徐健, 夏添松

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥,也是女性癌癥死亡的主要原因之一。盡管隨著乳腺癌診斷和治療方法的進(jìn)步,乳腺癌死亡率得到了大幅下降,然而,乳腺癌仍是危害女性健康的主要?dú)⑹帧＝陙?隨著分子生物學(xué)檢測技術(shù)的迅猛發(fā)展,“液體活檢”因其“無創(chuàng)”、“簡便”的特點(diǎn)得到了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注與認(rèn)可。其中,循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)作為“液體活檢”的主要對象,已經(jīng)成為乳腺癌等惡性腫瘤預(yù)后預(yù)測和疾病治療方面的研究熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及腫瘤標(biāo)志物等相比,因其無創(chuàng)、可多次、實(shí)時(shí)獲取及整體性等優(yōu)點(diǎn),在療效評估、個(gè)體化治療、預(yù)后監(jiān)測、腫瘤篩查等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[1]。CTC是指從原發(fā)或繼發(fā)腫瘤脫落進(jìn)入外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞,與原發(fā)腫瘤具有相似的抗原或遺傳特性,經(jīng)過遷移、黏附進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移灶[2-3]。本文主要對CTC檢測在乳腺癌臨床預(yù)后預(yù)測以及個(gè)體化治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 CTC在乳腺癌預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值

1.1 CTC與早期乳腺癌 關(guān)于CTC在早期乳腺癌中的作用,許多研究已經(jīng)證明了其對預(yù)后預(yù)測的價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)血液中存在CTC可以預(yù)測乳腺癌早期復(fù)發(fā)并降低患者的總生存期(OS)[4-5],且化療前后每7.5 ml血液中檢測到≥1個(gè)CTC與不良預(yù)后顯著相關(guān)[5-6]。此外,一項(xiàng)涉及3 054例早期乳腺癌患者的隨機(jī)大型前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)研究(SUCCESS A試驗(yàn))表明:化療后CTC的存在是OS和無進(jìn)展生存期(PFS)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo),且CTC數(shù)量越多,危險(xiǎn)度越高,預(yù)后越差[7]。一項(xiàng)關(guān)于早期乳腺癌患者新輔助化療(NCT)的Meta分析評估了CTC檢測作為預(yù)后評價(jià)指標(biāo)的臨床有效性,結(jié)果表明CTC計(jì)數(shù)是一個(gè)獨(dú)立、定量的評估早期乳腺癌(NCT)預(yù)后的因素[3]。有研究報(bào)道了CTC在評估早期三陰性乳腺癌患者預(yù)后中的作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)后3和7 d,每7.5 ml血液中>5個(gè)CTC患者的3年OS和PFS顯著低于每7.5 ml血液中<5個(gè)CTC的患者,進(jìn)一步證實(shí)了CTC作為早期乳腺癌預(yù)后標(biāo)志物的重要性[8],另有研究同樣發(fā)現(xiàn)手術(shù)前血液中存在CTC的早期乳腺癌患者,其OS與無復(fù)發(fā)生存期明顯降低[9]。

1.2 CTC與晚期乳腺癌 研究證實(shí)CTC是轉(zhuǎn)移性乳腺癌(MBC)預(yù)后的影響因素[10-12]。大量研究證明每7.5 ml血液中存在≥5個(gè)CTC與較短的OS和PFS相關(guān),并且治療期間CTC水平升高或持續(xù)≥5個(gè)CTC的患者具有更差的預(yù)后[3,10-17]。一項(xiàng)研究通過評估CTC與MBC患者化療預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果顯示每7.5 ml血液<5個(gè)CTC與較高的PFS顯著相關(guān),且與CTC水平升高的患者相比,治療后CTC水平降低的患者其中位PFS和OS明顯延長[11]。因此,臨床上常用7.5 ml血液≥5個(gè)CTC這一閾值鑒定預(yù)后較差的患者。最近的國際專家共識(shí)已經(jīng)把CTC計(jì)數(shù)作為MBC患者分期與分級的重要工具,該共識(shí)將每7.5 ml血液中含有5個(gè)CTC作為分界點(diǎn),≥5個(gè)為Ⅳ期侵襲型MBC,<5個(gè)為Ⅳ期懶惰型MBC[18],進(jìn)一步證明了CTC作為MBC患者預(yù)后標(biāo)志物的重要價(jià)值。隨著CTC研究的深入,僅靠CTC數(shù)目來預(yù)測晚期乳腺癌患者的預(yù)后已經(jīng)不夠全面。有學(xué)者提出了CTC簇(2～50個(gè)CTC的細(xì)胞團(tuán))的概念,CTC簇比單一的CTC具有更高的轉(zhuǎn)移潛能,在晚期乳腺癌患者中CTC簇與單個(gè)CTC相比具有更差的PFS和OS[12,19-22]。有研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)CTC簇存在并且每7.5 ml血液中存在≥5個(gè)CTC時(shí)病死率大大增加[12,22]。

2 CTC與治療方案

2.1 CTC與輔助化療 CTC具有提取無創(chuàng)、簡便的特點(diǎn),可以在整個(gè)治療階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,從而評估化療的效果。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)化Ⅲ期臨床試驗(yàn)(SWOG S0500試驗(yàn))旨在探討改用替代化療方案是否可以改善在一線化療第一個(gè)療程后CTC未降低的MBC患者的預(yù)后,但該研究并沒有成功[23]。目前正在進(jìn)行另外一項(xiàng)類似但規(guī)模更大的名為“CirCe01”的試驗(yàn),旨在評估基于CTC計(jì)數(shù)的化療方案的早期轉(zhuǎn)換是否能帶來更好的預(yù)后[15]。日本進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)將148例人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性MBC患者隨機(jī)分為兩組,一組使用卡培他濱聯(lián)合多西他賽(XT),另一組序貫單藥多西他賽,疾病進(jìn)展時(shí)使用單藥卡培他濱(T→X),結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線資料CTC陽性(每7.5 ml血液≥2個(gè)CTC)患者的PFS和OS較差,并且XT聯(lián)合治療具有更好的PFS和OS,提示基線CTC評估可能對MBC患者選擇XT聯(lián)合化療有潛在的幫助作用[24]。

耐藥性一直是乳腺癌治療過程中不可忽視的重要因素。最近一項(xiàng)研究報(bào)道了具有干細(xì)胞和上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化特征的CTC表現(xiàn)出化學(xué)耐藥性,可預(yù)測MBC的不良預(yù)后[25]。攜帶這種CTC的患者可能無法從傳統(tǒng)的化療方案中獲益,需要針對參與干細(xì)胞和上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化狀態(tài)調(diào)控的分子和通路進(jìn)行新的靶向治療來提高患者的生存率。

2.2 CTC與NCT 一項(xiàng)納入21個(gè)臨床研究共2 090例乳腺癌患者的Meta分析評估了CTC數(shù)目在非MBC患者行NCT治療預(yù)后中的作用,建立了除原發(fā)腫瘤特征和病理完全緩解(pCR)外的有效評估NCT療效的方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)行NCT前CTC的數(shù)量與OS、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(DDFS)高度相關(guān),可作為臨床預(yù)后的重要參考因素。另外一項(xiàng)名為“Geparquattro”的試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)在NCT前每7.5 ml血液≥1個(gè)CTC患者的DFS和OS均降低[26]。CTC可以評估患者對NCT治療的反應(yīng),結(jié)合pCR對患者治療進(jìn)行干預(yù)。

2.3 CTC與內(nèi)分泌治療 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)旨在研究CTC與雌激素受體(ER)陽性乳腺癌患者晚期復(fù)發(fā)的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTC陽性患者的復(fù)發(fā)率為38.9%,而CTC陰性患者的復(fù)發(fā)率為4.8%,CTC陽性患者比陰性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高13.1倍。ER陽性乳腺癌患者5年后血液中存在CTC預(yù)示著較高的晚期臨床復(fù)發(fā)可能,這為CTC可能用于晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層和治療指導(dǎo)提供了證據(jù)[27]。

一項(xiàng)針對36例ER陽性早期乳腺癌患者的研究評估了內(nèi)分泌治療后檢測CTC對預(yù)后的價(jià)值,ER陽性原發(fā)性乳腺癌患者接受他莫昔芬或芳香酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療長達(dá)5年,治療過程中12例患者CTC增加,其中8例患者復(fù)發(fā);24例患者的CTC計(jì)數(shù)仍保持穩(wěn)定或降低,其中2例患者在研究過程中復(fù)發(fā)。停止內(nèi)分泌治療后,CTC數(shù)量增加的患者重新服用他莫昔芬或芳香酶抑制劑再次減少了CTC的數(shù)量,并沒有患者在觀察期內(nèi)復(fù)發(fā),提示延長內(nèi)分泌治療可能對CTC增加的患者有益,能夠預(yù)防或至少延遲復(fù)發(fā)[28]。

2.4 CTC與抗HER-2靶向治療 關(guān)于HER-2陽性CTC在乳腺癌患者中的預(yù)后價(jià)值的Meta分析發(fā)現(xiàn),HER-2陽性CTC的早期乳腺癌患者具有更差的OS和PFS,預(yù)示著HER-2陽性的CTC是早期乳腺癌患者的重要預(yù)后指標(biāo)[29]。一項(xiàng)納入245例MBC患者的研究也評估了HER-2陽性CTC在MBC患者預(yù)后中的價(jià)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER-2陽性CTC的患者具有更差的OS和PFS[30]。最近一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究分析了HER-2陽性早期乳腺癌患者CTC的HER-2表型情況,結(jié)果顯示89%的HER-2陰性患者中發(fā)現(xiàn)了HER-2陽性CTC,CTC的HER-2表達(dá)與原發(fā)性腫瘤的HER-2表達(dá)并非完全一致,未來的隨訪評估將評估這種差異是否可能導(dǎo)致曲妥珠單抗耐藥性[31]。目前,曲妥珠單抗是治療HER-2陽性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手段,而最近的臨床研究顯示,部分HER-2陰性患者也能夠從曲妥珠單抗治療中獲益。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)曲妥珠單抗在HER-2陰性乳腺癌患者中療效的研究,研究將患者分為兩組,一組接受曲妥珠單抗治療,一組僅觀察,兩組患者除激素受體陽性的患者給予輔助內(nèi)分泌治療外,沒有其他治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER-2陽性CTC患者行曲妥珠單抗治療后其DFS顯著高于觀察組[32]。DETECT Ⅲ期臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)關(guān)于HER-2陰性患者CTC中的HER-2狀態(tài)的研究,該研究對HER-2陽性CTC的患者給予曲妥珠單抗治療,觀察該類患者能否從抗HER-2治療中獲益[33],目前尚無研究結(jié)果。如果試驗(yàn)證實(shí)HER-2陽性CTC的患者能夠從抗HER-2治療中獲益,將為乳腺癌個(gè)體化治療提供一個(gè)嶄新的思路。

2.5 CTC與藥物治療新靶點(diǎn) 隨著CTC單細(xì)胞提取技術(shù)和高通量測序技術(shù)的不斷進(jìn)步,CTC的分子生物學(xué)特性也有了更深的研究,為乳腺癌的靶向治療提供了新的方向。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)跟表皮生長因子受體(EGFR)相關(guān)的EGFR+CTC表型在三陰性乳腺癌患者中具有很高的檢出率,提示EGFR可能代表轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌患者的一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)[34]。通過對CTC的測序檢測發(fā)現(xiàn)CTC常見的突變基因有TP53、PIK3CA、ERBB2、IGF1R、ESR1等[35],單細(xì)胞技術(shù)的應(yīng)用有助于CTC基因表型研究的不斷深入,最終有望根據(jù)CTC的表達(dá)譜進(jìn)行針對性的個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

3 總結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,個(gè)體化治療將成為乳腺癌治療的目標(biāo)與手段。CTC檢測有助于監(jiān)測腫瘤的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),并且對于發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn),改進(jìn)個(gè)體化治療方案具有重要意義。分子生物學(xué)檢測技術(shù)的進(jìn)步給CTC應(yīng)用于臨床治療帶來了更廣闊的前景,在更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)的支持下,CTC必將有希望作為新的腫瘤生物標(biāo)志物,成為判斷臨床預(yù)后、影響臨床決策的重要指標(biāo)。