王 雅 張 濤

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝病中心 (湖南 長沙， 410007)

隨著生活水平提高，肥胖人口比重加大，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為我國兒童和成人較為普遍的慢性肝臟疾病。有研究通過非彈性成像技術(shù)檢測評估非酒精性脂肪肝類(NASH)的患病率為20%～40%，在西方國家，成人人群中有30%，兒童中有10%合并有NAFLD或NASH[1,2]。近十年，發(fā)達國家中，慢性肝病患者中等待肝移植人群，NASH原因所致人數(shù)占比增加近1倍，成為在等待肝移植中第二大病因[3]。近期在探討NAFLD/NASH發(fā)病機制過程中，越來越多學者將目光投向到環(huán)境因素、宿主遺傳學和腸道菌群等領(lǐng)域[4]。NASH中先天免疫功能激活和炎癥反應(yīng)關(guān)聯(lián)性研究也成為近期研究熱點。在本篇綜述中，我們將著重闡述NASH中炎癥反應(yīng)與腸-肝軸功能改變、腸道先天免疫功能激活關(guān)聯(lián)研究，以及中醫(yī)藥在此領(lǐng)域研究進展。

1 先天免疫細胞與NASH

NAFLD先天免疫細胞的改變和作用已成為近期研究的熱點。長期大量脂肪組織沉積肝臟，肝細胞脂質(zhì)負荷過重，肝細胞釋放壓力信號，釋放大量脂多糖，改變腸肝軸功能，腸道微生物平衡系統(tǒng)被打破，腸道上皮細胞通透性增強，導致細菌移位，并通過門脈循環(huán)影響肝臟，進一步促進炎癥反應(yīng)，導致肝細胞損傷和凋亡。在NAFLD/NASH疾病進展初期，細胞內(nèi)和表面識別受體(PRRs)是識別細胞損傷和病菌入侵的關(guān)鍵，慢性肝病損傷，在沒有病原體和抗原刺激下產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，是病情進展的關(guān)鍵發(fā)生機制，尤其在NASH中，損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)和病原相關(guān)分子模式(PAMPs)是慢性肝病中炎癥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。DAMPs涵蓋的組內(nèi)細胞分子，其釋放和分泌決定細胞損傷或死亡[5]，目前已明確的DAMPs家族的分子包括HMGB1、細胞核和線粒體DNA，嘌呤核苷酸和尿酸等；PAMPs則通過參與細菌脂多糖(LPS)的合成，損傷腸道黏膜屏障，激活局部先天免疫細胞，觸發(fā)細胞內(nèi)信號級聯(lián)放大損傷，導致肝臟損傷。DAMPs和 PAMPs結(jié)合模式識別受體(PRRs)，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，最終導致器官損傷。一些炎癥細胞因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，白細胞介素-6(IL-6)參與介導DAMPs、PAMPs誘發(fā)炎癥反應(yīng)，同時參與胰島素抵抗和脂代謝等重要的代謝過程。TLR受體家族是最具有特征性PRRs，在許多肝細胞如Kupffer細胞(KCs)、肝星狀細胞(HSC)，膽管上皮細胞和肝竇內(nèi)皮細胞中均有表達，在肝臟類疾病尤其是NASH中，TLR-2、TLR-4和TLR-9是較為熱點的研究受體[6]。這些受體識別特定分子病原體，TLR-2識別肽聚糖，TLR4和TLR9分別識別細菌脂多糖和細菌DNA[7,8]。同樣屬于PRRs受體家族的NLRs(NOD受體 )可以識別DAMPs和 PAMPs,通過激活炎性蛋白，刺激細胞內(nèi)caspase-1和IL-1及IL-18成熟，復蘇，有研究指出NLRs受體缺乏，可以減緩NASH炎癥和纖維化發(fā)生，突出顯示出這一通路在NASH中的重要作用[9,10]。

2 與NAFLD/NASH相關(guān)的先天免疫細胞

2.1 KCs KCs是位于肝臟的一類巨噬細胞，在肝竇，匯管區(qū)和肝淋巴結(jié)都有分布[11]。 這類細胞主要從單核細胞分化，占總肝細胞比重約15%，是占人體比重最大的巨噬細胞群體[12]。KCs主要免疫功能是吞噬病原體或來自門靜脈循環(huán)的細菌衍生物，是阻止病原菌及細菌衍生物在外周循環(huán)傳播的最后一道屏障，同時它也具備吞噬調(diào)節(jié)性T細胞毒性和抗原的功能[13]。激活的KCs在NAFLD病情進展過程中占有重要地位，抑制KCs表達可以減輕胰島素抵抗，阻止炎癥向纖維化進展，而激活的KCs表達是先于其他免疫細胞表達的NASH早期表現(xiàn)[14]。KCs根據(jù)其分化形式主要分為兩大類，為活化的M1巨噬細胞和M2表型。其中M1表型被認為是促進炎癥反應(yīng)本質(zhì)，M2因其參與傷口愈合和抗炎反應(yīng)被認為是免疫平衡細胞。但是由于生物體的多樣性和環(huán)境復雜性，不能單純以M1、M2區(qū)分KCs亞群，在一定條件下，可以同時表達M1、M2。PAMPs主要激活經(jīng)典的KCs的M1表型表達，包括腸源性內(nèi)毒素和其他結(jié)合Toll樣受體在腸道表達的細菌產(chǎn)物，導致炎性細胞因子和趨化因子如TNF-α、IL-1β、IL-12的產(chǎn)生，是引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，促進肝細胞損傷的一個關(guān)鍵步驟，導致激活DAMPs。DAMPs將進一步通過TLRs信號通路激活的KCs，從而形成炎癥惡性循環(huán)。同時有研究表明，在NAFLD/NASH疾病病程中，脂質(zhì)細胞負荷過重，也可通過激活KCs，從而激活TOLL受體信號通路，增加內(nèi)毒素表達，加速病情進展。與M1分化形式相區(qū)別，M2主要指那些參與分泌IL-10、IL-13、IL-4和TGF-α和Th2 CD4 T細胞等介質(zhì)的KCs，它主要是涉及傷口愈合和減輕炎癥反應(yīng)[15]。目前僅有研究表明 PPAR-d 核受體激活促進M2激活，從而改善NAFLD/NASH小鼠胰島素抵抗[16]，可能是治療NAFLD/NASH的一個途徑。對KCs亞型M2的作用目前仍未能完全掌握。

2.2 中性粒細胞 NASH病情進展與中性粒細胞聚集密切相關(guān)，它通過作用巨噬細胞聚集作用于抗原提呈細胞加劇炎癥狀態(tài)，中性粒細胞酶氧化劑的釋放，增強巨噬細胞細胞毒作用，促進炎癥和纖維化增生[17]。目前有研究通過觀察中性粒細胞衍生蛋白酶缺失NASH模型小鼠肝臟炎癥反應(yīng)影響，從而得出中性粒細胞通過其衍生蛋白酶作用促進炎癥反應(yīng)，從而達到調(diào)節(jié)肝胰島素抵抗的作用的結(jié)論。

2.3 自然殺傷細胞(NK)和自然殺傷T細胞(NKT) NK在肝臟內(nèi)連接固有免疫和適應(yīng)性免疫一類淋巴細胞。而肝內(nèi)NK通過多種信號通路與肝內(nèi)細胞關(guān)聯(lián)，顯示出與外周血NK顯示出不同的免疫表型和功能特性，NK功能的調(diào)節(jié)可通過刺激或抑制表面受體實現(xiàn)。NK多項研究證實，NASH模型中，細胞因子和配體的激活(如IL-12,IL-18)可活化NK功能。但是也有在MCD誘導構(gòu)建的NASH大鼠研究中觀察到，NK的細胞毒活性下降的現(xiàn)象[18]。因此需要更多的研究以掌握NK在NAFLD/NASH中的作用。

NKT是一類特異性表達NK表面受體以及T細胞抗原受體(TCR)的特殊免疫細胞。主要存在于血管血竇內(nèi)[19]。近期有研究指出，至少有2中NKT亞型在肝臟炎癥損傷環(huán)境下表現(xiàn)出不同的作用，Ⅰ型NKT促進肝臟炎癥反應(yīng)，而Ⅱ型NKT則對肝臟損傷起防護作用 。另有研究指出，NKT缺乏小鼠在高脂飲食喂養(yǎng)中更易患脂肪肝；在瘦素缺乏小鼠中，通過NKT過度轉(zhuǎn)移，降低肝脂肪變性和提高血糖平衡。以上研究均顯示出NKT在早期NAFLD中的作用，同時NKT的耗竭同時激活KCs以及IL-12產(chǎn)生[20]。一項對不同程度NASH患者臨床研究顯示，當肝臟損傷程度加重，肝內(nèi)NKT分布更豐富[21]，因此，在NAFLD/NASH中，伴隨著疾病的進展，NKT的釋放可能導致炎癥和纖維化加重。

3 腸-肝軸和脂肪組織激活NAFLD/NASH先天免疫反應(yīng)

無數(shù)信號通路存在肝臟和腸道之間，這些信號有激活靶器官免疫和代謝功能，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，促進肝細胞損傷的額外的一個關(guān)鍵步驟，導致釋放DAMPs作用。肝臟中分泌膽汁除外脂肪消化外，間接參與腸道免疫作用，其分泌IgA，代謝刺激胰高血糖素樣肽1(GLP-1)和腸上皮細胞成纖維細胞生長因子-19(FGF19)分泌,從而調(diào)節(jié)胰島素分泌和膽汁酸的合成[22],除此之外其可調(diào)節(jié)腸道菌群和屏障功能。腸道屏障實際上是相鄰黏液層細胞表面和潘氏細胞間隙連接復雜蛋白網(wǎng)，腸道屏障結(jié)構(gòu)包括細胞橋粒，緊密連接zonulin-1、claudin和occludin形成的跨膜蛋白和細胞骨架。腸道屏障是控制細菌進入門脈循環(huán)的關(guān)鍵，當屏障功能紊亂時，腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生內(nèi)毒素和其他細菌衍生物則會透過通透性增強的細胞間隙進入門靜脈，增加Toll樣受體和PRRs釋放，促發(fā)炎癥反應(yīng)和纖維化增生。因此TLR信號通路的激活，尤其在聯(lián)合PAMPs后TLR-4和TLR-9的激活，是NAFLD/NASH中病情進展的關(guān)鍵信號。有研究表明高糖、高脂飲食可以直接誘導腸道上皮細胞緊密連接蛋白(即ZO-1和occludin)的變化[23]，腸道巨噬細胞分泌G蛋白偶聯(lián)受體作用的趨化因子CX3CR1具有較強的吞噬功能和限制PAMPs移位功能，它能自分泌調(diào)節(jié)細胞生存信號參與腸上皮細胞的保護，該受體的缺失直接導致門脈血癥進展和NASH病情持續(xù)進展[24]。NAFLD/NASH腸道屏障功能改變是近年研究熱點，目前有研究證實40%NAFLD患者腸道通透性增加，而健康人腸道通透性增加比為6.8%。提示NAFLD/NASH患者腸道通透性明顯升高，肝臟細胞損傷和相關(guān)炎癥反應(yīng)可以與腸道屏障功能破壞相關(guān)[25,26]。

NAFLD和NASH中，脂肪組織失衡釋放信號參與肝臟先天免疫激活。胰島素抵抗脂肪組織加速分解，血清游離脂肪酸比重增加，沉積于異位組織中。肝臟中，脂肪酸通過TLR2/4信號通過活化KCs細胞，脂肪因子平衡被打破，瘦素和抵抗素分泌增加，脂聯(lián)素分泌減少[27]。脂肪細胞因子通過作用巨噬細胞功能影響，減少TNF-a 分泌，促進KCs M2表型極化，促進抗炎細胞如IL-10分泌，從而展現(xiàn)強大的抗炎作用，因此瘦素和抵抗素分泌增加，脂聯(lián)素分泌減少可促進炎性反應(yīng)細胞增生，導致NAFLD/NASH進展。

4 目前西醫(yī)探索治療方向

隨著對NAFLD/NASH研究的深入，越來越多研究尋求新的治療靶點以改善目前治療的局限性。有研究觀察CCR受體2、5拮抗劑治療療效，得出其能抑制巨噬細胞激活作用，已應(yīng)用于NASH臨床觀察中，另有研究觀察抑制肝臟炎癥細胞、膽汁酸代謝及腸道炎癥和巨噬細胞浸潤藥物作用，如： Obeticholic acid 、PPAR激動劑-gft505等[28,29]。如何通過改變腸道菌群組成如使用益生菌等方法影響腸道上皮細胞緊密連接蛋白，改善腸道屏障功能，最終達到治療NAFLD/NASH目的，也是近期研究的方向。

5 基于先天免疫功能中藥干預(yù)NAFLD/NASH機制研究

中藥作用腸道微生物，通過改善腸道菌群構(gòu)成比，達到穩(wěn)定腸道黏膜屏障功能，抑制肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化進展是目前中醫(yī)治療NAFLD/NASH研究方向之一。中醫(yī)將NAFLD/NASH病因歸納為飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)、久病體虛等4大類，病機歸納為肝脾失調(diào)，精血虧虛，痰濁、氣血搏結(jié)，肝脾腎虧虛為本，氣血痰互結(jié)為標。中醫(yī)學中脾主運化水谷精微,主升清,小腸主受盛化物 ,泌別清濁 。 其中，脾之“主升清”功能與 西醫(yī)腸道“屏障”功能,小腸之“泌別清濁”功能與西醫(yī)學”腸道菌群內(nèi)毒素”有密切關(guān)聯(lián)。大量研究基于此中醫(yī)理論，觀察中藥作用NAFLD對其腸道微生態(tài)的影響。有研究證實以祛濕化瘀立論的中藥方劑，能通過抑制游離脂肪酸釋放，減輕下游的ctsb-TNFα通路激活，抑制肝臟脂多糖釋放，達到減輕內(nèi)毒素釋放的目的[30]。以肝、脾理論中藥復方可抑制KCs、膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1C表達，以及SCD-1信號通路的激活,減輕血清總膽固醇、甘油三酯合成[31]；可明顯下調(diào)NAFLD小鼠模型LXRcc、FAS mRNA及蛋白的表達,作用肝細胞LXRα/FAS通路，恢復肝細胞脂肪細胞因子穩(wěn)態(tài)[32]。同時能抑制 KCs 激活,降低炎癥啟動關(guān)鍵酶 COX-2 表達,從而減輕 肝細胞炎癥反應(yīng)[33];下調(diào)脂肪肝組織 LXR-α及其下游 SREBP-1cmRNA 表達, 從而有效降低糖脂水平、減輕肝臟脂質(zhì)沉積,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂[34]。

6 結(jié)論與展望

綜上所述，大量臨床和基礎(chǔ)實驗研究證實在NAFLD/NASH中先天免疫的激活促發(fā)炎癥反應(yīng)占有重要作用。脂肪細胞代謝異常，異常細菌代謝產(chǎn)物增多，促發(fā)KCs聯(lián)合先天免疫細胞應(yīng)答，在免疫反應(yīng)中占有重要作用，腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物突破腸道黏膜免疫屏障，通過門脈系統(tǒng)作用肝臟，是造成肝臟損害的重要原因之一，被認為是NAFLD/NASH肝臟損害發(fā)展的重要因素。同時有研究表明，脂肪組織代謝異常也可以通過影響先天免疫細胞作用炎癥反應(yīng)和肝纖維化的發(fā)生。

中藥復方區(qū)別于西醫(yī)針對NAFLD/NASH治療以生活干預(yù)、體育鍛煉為主等治療手段，采用辨證施治，具有極強的針對性和靈活性。以腸-肝軸為作用點，研究中藥干預(yù)NAFLD/NASH的療效、機制，是中醫(yī)藥治療脂肪肝的重要突破口，而以先天免疫細胞參與腸-肝軸，則可能成為中醫(yī)藥干預(yù)治療NAFLD/NASH的重要視角和策略。