1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種氣道長(zhǎng)期阻塞導(dǎo)致氣流受限的慢性氣道炎癥性疾病。慢性氣道炎癥導(dǎo)致纖毛細(xì)胞功能喪失、氣道壁增厚、黏液高分泌等病理過(guò)程。近年來(lái)，黏液高分泌成為目前慢阻肺研究的熱點(diǎn)，氣道黏液高分泌是慢阻肺患者氣道堵塞的病理基礎(chǔ)，與疾病的病情和預(yù)后密切相關(guān)，如何改善慢阻肺患者的氣道高分泌狀態(tài)成為當(dāng)今一大難題。蔡宛如教授，系浙江省國(guó)醫(yī)名師、國(guó)家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師，從事肺系病的防治工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，認(rèn)為慢阻肺患者氣道黏液高分泌與中醫(yī)的痰飲證符合，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，現(xiàn)將蔡師的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧同道。

1 病因病機(jī)

慢阻肺是由多種慢性肺系遷延形成，臨床上歸屬于“肺脹”范疇，首見(jiàn)于《靈樞·脹論》:“肺脹者，虛滿而喘咳?！逼浒l(fā)病的內(nèi)因是“氣陽(yáng)虛弱”，與宿根“痰瘀伏肺”相關(guān)[1]，故可見(jiàn)痰多質(zhì)稠，不易咳出，伴有喉間痰鳴、苔白膩、脈弦滑等臨床表現(xiàn)。蔡師認(rèn)為慢阻肺氣道黏液高分泌機(jī)制與中醫(yī)“痰飲”理論相一致，屬中醫(yī)“津”“液”范疇。中醫(yī)對(duì)“痰飲”的認(rèn)識(shí)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精于肝，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！笨梢?jiàn)津液的生成代謝與五臟的功能密切相關(guān)?！敖蛞赫吵?，為痰為飲”，痰飲是機(jī)體水液代謝失衡的病理產(chǎn)物。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”，蔡師認(rèn)為肺、脾、腎的臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致痰液阻滯、釀為痰涎的關(guān)鍵，痰瘀阻肺是慢阻肺氣道黏液高分泌的中心環(huán)節(jié)。

2 治療原則

西醫(yī)在治療慢阻肺氣道黏液高分泌患者時(shí)，常常選用乙酰半胱氨酸泡騰片或者沐舒坦等稀釋痰液的藥物，其臨床療效有限。蔡師認(rèn)為痰的生成多由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，其本在虛，而已成之痰停于體內(nèi)，此為邪實(shí)。故臨床上多見(jiàn)于本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)分清虛實(shí)。慢阻肺急性加重期氣道黏液高分泌尤為顯著，表現(xiàn)為咳嗽增多，并伴有痰量增加，以痰實(shí)為主，治療重在祛痰。穩(wěn)定期咳嗽咳痰癥狀不明顯，以本虛為主，治在肺、脾、腎。故蔡師在治療慢阻肺氣道黏液高分泌具有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

2.1 急性加重期

2.1.1 祛痰必先祛風(fēng) 慢阻肺患者在急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及氣急等原有的呼吸道癥狀加重，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等危及生命的并發(fā)癥。其中存在氣道黏液高分泌AECOPD患者，其肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量、急性發(fā)作次數(shù)等預(yù)后相關(guān)指標(biāo)較差[2]。蔡師認(rèn)為風(fēng)邪是影響疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的重要因素。（1）風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，具有升發(fā)、向上的特性，肺為五臟六腑之華蓋，亦為嬌臟，故“風(fēng)邪上受，首先犯肺”，臨床上很多慢阻肺患者因感受風(fēng)邪后誘發(fā)。（2）風(fēng)盛攣急，晁恩祥教授以“風(fēng)盛攣急”來(lái)詮釋哮喘的病機(jī)，并指出“風(fēng)盛”是哮喘病的主要因素[3]。蔡師在臨床中發(fā)現(xiàn)氣道黏液高分泌慢阻肺患者常常合并有支氣管哮喘，發(fā)作時(shí)病人表現(xiàn)為氣道狹窄、痙攣，不利于痰液排出。（3）風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首，寒、熱、燥邪常常依附于風(fēng)邪而侵襲人體。痰既是致病因素又是病理產(chǎn)物，痰隨風(fēng)動(dòng)，停滯于臟腑經(jīng)脈，阻礙氣血運(yùn)行，引發(fā)多種病癥。故蔡師在治療時(shí)常加用防風(fēng)、荊芥、金銀花、麻黃、蟬衣等祛風(fēng)解痙之品。

2.1.2 善用清法 慢阻肺久病則氣陰虧虛，陰虛易生內(nèi)熱，脾虛易生痰涎，痰與熱結(jié)，壅阻肺絡(luò)，加之感受外邪，外邪與痰濕相和，阻遏肺氣，郁而化熱，因此痰熱郁肺是AECOPD最常見(jiàn)的證型。臨床上可見(jiàn)患者咳黃膿痰，并伴有發(fā)熱、氣急等癥狀。根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“熱者寒之”的治療原則，治療時(shí)蔡師選用寒涼性質(zhì)的方藥，以桑白皮湯為主方并隨證加減[4]。方中以桑白皮、黃芩為君藥，桑白皮性甘寒，入肺經(jīng)，瀉肺平喘而不傷氣，黃芩性苦寒，亦入肺經(jīng)，二者相伍以達(dá)清肺瀉熱平喘之功。貝母清熱潤(rùn)肺化痰，半夏健脾化痰止嘔，杏仁、蘇子降氣平喘止咳，四者均能降氣化痰平喘，且性偏溫，以防寒涼太過(guò)，損傷脾胃，同為臣藥。山梔、黃連清熱瀉火，皆為輔佐之品。諸藥配伍，共奏清熱化痰、止咳平喘之功。此外，蔡師亦喜用金銀花、蘆根、金蕎麥、魚(yú)腥草等加強(qiáng)清熱解毒化痰之效。

2.1.3 兼用活血行氣之品 慢阻肺患者因其肺臟宣發(fā)肅降功能衰退，致使津液輸布異常，氣道阻塞。急性加重期并發(fā)感染時(shí)，痰液分泌亢進(jìn)，加之郁久化熱，熱傷津液，致使痰液粘稠，進(jìn)一步加重氣道阻塞，肺氣痹阻加劇，削弱宣發(fā)肅降功能，影響肺的布津行血，以致津停成痰，血滯成瘀，痰瘀互結(jié)，造成全身氣機(jī)逆亂。蔡師認(rèn)為“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”。臨證時(shí)常用丹參、白芍、川芎等活血通絡(luò)藥配伍厚樸、木香等行氣藥達(dá)到活血通絡(luò)、調(diào)氣治痰的目的[5]。

2.2 慢性緩解期

2.2.1 益氣健脾燥濕化痰 脾主運(yùn)化，為后天之本，居中央以灌溉四臟，上可培土生金以生肺氣，下則后天養(yǎng)先天以益腎氣，又可生化氣血以養(yǎng)肝，是全身氣血津液調(diào)節(jié)之樞紐。若脾虛不能運(yùn)化水液，水液停聚，則痰飲內(nèi)生。健脾能夠增強(qiáng)脾運(yùn)化水液的功能，燥濕化痰。補(bǔ)脾亦能補(bǔ)肺、腎、肝，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。故蔡師強(qiáng)調(diào)“祛痰當(dāng)以扶脾為先”，臨證時(shí)常用白術(shù)、黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾。

2.2.2 肺腸同治滋陰潤(rùn)肺 慢阻肺因長(zhǎng)期咳嗽咳痰致使肺氣虧損，陰液暗耗，故臨床常見(jiàn)慢阻肺緩解期患者訴口干、干咳，或伴有少量咳痰，痰雖不多但痰質(zhì)粘稠，且不易咳出，兼有皮膚干灼、苔薄白、邊尖紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之象。臨證時(shí)蔡師喜用南北沙參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰清肺之品。此外，蔡師根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，認(rèn)為肺氣壅滯，失于肅降，下傳大腸，易致大腸傳導(dǎo)失司，津液難以輸布，出現(xiàn)大便干結(jié)、腹脹等胃腸道癥狀。若痰瘀濁氣上逆于肺，肺宣發(fā)肅降失常，進(jìn)而影響肺通調(diào)水道功能，致使痰液不得化。故蔡師采用肺腸同治法[6]，養(yǎng)肺陰的同時(shí)加入黃連、大黃、虎杖等清臟腑之熱。

2.2.3 溫藥和之重在補(bǔ)腎 “溫藥和之”是張仲景治療痰飲證的基本治法。痰飲形成的根本原因是人體陽(yáng)氣虛弱，氣化不利，致使水液停聚。飲為陰邪，具有“遇寒則聚，遇陽(yáng)則行，遇溫得化”的特性。治療當(dāng)以溫化，以“溫藥”振奮陽(yáng)氣[7]。腎為先天之本，腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之根本，亦稱“真陽(yáng)”“元陽(yáng)”“命門(mén)之火”，具有溫煦、推動(dòng)其他臟腑組織功能的作用，腎陽(yáng)與腎陰相互依存，兩者結(jié)合，以維持人體的生命活動(dòng)。蔡師認(rèn)為慢阻肺患者多為先天不足，加之后天失養(yǎng)致使疾病反復(fù)發(fā)作，溫補(bǔ)腎陽(yáng)可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，預(yù)防急性發(fā)作[7]，亦可促進(jìn)水液代謝，改善慢阻肺的氣道黏液高分泌狀態(tài)。臨證時(shí)，蔡師喜用山萸肉、肉蓯蓉、肉桂之類補(bǔ)腎固本，納氣歸元。蔡師根據(jù)“春夏養(yǎng)陽(yáng)、秋冬養(yǎng)陰”理論，強(qiáng)調(diào)冬病夏治對(duì)慢阻肺緩解期治療的重要意義，認(rèn)為冬病夏治能有效振奮慢阻肺患者體內(nèi)之陽(yáng)氣，以陽(yáng)克寒，驅(qū)散患者體內(nèi)的陰寒之氣，可將冬病之邪減弱和消滅，選取大椎、定喘、天突、肺俞、腎俞等穴位進(jìn)行貼敷治療，可以根據(jù)體質(zhì)、舌脈，再增配相應(yīng)穴位。

3 病案舉隅

患者王某，男性，72歲，2018年1月18日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10余年，胸悶氣急5年，再發(fā)伴加重2周。患者訴10余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診靜滴抗感染藥物后略有減輕。此后每遇季節(jié)變化時(shí)上述癥狀時(shí)有加重，癥狀加重時(shí)常自服抗生素及止咳化痰藥物，5年患者出現(xiàn)胸悶氣急，活動(dòng)后明顯。期間曾于外院行肺功能檢查提示中度阻塞性通氣功能障礙，診斷為“慢性阻塞性肺病”，給予“噻托溴銨”吸入治療后癥狀可緩解，但未規(guī)律使用，平時(shí)氣急癥狀不明顯時(shí)自行停藥。2周前受涼后咳嗽咳痰增多，痰黃量多，質(zhì)粘稠，尚能自咳，伴活動(dòng)后胸悶氣急?？滔拢喊Y見(jiàn)胸悶喘促，咳嗽咳痰，痰黃稠，量多，納可，寐安，便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺病急性加重期中醫(yī)診斷為肺脹,證屬痰熱郁肺。治擬清熱化痰，降氣平喘。處方：桑白皮湯加減。桑白皮 10g，黃芩10g，白前 10g，浙貝母 10g，桔梗10g，魚(yú)腥草 25g，金蕎麥 30g，遠(yuǎn)志 6g，姜半夏 9g，蘇子 10g，北沙參 12g，防風(fēng) 9g，炙麻黃 10g，生白芍 15g，甘草10g。7劑，水煎服，日服1劑。

1月25日二診。患者胸悶氣急較前好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減少，稍有咽癢不適。去防風(fēng)、白前，改桔梗6g，加木蝴蝶3g清肺利咽，續(xù)服7劑。

2月1日三診?；颊咝貝灇饧泵黠@緩解，偶有咳嗽咳痰，伴口干，大便干結(jié)。去麻黃、桔梗、魚(yú)腥草，改浙貝6g，加蘆根15g、麥冬10g養(yǎng)陰清熱生津，玄參潤(rùn)腸通便，取增液承氣之意也，再服7劑。

按語(yǔ)：蔡師指出肺脹辨證雖總屬本虛標(biāo)實(shí)，但臨證應(yīng)分清其標(biāo)本虛實(shí)的主次。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，分辨緩急，有所側(cè)重。該患者感邪后致使病情加重，偏于邪實(shí)為主，故急性發(fā)作期需以治標(biāo)為主，根據(jù)病邪的性質(zhì)，治以清熱化痰、降氣平喘為主。方中以桑白皮、黃芩清泄肺熱，麻黃、防風(fēng)、白前降氣平喘，桔梗開(kāi)宣肺氣，魚(yú)腥草、金蕎麥、浙貝母清肺化痰，姜半夏宣肺化痰，蘇子降氣平喘化痰。久病、痰熱均致耗傷氣陰，北沙參、白芍兼顧益氣養(yǎng)陰。后期陰液更虧，則用增液承氣湯加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功。

4 小結(jié)

氣道黏液高分泌影響慢阻肺患者的病情和預(yù)后，目前西醫(yī)常規(guī)治療以稀釋痰液為主，在阻斷痰液的生成方面尚缺乏有效措施。蔡師結(jié)合慢阻肺的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，根據(jù)中醫(yī)治療痰飲病的基礎(chǔ)理論，在慢阻肺急性加重期，采用祛風(fēng)、清熱、活血行氣等治法，具有良好的祛痰效果；緩解期采用健脾、潤(rùn)肺、溫腎等補(bǔ)益法，阻斷痰液的生成，其臨床療效顯著，值得學(xué)習(xí)和研究。