張 琰 石夢琪 劉慜妮 吳 群

根管治療術(shù)是目前臨床上治療牙髓病和根尖周病最有效、最常用的方法，在對根管進(jìn)行清理、成形和消毒的基礎(chǔ)上，采用牙膠尖和根管封閉劑對根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密填塞，從而達(dá)到控制感染、修復(fù)缺損，防止根尖周病變發(fā)生或促進(jìn)根尖周病變愈合的目的[1]。根管治療的每一步都很關(guān)鍵，尤其是最后的根管充填，根管充填不完善往往是導(dǎo)致臨床上根管治療失敗的主要因素。為了實(shí)現(xiàn)嚴(yán)密的根管充填，根管封閉劑需要具備良好的流動性，材料固化前薄膜厚度應(yīng)不大于50μm，固化后線性收縮率應(yīng)不大于1.0%，或膨脹率不大于0.1%，溶解率不大于3%等等[2]。目前應(yīng)用于臨床的根管封閉劑種類較多，因其組成成分不同，各自性能特點(diǎn)存在差異，本文對不同根管封閉劑的生物相容性、理化性能、封閉性等性能特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1.氧化鋅丁香油類根管封閉劑

氧化鋅丁香油類封閉劑是最早出現(xiàn)的封閉劑，其制品包括Cortisomal,Pulp canal sealer,Endomethasone,N2等，主要成分為氧化鋅粉末和丁香油液體，有時會在粉體中加入碘仿，以提高抑菌殺菌效果[3]。氧化鋅有收斂作用，丁香油有持續(xù)的抗菌作用，其混合物細(xì)膩，流動性好，且具有一定的稠度，能較好的充填牙膠尖與根管壁之間的空隙。該類封閉劑凝固過程中的體積收縮小，凝固后對根管的封閉效果較好。但丁香油對根尖周組織有一定毒性，對根尖周組織有輕度的致炎性，可產(chǎn)生輕微炎癥，導(dǎo)致疼痛、愈合延緩等[4]。另外，由于該類封閉劑溶解性較高，與組織液接觸后因逐漸溶解形成縫隙而導(dǎo)致微滲漏發(fā)生[4]。由于以上不足，氧化鋅丁香油類根管封閉劑在臨床中的應(yīng)用已經(jīng)越來越少，逐漸被其他類封閉劑代替，但常常被學(xué)者作為對比材料應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究中。Cortisomol在氧化鋅和丁香油成分的基礎(chǔ)上增加了醋酸強(qiáng)的松龍鹽，可明顯減輕術(shù)后腫脹和疼痛，近年來受臨床醫(yī)生的歡迎。

2.樹脂類根管封閉劑

2.1 環(huán)氧樹脂類根管封閉劑 如AH Plus、AH26等，具有較好的流動能力、根尖封閉性及長期的體積穩(wěn)定性，是目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用較多的根管封閉劑種類[5]。AH26通過甲醛達(dá)到消毒抑菌作用，但甲醛存在一定的細(xì)胞毒性，并會使牙體變色[6]。AH-Plus是AH26的改進(jìn)產(chǎn)品，減少了醛類物質(zhì)的析出，添加了硅油成分，具有更好的混合性、流動性和生物相容性[6]。AH-Plus的固化過程至少需要8h，相對長的凝固時間給臨床醫(yī)生提供了更充裕的操作時間[7]。而且AH-plus固化后體積膨脹，可以達(dá)到更嚴(yán)密的根管封閉效果[7]。因此，AH-plus憑借良好的根尖封閉性、低溶解性、抑菌作用強(qiáng)、可操作時間長等優(yōu)點(diǎn)，得到了國內(nèi)外臨床口腔醫(yī)生的青睞[8]。但AH-plus也存在粘接牙本質(zhì)卻不能與牙膠粘接、聚合收縮等缺點(diǎn)，可能造成充填材料和根管壁間出現(xiàn)裂隙，最終影響封閉性能。而且AH-plus不易被吸收，超出根尖孔后可引起局部炎癥[9]。

2.2 甲基丙烯酸酯類根管封閉劑 第一代產(chǎn)品：Hydron，其主要成分是聚2-甲基丙烯酸羥乙酯(聚HEMA)，可直接注入根管發(fā)生聚合形成整體充填，但由于其理化性質(zhì)較差，可導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和微滲漏，現(xiàn)已被徹底淘汰[10]。第二代產(chǎn)品：EndoREZ，一種雙固化、親水型根管封閉劑，對牙本質(zhì)小管的穿透性強(qiáng)，固化后可在牙本質(zhì)小管和側(cè)副根管形成樹脂突，依靠微機(jī)械扣鎖達(dá)到很好的封閉效果。但EndoREZ的溶解度較高，可達(dá)3%[11]。第三代產(chǎn)品：Epiphany、RealSeal、Smart等，含有自酸蝕引發(fā)劑和雙固化樹脂，自酸蝕引發(fā)劑去除牙本質(zhì)玷污層的同時，封閉劑浸入牙本質(zhì)脫礦層，并形成連接牙本質(zhì)與封閉劑的界面，然后封閉劑與Resilon樹脂結(jié)合，形成根管充填一體化，此類封閉劑內(nèi)添加了樹脂溶劑類物質(zhì)，提高樹脂與根管壁的粘結(jié)性[12]。第四代產(chǎn)品：MetaSEAL、Epiphany SE、RealSeal SE、Endoresin-2等，屬于自粘接封閉劑，可與牙本質(zhì)形成自粘接[13]。與第三代相比，第四代樹脂根管封閉劑具有更好的親水性和流動性，使得封閉劑更容易滲入牙本質(zhì)小管，提高了封閉效果。

3.氫氧化鈣類根管封閉劑

氫氧化鈣類根管封閉劑的生物相容性好、流動性佳、根尖滲透性低、對根尖周組織的刺激性小[14]，主要產(chǎn)品有Vitapex、Metapex、Sealapex、Apexit、Apexit Plus。此類封閉劑通過在根管內(nèi)釋放氫氧化鈣，形成高堿性環(huán)境，因而具有較強(qiáng)的抗菌作用；氫氧化鈣還具有誘導(dǎo)硬組織形成、促進(jìn)根尖周組織愈合的功能，因此可用于根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙的根尖誘導(dǎo)[5]。另外，氫氧化鈣類根管封閉劑具有可吸收性，根管充填后能夠伴隨著乳牙牙根的吸收而被吸收，不干擾乳牙的牙根吸收，也不會損傷正在發(fā)育的恒牙牙胚，因此在臨床上也常用于乳牙的根管充填。但正是由于氫氧化鈣類根管封閉劑具有可吸收性，封閉劑的封閉能力會逐漸降低，易產(chǎn)生根尖微滲漏，因此只能作為暫時性根充材料，而不用于根管永久充填[15]。

Vitapex是典型的單糊劑型氫氧化鈣基根管封閉劑，成分中的碘仿進(jìn)一步提高了封閉劑殺菌抑菌、防腐、減少滲出等作用，因此可用于膿液滲出性感染根管；成分中的硅油使封閉劑在根管內(nèi)不凝固，有利于氫氧化鈣的緩慢釋放，因此可用于根管暫時性充填[16]。臨床上，Vitapex已廣泛用于根尖周滲出較多、根管感染嚴(yán)重的根管內(nèi)封藥，兒童各型牙髓炎和根尖周炎根管治療，以及年輕恒牙的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者活髓切斷術(shù)治療[9]。

4.玻璃離子類根管封閉劑

代表產(chǎn)品如Ketac-Endo。此類封閉劑雖在調(diào)拌初期具有一定的細(xì)胞毒性，但隨著材料的凝固其細(xì)胞毒性逐漸降低，而且臨床應(yīng)用中，該材料很少暴露于水環(huán)境中，因此也避免了因材料水解釋放氟、鋁帶來的細(xì)胞毒性。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃離子類根管封閉劑可與牙本質(zhì)發(fā)生化學(xué)結(jié)合，聚合后結(jié)構(gòu)致密，固化后體積變化較小，溶解度低，作為根管倒充填材料時滲透性最小，根尖封閉性顯著優(yōu)于其它封閉劑[17]。但是，玻璃離子封閉劑的流動性不如其它封閉劑，根管封閉性較差；更重要的是目前尚無玻璃離子溶解劑，硬固后的玻璃離子封閉劑很難取出，不利于根管再治療，因此臨床上應(yīng)用面較窄，現(xiàn)已不再推廣[18]。

5.硅酮類根管封閉劑

硅酮類根管封閉劑具有良好的生物相容性和封閉性，主要成分是聚二甲基硅氧烷，代表產(chǎn)品有Roeko Seal， Roeko Seal Automix(RSA)， Gutta Flow和Gutta Flow2等。與牙本質(zhì)之間無化學(xué)粘接，方便取出，有利于進(jìn)行根管再治療，但另一方面這也增加了微滲漏發(fā)生的機(jī)率[19]。

Roeko Seal和RSA具有加壓觸變性，在加壓充填根管時，封閉劑的流動性增加，可更有效的封閉牙本質(zhì)小管和側(cè)副根管等根管系統(tǒng)[20]。RoekoSeal和RSA封閉劑固化后仍保持彈性，且有0.2%左右的體積聚合膨脹，溶解度小于0.5%，這種幾乎不溶解、不吸收和微膨脹的特性使Roeko Seal和RSA根管封閉劑具有長期的封閉效果[21]。

Gutta Flow又稱“常溫流動牙膠充填系統(tǒng)”，是以RSA為基礎(chǔ)，以直徑小于30微米的牙膠顆粒為填料，同時添加了納米銀粒子[21]。Gutta Flow2是Gutta Flow的改良品，其粘接性和流動性進(jìn)一步增強(qiáng)，無需加熱和側(cè)方加壓即可達(dá)到完美的三維充填效果，可減少根充時加壓過大引起的牙根縱裂[22]。由于Gutta Flow和Gutta Flow2的成分與牙膠尖類似，因此固化后可與牙膠尖成為一個整體，再加上硅酮類根管封閉劑的加壓觸變性，以及聚合時體積膨脹的特性，Gutta Flow和Gutta Flow2根管封閉劑表現(xiàn)出優(yōu)異的封閉性。但是，良好的流動性也增加了超填風(fēng)險(xiǎn)[23]。

6.生物陶瓷類根管封閉劑

生物陶瓷類根管封閉劑的代表產(chǎn)品為iRoot SP，iRoot SP是預(yù)混合、可注射、即刻應(yīng)用的不含鋁成分的硅酸鹽類生物陶瓷材料[24]。iRoot SP不溶于水，需水凝固和硬化，注射到根管的iRoot SP在吸收了根管及牙本質(zhì)內(nèi)的水分后逐漸固化。iRoot SP封閉劑在固化中體積膨脹，提高了充填效果，凝固反應(yīng)完成后體積穩(wěn)定，根尖封閉性較好[25]。完全固化后iRoot SP呈強(qiáng)堿性，表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗菌特性。iRoot SP生物相容性好、抗菌性較強(qiáng)、對根尖周組織刺激性小，超出根尖孔后不會引起術(shù)后疼痛、炎癥或異物反應(yīng)[26]。另外，iRoot SP有一定的誘導(dǎo)或引導(dǎo)骨再生能力，促進(jìn)破壞區(qū)的愈合，除了用于根管充填，也可用于修補(bǔ)髓室底穿、根管壁側(cè)穿等[27]。與礦物三氧化物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)相比，iRoot SP操作性更強(qiáng)，在臨床上可作為MTA的替代品。

7.納米類根管封閉劑

納米類根管封閉劑是將普通根管封閉劑經(jīng)過納米化處理后形成的一種新型材料，代表產(chǎn)品有納米氧化鋅封閉劑、納米氫氧化鈣封閉劑、納米羥基磷灰石封閉劑[28]。顆粒的納米化使封閉劑的強(qiáng)度、韌性、超塑性大大提高，由于顆粒非常細(xì)小，封閉劑的流動性較好，更容易進(jìn)入細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)中[28]。另外，納米化處理使材料的表面活性大大提高，減小了封閉劑內(nèi)部、封閉劑與牙膠尖之間、封閉劑與根管壁之間的間隙，有效提高了根管充填的封閉性[28]。

8.礦化三氧化物凝聚體(mineral trioxide aggregate,MTA)

MTA的生物相容性好、具有親水性，在組成上與硅酸鹽水泥極為相似，是近年出現(xiàn)的一種新型的可用于直接蓋髓、活髓切斷、根尖倒充填、根尖封閉、根尖誘導(dǎo)、根管側(cè)穿、髓室底穿等領(lǐng)域的材料[29]。MTA的凝固反應(yīng)為水化反應(yīng)，凝固過程中伴有體積膨脹和氫氧化鈣晶體生成，因此具有較好的邊緣封閉性和抑菌特性[30]。而正是因?yàn)槟毯蟛灰兹芙夂臀?，MTA不適用于保留滯留的乳牙。另外，MTA還存在凝固時間長，不易操作，凝固后難以取出，容易引起牙體變色，成本高等缺點(diǎn)[30]。

9.小結(jié)

根管充填的質(zhì)量和根管治療的成功率在很大程度上取決于根管封閉劑的封閉能力。根管壁和牙膠尖之間、牙膠尖和牙膠尖之間的縫隙，以及牙本質(zhì)小管、根管側(cè)支、根管交通支、管間吻合、根尖三角區(qū)等不規(guī)則區(qū)域，都需要根管封閉劑進(jìn)行填充。目前應(yīng)用于臨床的根管封閉劑多種多樣，每種封閉劑都有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生可以根據(jù)不同的病例選擇合適的封閉劑。