錢同 裘昌林（指導(dǎo)）

1.浙江省中山醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江省中醫(yī)院

裘昌林教授系第四批、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床工作近50年，在治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。神經(jīng)系統(tǒng)疑難病中不少表現(xiàn)怪異，如同“怪病”，而且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。所謂“怪病”，即指一些臨床癥狀怪異奇特，變化多端，急驟暴發(fā)，或突發(fā)突止的病證。這類病證病程大多較長，治療亦較為棘手。神經(jīng)系統(tǒng)“怪病”，包括帕金森病、帕金森綜合征、抽動穢語綜合征、特發(fā)性震顫、癲癇、面肌痙攣、痙攣性斜頸、Meige綜合征、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、遲發(fā)性運動障礙、發(fā)作性睡病等，常見震顫、抽動、痙攣、妄想、幻覺、嗜睡等表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，治療較為困難。筆者跟師臨證，發(fā)現(xiàn)裘師從伏風(fēng)宿痰辨治上述“怪病”，常取得滿意療效，現(xiàn)將裘師的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 伏風(fēng)內(nèi)潛系病因

裘師指出有一種內(nèi)伏入絡(luò)之“伏風(fēng)”，它不同于外感六淫之“外風(fēng)”，屬于“內(nèi)風(fēng)”范疇，可因先天稟賦異常，或后天七情內(nèi)傷、飲食勞倦等日久內(nèi)伏所致，平素深伏在體內(nèi)，遇外感風(fēng)邪，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，或再次發(fā)生七情內(nèi)傷、飲食勞倦，則隨之引而發(fā)病。裘師認(rèn)為先天稟賦異常，多與遺傳有關(guān)，如特發(fā)性震顫、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、帕金森病、抽動穢語綜合征、癲癇、發(fā)作性睡病等的發(fā)病與遺傳、圍生期異常、心理環(huán)境等多種原因有關(guān)，而面肌痙攣、痙攣性斜頸、Meige綜合征、遲發(fā)性運動障礙多因精神緊張、過度勞累、代謝障礙、飲食藥物、各種理化刺激等所致。“伏風(fēng)”作為風(fēng)邪的一種類型，具有風(fēng)邪的特性，“風(fēng)性善行數(shù)變”“風(fēng)性主動”“風(fēng)盛則攣急”，這些特性與神經(jīng)系統(tǒng)“怪病”發(fā)作急促、突發(fā)突止、抽動痙攣等表現(xiàn)極為相似。

2 宿痰內(nèi)停為夙根

裘師指出，痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分，“有形之痰”指視之可見，聞之有聲，觸之可及，有形質(zhì)的痰液，如咳出可見的痰液，喉間可聞的痰鳴，體表可觸及之痰核；“無形之痰”則無物可征，無形可見，為非實質(zhì)性，卻能引起某些特殊病理變化和臨床表現(xiàn)的致病因子。清·沈金鰲[1]《雜病源流犀燭》有言：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也?！濒脦熣J(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)“怪病”之痰多為宿痰，屬頑痰類，乃因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，導(dǎo)致脾、腎功能失調(diào)，水液運化蒸騰失常日久，頑痰膠固內(nèi)停，成為發(fā)病的夙根。頑痰亦屬痰，痰為濕之漸，積濕而生痰，濕性黏滯，不易速去，痰、濕本為一家，故痰邪致病，具有病情纏綿、病程較長、難以速愈等特點[2]。痰形成以后，又隨氣升降，無處不到，因此在神經(jīng)內(nèi)科可見震顫、抽動、痙攣、妄想、幻覺、嗜睡等多種多樣的表現(xiàn)。

3 風(fēng)痰為患見“奇證”

《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)》云：“經(jīng)云，風(fēng)為百病之長。蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣……蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長也。”[3]203風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪易與他邪合而為患。若伏風(fēng)擾動宿痰，“怪病”即起，故裘師認(rèn)為，“怪病”與風(fēng)痰有關(guān)，這與《丹溪心法》所言“風(fēng)痰多見奇證”[4]觀點完全一致。以發(fā)作性睡病和癲癇為例，二者臨床癥狀均怪異奇特，發(fā)作性睡病可見白天不能克制的睡意和睡眠發(fā)作、突發(fā)突止的軀體肌張力喪失（一過性瞌睡）、入睡前或睡眠將醒時出現(xiàn)幻覺、醒后出現(xiàn)一過性全身不能活動或不能講話等臨床癥狀；癲癇在臨床上主要表現(xiàn)為突然倒地、身體抽搦、意識不清、口吐白沫、雙目上翻、喉作怪聲、半晌即醒、醒后如常人，具有反復(fù)發(fā)作、發(fā)作自限的特征[5]。上述“怪病”裘師從伏風(fēng)宿痰辨治均取得較好療效。

4 搜風(fēng)豁痰成大法

裘師指出疑難“怪病”大多病程較長，反復(fù)發(fā)作，或失治誤治，或歷經(jīng)治療，邪未盡而正已損，故治療上提出搜風(fēng)豁痰為治標(biāo)之法，健脾化痰溫腎為培本之則，正如《景岳全書》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎，所以凡是痰證，非此則彼，必與二臟有涉。”[6]

裘師在治療神經(jīng)系統(tǒng)“怪病”時，常將滌痰湯作為搜風(fēng)豁痰的基本方，滌痰湯出自《證治準(zhǔn)繩》，由半夏、天南星、橘紅、枳實、茯苓、竹茹、石菖蒲、人參、甘草、生姜組成[7]，功能滌痰開竅，由治痰基礎(chǔ)方二陳湯衍變而成，在二陳湯基礎(chǔ)上加燥濕化痰之力較強(qiáng)的天南星、行氣之力強(qiáng)的枳實，故祛痰行氣之功較二陳湯強(qiáng)，而主治痰厥及頑痰所致的痰涎壅盛而兼氣滯之證，又加化濕開竅之菖蒲、化痰開郁之竹茹及益氣健脾之人參，而加強(qiáng)了健脾化痰之效。裘師在治療風(fēng)痰時，喜用半夏、南星、石菖蒲；《本經(jīng)逢原》言：“半夏，同蒼術(shù)、茯苓治濕痰，同栝樓、黃芩治熱痰，同南星、前胡治風(fēng)痰……”[8]裘師認(rèn)為法半夏祛風(fēng)痰之力較姜半夏、清半夏、竹瀝半夏為強(qiáng)；而天南星苦溫性烈，善能開泄，辛散之力勝過半夏，專主經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰，但因有毒，內(nèi)服須經(jīng)炮制，而陳膽星為天南星經(jīng)苦寒的牛膽汁炮制而成，燥性已減，性涼味苦，能化痰息風(fēng)定驚，臨床適用于痰熱驚風(fēng)抽搐等癥[9]；石菖蒲以豁痰息風(fēng)見長，《本草匯言》言其：“能通心氣，開腎氣，溫肺氣，達(dá)肝氣，快脾氣，通透五臟六府，十二經(jīng)，十五絡(luò)之藥也……又治一切風(fēng)疾，如手足頑痹，癱瘓不遂，服之即健。”[10]

裘師尤其注重辨證治療，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)臨床用藥時應(yīng)區(qū)分標(biāo)本緩急，勿忘治病求本，臨證常在滌痰湯基礎(chǔ)上加減，治標(biāo)時裘師常在滌痰湯方中去人參、甘草、茯苓；培本時適量選用炒白術(shù)、淮山藥、薏苡仁、砂仁、仙靈脾、淡附子、干姜、巴戟天等。因伏風(fēng)屬“內(nèi)風(fēng)”，故臨床常見陽亢動風(fēng)、陰虛動風(fēng)、血虛生風(fēng)3種證候，伏風(fēng)平日深潛體內(nèi)，而非在肺衛(wèi)之表，故疏之不散、息之難平，此類疾病必借蟲類藥搜剔竄透，方能令濁去凝開、氣通血和、經(jīng)行絡(luò)暢，深伏之邪除，困滯之正復(fù)[11]。裘師謹(jǐn)遵“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[3]153之訓(xùn)，認(rèn)為蟲類藥最擅“搜風(fēng)”，風(fēng)（痰）邪致病經(jīng)久不愈者，唯蟲類藥能達(dá)病所。因此臨證時根據(jù)癥狀及病情輕重緩急，酌情選用部分蟲類藥物加入組方當(dāng)中，常用全蝎、蜈蚣、天蟲、地龍、蟬衣、蜂房等，尤喜用全蝎、蜈蚣，認(rèn)為此二藥性善走竄，搜風(fēng)通絡(luò)作用較強(qiáng)。裘師指出因蜈蚣性味辛溫，易傷陰耗液，陰虛、血虛體質(zhì)之人當(dāng)慎用，臨床使用需酌情配地黃、麥冬、石斛等養(yǎng)血滋陰之品。

5 病案舉隅

患者男性，5歲，2015年4月24日初診。主訴：不自主瞬目、努嘴、聳肩1個月?；純?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)不自主瞬目、努嘴、面部抽動、聳肩，講話不文明，外院予硝西泮片1/4片口服治療，2次/日，服藥后思睡明顯，故自行停用，后輾轉(zhuǎn)來裘師處就診。刻下：患兒面色萎黃，形體消瘦，脾氣急躁，舌質(zhì)偏紅，苔微黃膩，脈弦滑，詢問其母患兒足月平產(chǎn)，否認(rèn)窒息史、高熱抽搐史，大便干燥，納谷欠佳。西醫(yī)診斷：抽動穢語綜合征；中醫(yī)診斷：肝風(fēng)，證屬肝旺脾虛、風(fēng)痰阻絡(luò)。治當(dāng)豁痰息風(fēng)、清熱平肝。處方：法半夏6g，丹皮6g，焦山梔 6g，石菖蒲 6g，陳膽星 6g，蟬衣 6g，天蟲9g，甘草 6g，茯苓 10g，全蝎 3g，天麻 9g，鉤藤 12g（后下），紫貝齒 15g（先下），石決明 15g（先下），決明子15g。共21劑，每日1劑，水煎分服。

2015年5月15日二診。前藥服半個月后，不自主瞬目已減少，由每天十余次減至每天一二次，續(xù)服7劑后瞬目及其他動作完全消失，講話不文明現(xiàn)象明顯減輕，脾氣好轉(zhuǎn)，但大便偏干，1～2天1次，舌稍紅，苔薄白，脈弦小滑。前方有效，原意續(xù)進(jìn)，上方去茯苓，改天蟲為6g，加炒枳殼6g、火麻仁6g。共21劑。此后前方隨癥加減，連續(xù)服藥近3個月，不自主瞬目等癥狀完全消失，脾氣好轉(zhuǎn)，大便正常。

按：抽動穢語綜合征多在2～15歲起病，由表情肌、頸肌或上肢肌肉迅速、反復(fù)、不規(guī)則抽動起病，表現(xiàn)為擠眼、撅嘴、皺眉、搖頭、仰頸、提肩等，因口喉部肌肉抽動可發(fā)出重復(fù)性爆發(fā)性無意義的單調(diào)怪聲，可伴有穢褻言語。本病祖國醫(yī)學(xué)未提及，根據(jù)癥狀屬中醫(yī)“肝風(fēng)”“目瞤”等病證范疇。

裘師認(rèn)為本病與肝脾兩臟關(guān)系密切，多為肝風(fēng)內(nèi)動，脾虛痰聚，肝風(fēng)攜痰上擾所致?；純合忍觳蛔?，后天失養(yǎng)，脾氣虧虛，故見面色萎黃、形體消瘦；脾虛則肝旺，肝火上炎，則脾氣急躁、大便干燥；肝主疏泄，助脾運化，肝失疏泄，脾失健運，故見納谷欠佳；脾不運水，水濕不化，聚液成痰，風(fēng)痰上擾，而見面部及上肢動作增多，不自主眨眼，努嘴聳肩。初診以滌痰湯去橘紅、枳實、竹茹、人參、生姜，加丹皮、焦山梔清瀉肝火，天麻、鉤藤、石決明、紫貝齒、決明子、全蝎、僵蠶、蟬衣等平肝豁痰息風(fēng)。二診時，諸癥好轉(zhuǎn)，唯大便偏干，前方去茯苓，天蟲減量，加用炒枳殼、火麻仁增強(qiáng)行氣潤腸之力。

6 結(jié)語

“怪病”，即指一些異乎尋常的病證。神經(jīng)系統(tǒng)“怪病”，常見震顫、抽動、痙攣、妄想、幻覺、嗜睡等表現(xiàn)，這類疾病病程大多較長，治療棘手。裘師從伏風(fēng)宿痰辨治神經(jīng)系統(tǒng)“怪病”具有豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為“怪病”與風(fēng)痰有關(guān)，風(fēng)為平素深伏體內(nèi)，遇外感或七情內(nèi)傷等被引動而發(fā)病之“伏風(fēng)”，痰則為脾腎功能失調(diào)日久濕聚不化之“宿痰”，屬“頑痰”“無形之痰”。治療上提出搜風(fēng)豁痰治其標(biāo)，健脾化痰溫腎培其本，善以滌痰湯加減辨證治療，取得滿意療效。