彭 婷 陳邦菊

據(jù)文獻統(tǒng)計，全球每年有4 000萬脊髓損傷患者[1]，其中60%～80%脊髓損傷發(fā)生在頸部區(qū)域[2]。頸髓損傷多由直接暴力或間接暴力導致，病情重、致死率高，可引起軀體感覺、運動障礙，甚至導致殘疾或死亡。而頸髓損傷患者的呼吸系統(tǒng)導致的早期死亡率為5.92%，致殘率為50%[3]，由于頸髓損傷患者易出現(xiàn)不同程度呼吸功能障礙，導致呼吸道分泌物不易排出從而引起肺部感染[4]。針對于有癥狀、或有潛在并發(fā)癥的患者采用對應的護理干預，能有效預防肺部感染的發(fā)生率，減輕經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量。本研究對2016年1月至2018年6月期間我科收治的61例頸髓損傷高位截癱患者實施早期護理干預，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年1月至2018年6月入院的61例頸椎損傷患者作為此次研究對象，患者入院后1～12 d內(nèi)進行手術治療。隨機分為對照組和觀察組：①對照組30例，男性19例，女性11例，年齡為25～69歲，平均年齡為55.2歲；致傷原因：墜落跌傷12例，車禍8例，暴力致傷6例，其他2例；頸椎骨折分型：屈曲型14例，縱向壓縮性11例，牽拉型4例；②觀察組31例，男性17例，女性14例，年齡為26～75歲，平均58.1歲；致傷原因：墜落跌傷14例，車禍10例，暴力致傷5例，其他2例；頸椎骨折分型：屈曲型17例，縱向壓縮性8例，牽拉型6例。

肺部感染評價標準： ①新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道癥狀加重；②發(fā)熱；③肺實變體征和/或聞及濕啰音；④白細胞>10×109/L或<4×109/L伴或不伴中性粒細胞核左移；⑤胸片顯示有新發(fā)感染的病灶或有炎性浸潤病灶[16-17]。以上出現(xiàn)3條即可診斷。

納入標準： 經(jīng)過CT與MRI 提示患者出現(xiàn)不同程度的頸髓損傷，經(jīng)患者本人同意并簽署協(xié)議書。剔除標準：患有嚴重心腎功能不全的患者、精神障礙性疾病患者、出現(xiàn)植物生存的患者[5-8]。

二、護理方法

對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施干預性護理，在整體護理過程中對患者的病情觀察進行判斷與分析，對患者存在或潛在的護理風險和并發(fā)癥采取積極的護理措施避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的護理質(zhì)量。

1. 首先評估針頸髓損傷的患者是否使用呼吸機輔助呼吸、自行排痰能力，氣道通暢情況、胸廓有無畸形、有無肋骨骨折、胸廓的活動度等，加強四肢功能鍛煉、機械通氣護理、呼吸肌鍛煉, 心理護理、營養(yǎng)支持等。

2. 進行早期的宣教： 指導患者和其家屬正確認識早期運動鍛煉的重要性, 提高患者的依從性。評估患者病情，根據(jù)患者的受傷程度選擇運動訓練的方式，主要包括上肢、下肢功能鍛煉等。上肢鍛煉：對于癱瘓的患者，保持患肢功能位，采取被動鍛煉，雙上肢做屈伸及抬舉運動, 每天3～5組，每組10～15次；下肢鍛煉，下肢肌力1級～3級時交替直腿抬高<30°，進行肌肉收縮和關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等鍛煉；肌力4級時，給予對抗阻力訓練、直腿抬高<30°，過度屈髖易牽拉刺激神經(jīng)，會影響脊髓休克期水腫的消退和脊髓功能恢復[9]。不管是被動、主動、對抗阻力訓練都可有效的減少肌肉的萎縮、肺部感染等并發(fā)癥[10]。

3. 呼吸訓練： 研究表明， 頸髓損傷患者進行呼吸訓練與呼吸肌訓練可以改善呼吸肌強度、增加肺活量、降低殘氣量[11]：①腹式呼吸訓練 根據(jù)病情取平臥位或坐位，把手放在腹部控制胸部起伏，將一手放在腹部，在呼氣時用力向上向內(nèi)推壓，輔助膈肌恢復，增加呼吸潮氣量。腹式呼吸1次約10～15 s，即深吸氣3～5 s，然后慢呼氣3～5 s，屏息1 s，每次10～15 min，2次/d；②縮唇呼吸 指導患者在縮唇時呼氣，類似于吹口哨，吸呼比例為1︰(2～3)，3～5次/d，每次10 min。這種方法能在支氣管內(nèi)產(chǎn)生壓力差，預防細支氣管失去放射牽引和胸內(nèi)高壓造成塌陷；③人工阻力訓練： 吹氣球，指導患者在吹氣球的過程中，通過深呼吸、憋氣、呼氣的方法提高肺活量，患者深吸氣后含住氣球緩慢的吹入氣球內(nèi),直至吹大氣球，循序漸進，若患者吹氣球時胸部疼痛，可雙手扶住胸部，逐漸加大患者的肺活量；④有效咳嗽訓練：根據(jù)患者情況選擇咳嗽方法：暴發(fā)性咳嗽 最為有效，患者吸氣時胸部不動，腹部凸起歲氣流沖出，但不適用于術后早期患者或有嚴重疼痛者；小聲咳嗽 患者發(fā)生小聲咳嗽，將深部痰液咳至大氣管內(nèi)在將其咳出，適合疼痛較重或痰液較淺的患者。 發(fā)生咳嗽 先深吸氣，腹部收縮，張口保持聲門開放，咳嗽時同時發(fā)出聲音，氣流直接從氣道沖出將痰液排除。正確的咳嗽、排痰能有效的減少呼吸道分泌物，預防肺部感染的發(fā)生。

4. 促進排痰： ①重力排痰，保證頸椎穩(wěn)定性的前提下，選擇合適的體位通過重力作用將肺段中的分泌物排出；②機器排痰，注意叩擊柄上箭頭始終向著氣管，雙下肺停留1 min，自上而下、由外向內(nèi)進行振動每次15～20 min，2～4次/d；③手法排痰 ：手背隆起曾空心狀由下至上，在中間有節(jié)奏沖擊腹部，通過震動促使痰液排除；④霧化吸入： 給予霧化吸入地奈德和氨溴索，3次/d，有效的促進藥物迅速吸收，稀釋粘稠的不易排出的痰液；⑤吸痰：當痰液粘稠不易排出時，可進行吸痰，吸痰前氧流量為6～8 L/min[12]。若患者發(fā)生痰液堵塞導致呼吸窒息，應立即氣管切開。

5. 加強機械通氣護理： 針對不同節(jié)段的呼吸功能損傷狀態(tài)制定方案，頸1～頸2損傷后易發(fā)生呼吸衰竭需長期依賴呼吸機維持生命[13]；頸3～頸4膈肌功能受損或部分正常，不能自行排痰，仍需通氣支持；頸5～頸8損傷能獨立呼吸，一般不使用呼吸機。針對使用呼吸機的患者嚴格執(zhí)行消毒隔離制度;加強人工氣道的管理：妥善固定導管，選擇最適合的氣囊壓力在20～30 mmHg之間，保持氣道濕化 輸入充足的液體入量、濕化技術、針對痰液粘稠度選擇濕化液；預防誤吸；保持氣道通暢[14]。

6. 心理護理： 患者頸髓損傷后，自理能力受限可能出現(xiàn)癱瘓或死亡，患者普遍存在焦慮和恐懼，加上恢復時間漫長，心理壓力大，因此醫(yī)護人員疏導患者及家屬，幫助患者樹立自信心，積極配合康復措施，促進康復，提高生活質(zhì)量[15]。

7. 營養(yǎng)支持： 嚴重創(chuàng)傷?？蓪е麓x改變使機體對能量、蛋白質(zhì)的需求明顯增加。根據(jù)患者情況選擇腸內(nèi)或場外營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)、復方氨基酸、電解質(zhì)，微量元素，適當補鉀，維持酸堿平衡，促進腸蠕動，減少便秘的發(fā)生。

結(jié) 果

觀察組30例中有4人發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生率為13.3%，對照組31例中無人發(fā)生肺部感染，2組肺部感染情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

頸椎骨折伴高位截癱的患者由于呼吸肌的副神經(jīng)和膈肌神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損傷，導致呼吸功能異常，易引起呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥。研究表明:頸髓損傷患者進行呼吸訓練能夠有效的改善呼吸肌強度、增加肺活量、降低殘氣量[18]。肢體的主動活動、被動活動能增加呼吸肌的肌力，提高潮氣量，降低淺快呼吸指數(shù)，進而改善呼吸功能[19-20]；指導患者有效咳嗽訓練，采用重力作用+機器振動排痰能夠有效的促進肺段中的分泌物排出，霧化吸入治療能夠稀釋痰液，促進分泌物的排除及肺泡氣體交換，改善肺部血液循環(huán)，有效的改善患者肺部感染的發(fā)生；在呼吸機的幫助下，能有效的維持氣道通暢、改善通氣和氧飽和度、防止機體缺氧和二氧化碳潴留，改善供氧狀況，護理人員在操作過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，保持氣道通暢及氣道的舒適護理，進而可降低肺部感染的發(fā)生率；注重心理護理，減輕疾病帶給患者的焦慮和恐懼，增加患者的依賴感，能有利于患者配合康復措施，促進患者的康復；頸髓損傷患者受傷后營養(yǎng)能量需求明顯增加，代謝紊亂，通過營養(yǎng)支持可獲取身體中細胞代謝所需要的能量，維持組織器官功能和結(jié)構(gòu)，調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能,增強機體抵抗力。本研究通過對頸髓骨折合并截癱的患者的進行護理干預，降低了患者肺部感染的發(fā)生率，提升了患者生活質(zhì)量和護理滿意程度，加快了患者恢復速度。