李俊鋒

(焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454191)

前交通動脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血流動力學(xué)有一定特異性，一旦發(fā)生動脈瘤，其致死、致殘率以及并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床治療難度也很高[1]。目前，臨床上對前交通動脈瘤的治療大多采取手術(shù)治療，包括開顱夾閉手術(shù)和微創(chuàng)介入手術(shù)等[2]。受限于技術(shù)水平和器械情況，基層醫(yī)院多采取開顱夾閉手術(shù)治療前交通動脈瘤。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)多采用額下、翼點(diǎn)入路，損傷較重，并發(fā)癥多，患者預(yù)后較差[3-4]。為了減輕開顱手術(shù)對患者腦組織的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，我們采取經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路的微創(chuàng)夾閉術(shù)治療前交通動脈瘤，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入組2015年1月至2019年3月在我院經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等影像學(xué)檢查證實(shí)的單發(fā)前交通動脈瘤患者62例，均伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床上主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、意識障礙、惡心嘔吐、頸部抵抗等。男41例，女21例；年齡27～81(57.21±16.32)歲；Hunt-Hess分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級24例，Ⅳ級15例；動脈瘤瘤體指向：24例前，16例后，14例上，8例下；動脈瘤直徑3～27 mm，中位動脈瘤直徑11 mm。所有患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核同意。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路[5-6]。全麻后氣管插管，腰穿釋放腦脊液50 mL。固定頭部，并根據(jù)瘤體大小、位置、指向調(diào)整具體體位。于眉部中外側(cè)2/3處作平行于眶上緣的切口，同時注意避開眶上神經(jīng)。分離肌肉和筋膜組織。于額骨顴突后方緊貼眶板鉆孔。切出大小合適的半月形骨瓣，剪開硬腦膜然后懸吊。打開蛛網(wǎng)膜下腔，釋放腦脊液，暴露術(shù)區(qū)，依據(jù)暴露情況決定是否進(jìn)一步打開其他間隙釋放腦脊液。鈍性分離蛛網(wǎng)膜，清除積血。夾閉動脈瘤，有瘤栓者同時清除瘤栓。大部分患者能夠夾閉完全，對于少部分夾閉不全者再行可脫性彈簧圈栓塞。對于術(shù)中需要阻斷血管者，給予體積分?jǐn)?shù)20%甘露醇250 mL(添加10 mg地塞米松和2 000 mg維生素C)靜脈滴注，500 mg硫苯妥鈉靜脈推注。根據(jù)患者具體情況給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、防治出血、保護(hù)腦細(xì)胞等對癥支持處理。全組62例患者均于發(fā)病后5 h～13 d內(nèi)行手術(shù)治療，其中<3 d者28例，3～<10 d者20例，≥10 d者14例)

1.3 術(shù)后隨訪及預(yù)后評估所有患者均于術(shù)后再次行DSA檢查評估夾閉情況。預(yù)后評估依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale，GOS)[7]：5分：恢復(fù)良好，4分：輕度殘疾，3分：重度殘疾，2分：植物生存，1分：死亡，4～5分計(jì)為預(yù)后良好，1～3分計(jì)為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

全組62例單發(fā)前交通動脈瘤患者中，58例動脈瘤夾閉效果滿意；4例夾閉不全，再行可脫性彈簧圈栓塞后效果滿意。GOS評分結(jié)果示：預(yù)后良好52例，包括5分32例，4分20例；預(yù)后不良10例，包括3分2例，2分6例，1分2例，其中1例1分患者死于嚴(yán)重的肺部感染。療效評價顯示：痊愈38例，有效22例，無效2例，總有效率96.77%。主要圍手術(shù)期并發(fā)癥為腦積水3例、肺部感染2例、腦血管痙攣2例、眶上神經(jīng)損傷1例、嗅神經(jīng)損傷1例。

3 討論

前交通動脈是指連通雙側(cè)大腦半球的動脈，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該動脈一旦發(fā)生動脈瘤，則很難處理，這可能主要與其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和周圍重要部位眾多有關(guān)[8]。傳統(tǒng)的開顱動脈瘤夾閉手術(shù)入路大多為額下、翼點(diǎn)入路，這些入路操作相對簡單，但是術(shù)后并發(fā)癥相對較多，預(yù)后也較差[3,9]。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路可以利用顱底的自然腔隙，是到達(dá)前交通動脈最短也最直接的路徑，且該入路的手術(shù)視野暴露良好。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路開顱過程中使用小骨窗，既能夠以最小的創(chuàng)傷達(dá)到夾閉動脈瘤的目的，同時該入路也更加符合近來比較受歡迎的快速康復(fù)理念和切口美容方面的需求。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路微創(chuàng)夾閉術(shù)過程中骨窗部位的選擇盡量與前顱窩底部持平，盡量釋放腦脊液和清除血腫后再暴露動脈瘤，必要時可以借助神經(jīng)內(nèi)鏡判斷解剖部位之間的關(guān)系[10]。但經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路也有一定缺陷，其相對于傳統(tǒng)的手術(shù)入路，術(shù)中操作空間相對較小，手術(shù)難度也相對較高，且容易損傷入路部位周圍的神經(jīng)，本組中就出現(xiàn)了2例入路周圍神經(jīng)損傷的現(xiàn)象[11]。但總體上來講，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路微創(chuàng)夾閉術(shù)在前交通動脈瘤的治療中是有一定應(yīng)用價值的。本研究結(jié)果顯示：全組62例單發(fā)前交通動脈瘤患者中，58例動脈瘤夾閉效果滿意；4例夾閉不全，再行可脫性彈簧圈栓塞后效果滿意。GOS評分結(jié)果示：預(yù)后良好52例；預(yù)后不良10例，其中1例死于嚴(yán)重的肺部感染。療效評價顯示：痊愈38例，有效22例，無效2例，總有效率96.77%。我們結(jié)合本研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路微創(chuàng)夾閉術(shù)相較于傳統(tǒng)入路，雖然暴露面積較小，但安全性和創(chuàng)傷方面均具有一定優(yōu)勢[12]。總之，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路的微創(chuàng)夾閉用于前交通動脈瘤的治療安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行一定程度的個體化處理。