劉艷娜

平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南平頂山 467000

近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和中醫(yī)藥事業(yè)的復(fù)興，中藥在臨床上的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，中醫(yī)在日常生活保健以及臨床疾病診療中的價(jià)值隨之凸顯出來。但是很多人對于中藥專業(yè)知識(shí)缺乏足夠的了解，一部分人誤認(rèn)為中藥是完全安全的、不會(huì)產(chǎn)生毒副作用，還有一部分人認(rèn)為中藥具有可怕的毒性。其實(shí)，以上說法都過于片面。中藥在臨床使用過程中，受到使用不當(dāng)、炮制不合理等諸多因素影響，容易誘發(fā)毒副作用。對此，強(qiáng)化對中藥毒副作用的分析與預(yù)防，具有重要意義。

1 中藥毒副作用的產(chǎn)生原因

1.1 誤服或者混用

中藥種類多，來源廣，成分復(fù)雜，即使科屬相同的藥用植物，在臨床治療中的作用也存在著一定差異。部分名稱不同的中藥可能為同一種植物，部分外形相近但是植物種類卻不盡相同，上述情況均增加了中藥誤服的概率。比如常見的關(guān)木通，由于其本身與木通在外觀上極為相似，區(qū)分難度較大，所以在臨床使用過程中容易出現(xiàn)誤服的情況，進(jìn)而導(dǎo)致中毒。此外，天仙子也常常因?yàn)榕c菟絲子混合使用，從而出現(xiàn)毒副作用。

1.2 采摘的季節(jié)

通常情況下，不同中藥在采摘季節(jié)方面的要求存在一定的差異，同一種中藥在不同季節(jié)與時(shí)間段采摘，所產(chǎn)生的藥理作用也有不同，其有效成分含量會(huì)受到影響，而其中含有的毒性成分含量也不盡相同。比如照山白在臨床使用過程中具有突出的止咳平喘功效，在每年3月份采摘，藥物中的總黃酮含量最高可達(dá)2%以上，此時(shí)的毒性成分含量一般在0.03%左右。但是如果選擇在8月份采摘，其總黃酮含量會(huì)降低至1%左右，毒性成分則隨之提升到0.065%左右，大大增加了藥物使用的毒性風(fēng)險(xiǎn)[1]。由此可以看出，采摘季節(jié)對于中藥毒副作用的產(chǎn)生，有著較大的影響，應(yīng)該引起重視。

1.3 管理不規(guī)范

中藥藥材的來源廣泛，不同地區(qū)的中藥藥材在藥效等方面存在一定差異，導(dǎo)致中藥無法像其他化學(xué)藥品那樣進(jìn)行精確的劑量管理，甚至同一產(chǎn)區(qū)的中藥藥材在藥物成分含量上也存在一定差異，影響治療效果，甚至成為引發(fā)毒副作用的危險(xiǎn)因素。除此之外，產(chǎn)地的不同、品種之間的差異，以及中藥藥材在采集、加工等環(huán)節(jié)的區(qū)別，甚至中藥種植期間農(nóng)藥化肥使用量的不同都有可能造成毒副作用。另外，部分含有有毒成分的中藥及其加工品上沒有添加標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致在臨床治療中出現(xiàn)濫用等情況。

1.4 炮制方法

炮制作為中醫(yī)學(xué)中一項(xiàng)古老的中藥材加工技巧，其與中藥臨床應(yīng)用安全性存在密切關(guān)聯(lián)。只有經(jīng)過正確炮制的中藥材，才能在保證自身藥效的基礎(chǔ)上，降低中藥毒性。在具體的炮制工作中，針對部分含有毒性的藥物，往往需要經(jīng)由炮制這一方式減少或者除去其中的有害成分。比如半夏本身具有較強(qiáng)的毒性，但是在經(jīng)過一系列的炮制之后，被制成清半夏、姜半夏、法半夏等，其毒性會(huì)隨之大大減弱。通常情況下所用炮制方式的不同，使得中藥材本身的毒性也會(huì)存在差異。比如將上述這些半夏炮制藥品進(jìn)行混合使用，會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化藥材的毒副作用，從而威脅患者身體健康。對此，在中藥炮制過程中，要求提高對炮制時(shí)間以及炮制方式的控制，以此來避免中藥毒副作用的產(chǎn)生。

1.5 用法用量

在臨床使用過程中，一味中藥對于主治疾病所發(fā)揮的功效，與藥物使用方法以及使用劑量有著直接的關(guān)系，而為了保證藥物使用的有效性與安全性，中藥在不同疾病的治療中，有著特定的用量范圍。如果低于最小使用劑量標(biāo)準(zhǔn)，則難以發(fā)揮出真正的作用價(jià)值；但是如果超過最大使用劑量標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)加大中藥毒副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。比如藥典中關(guān)于苦杏仁的記載，其中對于用法用量作出了詳細(xì)的說明，藥物使用劑量范圍為4.5～9 g。對于兒童來說，如果誤食苦杏仁達(dá)到20粒，則會(huì)發(fā)生中毒反應(yīng)[2]。此外，藥典中關(guān)于白果的記載中提到，服用白果過量會(huì)誘發(fā)中毒現(xiàn)象。因此，在食用中藥時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格依照實(shí)際情況，選擇合理的服用劑量，禁止過量服用。

1.6 中藥配伍

中藥在臨床上的使用，大多以組方的形式進(jìn)行，很少會(huì)單獨(dú)以一味中藥獨(dú)立使用。對此，為了在保證組方功效的基礎(chǔ)上，確保藥物使用的安全性，需要充分了解不同中藥配伍的禁忌，掌握中藥配伍中可能出現(xiàn)的一系列毒性反應(yīng)情況。對于中藥配伍這一問題，古人也作出了相應(yīng)的總結(jié)，比如十八反、十九畏、妊娠忌藥歌等。另一方面，除了中藥之間的配伍禁忌之外，中藥與西藥兩者之間也存在相應(yīng)的配伍禁忌情況。比如在患者服用磺胺類藥物過程中，禁止服用烏梅、山楂、五味子等酸味中藥，否則會(huì)進(jìn)一步增加患者的血尿風(fēng)險(xiǎn)。又比如由于含有牛黃成分的中成藥，其本身對于人體的中樞神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生一定程度的抑制作用，所以如果將其與西藥中的嗎啡等中樞抑制藥物聯(lián)合使用，則更容易誘發(fā)患者出現(xiàn)中樞抑制毒性反應(yīng)，隨即出現(xiàn)昏睡、呼吸困難或者體位性低血壓等臨床表現(xiàn)。

1.7 用藥時(shí)間

在連續(xù)服用含有毒性的中藥后，其產(chǎn)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加，所以一般要求在治療結(jié)束后立即停止使用藥物。比如對于甘遂的使用，其目的在于瀉水逐飲，但是如果長期服用，則容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水癥狀，如果沒有及時(shí)有效地給予干預(yù)，甚至可致患者發(fā)生腦梗死、腎衰竭等嚴(yán)重后果。因此，在甘遂等藥物的臨床使用過程中，為了有效避免這一問題的出現(xiàn)，常常將其與具有補(bǔ)脾扶正功效的藥物交替使用，從而達(dá)到控制毒副作用產(chǎn)生的目的。又比如甘草是一類較為常見的中藥，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用范圍。但是在長期大量服用的情況下，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)水鈉潴留等不良反應(yīng)情況，同時(shí)還會(huì)進(jìn)一步增加患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果長期服用人參等補(bǔ)益類中藥，容易誘發(fā)頭痛、腹脹、胸悶、失眠等多種不良反應(yīng)。

1.8 煎煮方法

中藥煎煮是一種常用的處理方法，通過對藥物進(jìn)行煎煮，可以充分發(fā)揮出藥物的功效。但是，在煎煮過程中不同的藥物對于火候、時(shí)間乃至放入的先后順序，均有著不同的要求與規(guī)定，如果煎煮方式不當(dāng)，則容易誘發(fā)藥物產(chǎn)生毒副作用。比如在附子煎煮過程中，要求在入湯之前單獨(dú)煎煮30 min。這一煎煮要求主要是考慮到附子的水溶成分具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用，并且其強(qiáng)心作用會(huì)隨著煎煮時(shí)間延長而不斷強(qiáng)化，如果不進(jìn)行單獨(dú)的煎煮，服用后會(huì)出現(xiàn)心慌、頭暈等烏頭次堿中毒反應(yīng)[3]。

1.9 使用者體質(zhì)

在中藥的臨床使用過程中，患者在年齡、性別以及個(gè)人體質(zhì)方面的差異，均會(huì)對藥物的作用效果產(chǎn)生影響，同時(shí)在毒副作用方面也會(huì)產(chǎn)生一定的差異。這一問題的出現(xiàn)，與不同機(jī)體對中藥的敏感程度相關(guān)[4]。某些中藥盡管對一般人無毒副作用，但可引起過敏體質(zhì)者過敏或中毒。因此中藥的使用因人而異，存在個(gè)體差異。如有人聽信偏方，認(rèn)為其他人有效的藥方在自己身上亦有效，但其忽略了個(gè)體的差異，結(jié)果出現(xiàn)種種不良反應(yīng)。

2 中藥毒副作用的藥理分析

2.1 生物堿類藥物

生物堿類中藥包括麻黃、曼陀羅以及川烏等，由于其本身含有一定劑量的含氮類有機(jī)化合物，容易對人體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)在抑制(或興奮)中樞神經(jīng)的同時(shí)，誘發(fā)心臟功能異常，甚至導(dǎo)致重要臟器的衰竭。

2.2 苷類藥物

常見的苷類藥物包括強(qiáng)心苷類、含氰苷類、含皂苷類以及黃酮苷等。其中強(qiáng)心苷類包括八角楓、洋地黃等。此類藥物在臨床使用過程中，小劑量可以起到強(qiáng)化心肌的作用，但是大劑量容易誘發(fā)心律失常。含氰苷類藥包括白果、銀杏酚等，其有效成分在分解之后會(huì)產(chǎn)生氫氯酸，從而對呼吸中樞產(chǎn)生抑制作用，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致呼吸衰竭。含皂苷類包括商陸、木通等，其毒副作用一般表現(xiàn)為對局部組織產(chǎn)生的刺激作用，長期使用會(huì)對臟器產(chǎn)生損傷。黃酮苷藥物包括廣豆根和芫花等，在刺激機(jī)體胃腸道的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致肝臟受損，同時(shí)誘發(fā)患者出現(xiàn)惡心等反應(yīng)。

2.3 含毒蛋白類藥物

典型的含毒蛋白類藥物包括大麻仁和望江南子等，在使用后容易誘發(fā)患者出現(xiàn)嘔血或者血尿等反應(yīng)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)驚厥。

2.4 含金屬類中藥

含砷類藥物主要包括雄黃、毒砂等，此類藥物會(huì)保持酶蛋白巰基活性，進(jìn)入人體后阻礙細(xì)胞正常的呼吸與氧化功能，進(jìn)而損害神經(jīng)細(xì)胞功能，易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變。含汞類中藥主要包括朱砂等，此類藥物具有較強(qiáng)的腐蝕性、刺激性，會(huì)抑制多種酶的活性，大量服用可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而傷害腎臟等重要器官[5]。

3 中藥毒副作用的預(yù)防

3.1 嚴(yán)格考證種類、采摘以及地域

對所用中藥的種類、采摘以及地域進(jìn)行嚴(yán)格的考證，是有效避免由于中藥混用、誤用引發(fā)毒性反應(yīng)的關(guān)鍵措施。《中國藥典》中相關(guān)內(nèi)容提示，對中藥品名進(jìn)行考證，需要按照“一種藥物對應(yīng)單一的藥名，一個(gè)藥名對應(yīng)單一的藥物”原則進(jìn)行。同時(shí)，要求對中藥的采摘季節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，禁止在毒性含量較高的季節(jié)采摘藥物。

3.2 選用正確的炮制工藝

綜合分析藥物使用目的，確定中藥材炮制方案。強(qiáng)化對炮制品和非炮制品的管理，靈活借助化學(xué)分析法等多種措施，明確不同炮制品的毒性強(qiáng)弱程度，為藥物的臨床使用提供參考[6]。

3.3 掌握飲食禁忌

中藥在與一些特殊的食品一同服用時(shí)可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如患者在服用地黃、何首烏等藥品時(shí)，同時(shí)食用蘿卜、蔥、姜、蒜等食品可能會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命[7]。所以在患者接受中藥治療時(shí)，應(yīng)該通過健康宣教等方法，叮囑患者不要攝入刺激性或辛辣食物。

3.4 因人用藥

老人與兒童因?yàn)樽陨淼纳眢w功能原因，對藥物的代謝能力差，且機(jī)體耐受性不高，易發(fā)生藥物蓄積并引發(fā)毒性反應(yīng)。除此之外，患者的健康程度、重要器官功能、營養(yǎng)水平等都是影響耐藥性與藥物代謝的重要因素，所以在中藥治療期間應(yīng)該予以全面考慮，在保證中藥使用劑量合理性以及使用方法科學(xué)性的基礎(chǔ)上，預(yù)防中藥毒副作用發(fā)生。與西藥相比，中藥使用劑量尚未有明確規(guī)定，大部分中藥的使用，均依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)來確定，缺少足夠的科學(xué)依據(jù)。與此同時(shí)，中藥劑量也與煎煮服藥方法有著密切的聯(lián)系。為了保證對中藥使用劑量與用法的控制效果，可以借助現(xiàn)代科學(xué)手段，明確中藥中有效成分劑量的分布情況，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際情況，確定合理的中藥處方及使用方法。

3.5 避免多種藥物同時(shí)服用

部分患者各方面的身體機(jī)能下降從而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，醫(yī)師為取得滿意療效通常會(huì)將各種藥物聯(lián)合應(yīng)用，雖然部分中藥在聯(lián)合應(yīng)用后會(huì)發(fā)揮協(xié)同作用，但是聯(lián)合應(yīng)用的藥物越多，出現(xiàn)中毒的概率越大，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。所以在臨床治療期間，應(yīng)該盡量避免多種藥物同時(shí)聯(lián)用，而是有針對性地選擇藥物進(jìn)行治療。

4 小結(jié)

中藥毒副作用主要是指中藥在進(jìn)入人體后，對機(jī)體細(xì)胞、組織以及器官所造成的不同程度損害情況，進(jìn)而對機(jī)體的生理功能產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)干擾甚至是破壞機(jī)體的生理系統(tǒng)，對人體的生命安全產(chǎn)生直接威脅。對此，為了最大程度上確保藥物使用安全性，應(yīng)該嚴(yán)格考證中藥種類、采摘以及地域，同時(shí)選用正確炮制工藝、保證藥物配伍合理性、強(qiáng)化劑量與用法控制以及開展中藥學(xué)基礎(chǔ)性教育。只有這樣，才能從根本上降低中藥毒副作用的發(fā)生率。