傅 紅，王海麗，宋東奎，王東彩，梁 燕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

腎癌伴下腔靜脈癌栓的發(fā)生率約為4%～10%，約1%的癌栓可擴(kuò)展至右心房。該類患者若僅行腎根治性切除術(shù)，其預(yù)后較差，多數(shù)在1 a內(nèi)死亡，而行癌栓切除術(shù)有助于提高其生存率，5 a總體生存率可達(dá)50%，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15%，死亡率為2%～3%[1]。目前，腎癌伴下腔靜脈癌栓唯一可能治愈的方法是手術(shù)治療，根治性手術(shù)技術(shù)難度大，對外科手術(shù)技巧和圍手術(shù)期護(hù)理要求高，治療過程往往涉及多學(xué)科，單純由泌尿外科診療和護(hù)理難以取得最佳的治療效果[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式是近年來國際上提出的一種重要醫(yī)學(xué)模式，目的是將傳統(tǒng)的個體化、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略與合理化醫(yī)療資源整合配置，最終通過質(zhì)量控制系統(tǒng)，不斷提高各亞?？扑讲⑼苿佣鄬？平徊姘l(fā)展[3-4]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式診療疾病，目前已應(yīng)用于多種疾病的處理中，可明顯提高診療效果，降低死亡率，縮短患者的住院時間[5-8]。2018年9月至2019年5月，我院收治6例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者，成立了由泌尿外科、肝膽外科、心胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室和影像學(xué)組成的醫(yī)療護(hù)理協(xié)作組，對其進(jìn)行治療及護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

入組我院2018年9月至2019年5月收治的腎癌伴下腔靜脈癌栓患者6例；男4例，女2例；年齡38～76歲；Ⅲ型(肝內(nèi)型)3例，Ⅳ型(膈上型)3例?；颊呷朐汉笥擅谀蛲饪仆瓿尚g(shù)前常規(guī)檢查及影像學(xué)檢查，組織協(xié)作組成員共同討論，確定癌栓類型、評估患者心臟情況、制訂手術(shù)方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備，保證患者順利進(jìn)入手術(shù)程序。手術(shù)采用胸腹聯(lián)合切口，由心胸外科建立體外循環(huán)，游離出腎靜脈下方的下腔靜脈、對側(cè)腎靜脈、肝門靜脈，分別放置血管阻斷帶備用，右房插管縫雙荷包線，腎靜脈下方的下腔靜脈插管；泌尿外科施行腎根治性切除術(shù)，清掃腎蒂、下腔靜脈和腹主動脈周圍淋巴結(jié)，然后阻斷各血管；肝膽外科施行癌栓取出術(shù)，縱行切開下腔靜脈，取出癌栓，肝素生理鹽水沖洗并縫合下腔靜脈，阻斷結(jié)束；泌尿外科關(guān)閉創(chuàng)口，手術(shù)順利完成。術(shù)后移入重癥監(jiān)護(hù)室，行呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)，給予心肌保護(hù)、脫水、對癥支持治療，待患者脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，自主呼吸恢復(fù)良好后轉(zhuǎn)入心胸外科，待心包縱隔引流量少于100 mL或拔除心包引流管后，轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療。

2 圍手術(shù)期管理的實(shí)施

2.1 成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理小組在6例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者術(shù)前，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理小組，小組成員6名，由泌尿外科護(hù)理成員負(fù)責(zé)，術(shù)前在泌尿外科醫(yī)生辦公室參與醫(yī)療協(xié)作組的討論，詳盡了解手術(shù)方案及應(yīng)急措施，征求各?？漆t(yī)生的意見，制訂周密的圍手術(shù)期護(hù)理計劃。具體實(shí)施：患者入住泌尿外科病房，由泌尿外科護(hù)士長負(fù)責(zé)并協(xié)調(diào)，組織肝膽外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、心胸外科護(hù)理人員共同查房和會診，安排相關(guān)科室人員值班進(jìn)行護(hù)理，在換班及轉(zhuǎn)科時由多?？迫藛T參與，進(jìn)行深入的討論和交接，查房和會診時從不同專業(yè)方向提出可能出現(xiàn)的護(hù)理問題并制訂相應(yīng)的護(hù)理對策。如泌尿外科提出術(shù)前限制患者活動，防止栓子脫落，術(shù)后監(jiān)測腎功能，防止腎衰；肝膽外科提出術(shù)前腸道準(zhǔn)備；手術(shù)室護(hù)士提出術(shù)中體外循環(huán)的配合；重癥監(jiān)護(hù)室提出術(shù)后監(jiān)護(hù)措施及呼吸機(jī)的使用；心胸外科密切觀察術(shù)后出血及心包引流管護(hù)理等。做到分工明確、利用各護(hù)理?？频膬?yōu)勢合作，取長補(bǔ)短，充分交流和溝通，從整體上把握患者的護(hù)理方案。由泌尿外科、心胸外科及肝膽外科護(hù)士綜合評估患者,制定術(shù)前準(zhǔn)備方案，術(shù)前3 d開始腸道準(zhǔn)備，術(shù)日晨泌尿外科護(hù)士給予清潔灌腸并留置胃管，之后進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。

2.2 共同實(shí)施圍手術(shù)期管理

2.2.1 落實(shí)飲食活動指導(dǎo)，預(yù)防癌栓脫落 下腔靜脈癌栓可引起下腔靜脈不完全梗阻，短時間運(yùn)動訓(xùn)練難以形成充分的側(cè)枝循環(huán)，當(dāng)回心血量增多、腹壓急劇增高時，容易引發(fā)癌栓脫落，可能造成肺栓塞，甚至猝死[9]。由泌尿外科、心胸外科及肝膽外科護(hù)士綜合評估患者，術(shù)前囑患者堅(jiān)持臥床休息，每天大于12 h，可在室內(nèi)緩慢活動，限制院外活動，避免情緒波動，保持大便通暢，并指導(dǎo)患者咳嗽時按壓腹部，輕聲咳嗽，排便時放松，不能用力，以免增加腹壓致癌栓脫落。其中2例出現(xiàn)大便干燥，遵醫(yī)囑及時給予開塞露刺激排便，囑其每天晨起空腹服1匙陳醋，再飲300 mL涼開水，輔以臍周按摩方法，1周后便秘癥狀緩解。6例術(shù)前無一例發(fā)生癌栓脫落。肝膽外科護(hù)士結(jié)合患者特點(diǎn)制訂個體化的飲食、飲水計劃，囑患者晨起飲水500 mL，分2～3次喝完，保證每天飲水1 500～2 000 mL，多吃富含纖維的蔬菜和水果，適當(dāng)增加含油脂豐富的食物，脂肪總量增至100 g·d-1。術(shù)前3 d開始腸道準(zhǔn)備，進(jìn)食流食或半流食，術(shù)前晚給予排便灌腸，術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管。

2.2.2 加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，避免血流動力學(xué)過度變化 本組均在體外循環(huán)下行下腔靜脈癌栓取出術(shù)，術(shù)中阻斷下腔靜脈或健側(cè)腎靜脈、門靜脈，平均斷流36～62 min，阻斷后，患者血流動力學(xué)變化明顯，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，平均500 mL，所有患者合理補(bǔ)液，既要防止液體不足，又要預(yù)防液體超負(fù)荷發(fā)生。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測血容量和血流動力學(xué)的變化，本組患者術(shù)中均采用鎖骨下靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)，建立橈動脈有創(chuàng)血壓(infarcted arterial pressure,IAP)監(jiān)測，持續(xù)觀察瞬間血壓波動情況與心功能變化。并將CVP和IAP的變化告知主管麻醉醫(yī)生，隨時調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。應(yīng)用微量泵精確控制如腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物的速度，根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓，調(diào)整平均動脈壓為80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，既保證足夠的臟器血流灌注，又不至于加重臟器的滲血。本組5例順利克服了由于體外循環(huán)、術(shù)中失血等因素造成的血流動力學(xué)的波動，平穩(wěn)度過危險期。本組1例術(shù)中輸液5 500 mL、輸血1 000 mL，術(shù)后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)CVP升高(95 mmHg)，血壓160/100 mmHg，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑，減慢輸液速度，靜脈滴注硝普鈉等措施，減輕心臟負(fù)荷后，CVP和血壓均恢復(fù)正常。

2.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理，保障順利拔除氣管插管 由于本組患者手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常規(guī)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察，期間均使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣，重癥監(jiān)護(hù)室責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士根據(jù)血?dú)夥治鰠?shù)調(diào)整各項(xiàng)呼吸機(jī)指標(biāo)并加強(qiáng)氣道管理：采用同步間歇指令通氣+壓力支持，保護(hù)頻率15次/min，潮氣量10 mL·kg-1，吸呼比1：1.5～2，吸入氧濃度40%～70%；待患者清醒后，觀察咳嗽反射及肌力，逐步減小壓力支持力度，增加患者自主呼吸做功，直至完全脫離呼吸機(jī)的支持，拔除氣管插管。機(jī)械通氣過程中，做好氣道主動濕化，及時清除氣道分泌物，保證氣道通暢和適當(dāng)?shù)某睔饬?；動態(tài)監(jiān)測氣管插管氣囊內(nèi)壓力，避免漏氣和誤吸的發(fā)生；及早撤機(jī)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本組5例在24 h內(nèi)拔管，自主呼吸平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入心胸外科病房；1例因麻醉過深，帶管39 h后拔管，次日轉(zhuǎn)入心胸外科繼續(xù)治療。

2.2.4 嚴(yán)密觀察出血情況及心包引流量，避免發(fā)生出血性休克和心包填塞 由于體外循環(huán)術(shù)中全身肝素化導(dǎo)致凝血機(jī)制改變，轉(zhuǎn)流過程中血小板破壞，纖維蛋白原減少及凝血因子變性，術(shù)后為防止血栓不宜使用止血劑等因素，導(dǎo)致術(shù)后出血可能增加[10-12]。心胸外科護(hù)士嚴(yán)密觀察有無內(nèi)出血及休克表現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和血小板的變化，觀察有無出血傾向。本組5例術(shù)后48 h滲血200～300 mL，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，更換敷料并檢查切口情況，術(shù)后3 d滲血停止。1例術(shù)后3 d心包引流淡紅色液體1 100 mL，行床旁心臟彩超檢查提示有心包積液，立即搖高床頭使患者半坐臥位，充分引流，使腹內(nèi)臟器壓向腹膜后創(chuàng)面以利止血，次日引流液減少至400 mL。本組4例均在術(shù)后5 d心包引流量少于100 mL后轉(zhuǎn)回泌尿外科病房，2例因引流量稍多，在心胸外科觀察至拔管后1 d轉(zhuǎn)回泌尿外科病房。

2.2.5 嚴(yán)密觀察呼吸及意識情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理栓塞跡象 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識、呼吸頻率、呼吸深度、肢體活動及末梢動脈搏動等情況。本組1例術(shù)后16 h出現(xiàn)單側(cè)肢體活動障礙、失語、口角歪斜，立即告知醫(yī)生，急查計算機(jī)斷層掃描發(fā)現(xiàn)腦栓塞，立即給予擴(kuò)血管、溶栓治療，患者逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

腎癌合并下腔靜脈癌栓的患者病情較重，手術(shù)涉及到多個科室，包括泌尿外科、肝膽外科、心胸外科等，術(shù)中可能還需要體外循環(huán)小組的參與[5-8]。總的來說，這類患者手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，麻醉風(fēng)險高，術(shù)后發(fā)生圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險也較高，患者術(shù)前一般在泌尿外科病房進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，而術(shù)后往往需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室或心胸外科等科室進(jìn)一步觀察，這對于護(hù)理工作也提出了更高的要求。傳統(tǒng)的護(hù)理模式難以實(shí)現(xiàn)對于該類患者護(hù)理的連續(xù)性和個體化。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作組是由2個或2個以上的相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成的針對于某種復(fù)雜疾病的醫(yī)療及護(hù)理團(tuán)隊(duì)。該模式下護(hù)理的優(yōu)勢在于手術(shù)前充分溝通，醫(yī)生及護(hù)士可以針對患者病情特點(diǎn)制定醫(yī)療方案，明確術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，可以使護(hù)理人員更詳細(xì)、更全面了解患者病情，吸收各學(xué)科專家的建議，制定出更符合患者的個性化護(hù)理方案[6]。

本研究的6例患者治療效果滿意，術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，這些良好的治療效果,一方面歸功于醫(yī)護(hù)人員與患者及時有效溝通,另一方面歸功于圍手術(shù)期不同?？漆t(yī)護(hù)人員之間的充分溝通。由于護(hù)理人員對于患者病情特點(diǎn)把握更好，因此能夠很好掌握患者的病情，發(fā)生異常情況時,相關(guān)護(hù)理人員會將情況及時反饋給多專科護(hù)理小組,這將有利于主管醫(yī)師及時制定治療方案，選擇最佳的治療時機(jī)。

綜上所述，在外科規(guī)范化的手術(shù)協(xié)作的基礎(chǔ)上，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理小組有利于提高腎癌合并下腔靜脈癌栓患者的手術(shù)治療效果，在實(shí)施治療與護(hù)理過程中，多?？谱o(hù)理小組不僅協(xié)調(diào)了患者與醫(yī)生之間、不同?？漆t(yī)生之間及醫(yī)生與影像學(xué)技師之間的關(guān)系，還有效實(shí)施了整體化、專業(yè)化的護(hù)理，為整體化護(hù)理與專科護(hù)理的發(fā)展奠定了科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。