值。因此為了更全面準(zhǔn)確的評估AN患者的前庭功能狀態(tài)，筆者建議在進(jìn)行前庭功能檢查時(shí)可盡量完善檢測項(xiàng)目，從而對VN的病變部位和性質(zhì)做到更精確的評估。

2.9 AN伴前庭功能異常的原因及病變部位

在聽神經(jīng)病伴有前庭功能障礙的原因方面，有學(xué)者認(rèn)為前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的解剖關(guān)系密切，耳蝸神經(jīng)與前庭下神經(jīng)支配的球囊耳石終器有少部分的吻合，兩者的終末血供一致并有相似的毛細(xì)胞結(jié)構(gòu)，耳蝸神經(jīng)的病變很容易累及到前庭神經(jīng)，包括前庭上神經(jīng)及前庭下神經(jīng)及其終末耳石器官[16,26]。Starr對聽神經(jīng)病患者進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)都形成不規(guī)則的珠狀，并伴有髓鞘的裂解，周圍神經(jīng)多為有髓鞘包圍的施萬細(xì)胞，中樞神經(jīng)為少突膠質(zhì)細(xì)胞，所以當(dāng)發(fā)生脫髓鞘改變時(shí)，主要為施萬細(xì)胞為主的周圍耳蝸-前庭神經(jīng)受損。前庭神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘和軸突的退行性病變，而前庭器官的感覺上皮仍是正常的，由此推測AN患者伴有的前庭損害部位主要為前庭神經(jīng)而非終末耳石器[27]。目前的研究數(shù)據(jù)仍缺乏大樣本量的病理組織學(xué)檢查，也缺少定性定位的檢測試驗(yàn)，故還不能對前庭傳導(dǎo)通路進(jìn)行精確的定位。

3 小結(jié)

綜上所述可見聽神經(jīng)病常常伴有前庭功能的下降，在無前庭癥狀的AN患者中聯(lián)合應(yīng)用多種評估手段對前庭系統(tǒng)的功能狀態(tài)進(jìn)行早期準(zhǔn)確的判斷，有助于對聽神經(jīng)病累及前庭神經(jīng)及其耳石器病變范圍作出客觀準(zhǔn)確的評估。雙溫試驗(yàn)與cVEMP、oVEMP以及SVV、SVH和vHIT等聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)作為聽神經(jīng)病患者的常規(guī)檢測項(xiàng)目之一，這對認(rèn)識、診斷和評估預(yù)后以及研究聽神經(jīng)病具有重要意義。另一方面，對于伴有前庭神經(jīng)及其終末耳石器受損的聽神經(jīng)病，如果在將來的前庭功能評估中證實(shí)前庭上、下神經(jīng)受到了損傷或影響，我們是否可以提出“前庭神經(jīng)病”，即Fujikawa提出的“vestibu?lar neuropathy”以示區(qū)別。