浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

姚新苗教授是針刀醫(yī)學(xué)的踐行者，在針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)及慢性軟組織損傷病理構(gòu)架網(wǎng)眼理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合脊柱核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相關(guān)理論，針對骨傷科常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，倡導(dǎo)應(yīng)“以筋為主”“理筋為先”。針對該學(xué)術(shù)思想，姚新苗名中醫(yī)工作室成員已發(fā)表了一系列的論文予以較為系統(tǒng)地闡述[1-5]。同時(shí)，隨著十余年以來現(xiàn)代筋膜研究的興起及深入，更新了對人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)知水平：筋膜是繼人體的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)之后第三大全身網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有塑形、運(yùn)動(dòng)、傳遞力學(xué)信號的作用，并且還參與細(xì)胞物質(zhì)代謝[6]。本文將結(jié)合現(xiàn)代筋膜的相關(guān)理論及研究，進(jìn)一步詮釋姚新苗教授“以筋為主”“理筋為先”學(xué)術(shù)思想的內(nèi)涵。

1 筋膜是遍及全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

筋膜屬于結(jié)締組織，無論淺筋膜、深筋膜、肌筋膜以及內(nèi)臟系膜、內(nèi)臟筋膜，在很長一段時(shí)間，對其功能的認(rèn)識僅僅停留在“對組織、器官的分隔作用”。從人體發(fā)育學(xué)的角度，全身的筋膜結(jié)構(gòu)彼此緊密聯(lián)系在一起，甚至不可分割。對于所有臟器和骨骼肌而言，都具有雙囊袋的筋膜包裹結(jié)構(gòu)[7]，這樣的結(jié)構(gòu)延續(xù)到每一個(gè)細(xì)胞，最終人體的細(xì)胞，被一個(gè)個(gè)放入不同的筋膜袋（細(xì)胞間質(zhì)）之中。骨骼作為結(jié)締組織中的重要一員，與全身的筋膜一起構(gòu)成了人體的基本形狀，并通過相互之間的作用，構(gòu)架出了人體的形態(tài)。

從細(xì)胞學(xué)角度，人體主要包括神經(jīng)細(xì)胞、肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞與結(jié)締組織細(xì)胞四類，筋膜、骨骼、軟骨、肌腱、韌帶包括血液均屬于結(jié)締組織范疇，都是由膠原蛋白、彈性蛋白、結(jié)締組織細(xì)胞以及基質(zhì)構(gòu)成，其區(qū)別在于各個(gè)成分之間的比例不同。結(jié)締組織好比是人體結(jié)構(gòu)中通過鋼筋混凝土搭建起來的一間間房子，同時(shí)還為居住在里面的細(xì)胞提供營養(yǎng)，同時(shí)未分化的細(xì)胞也儲(chǔ)存在結(jié)締組織中，在一定的條件下可以轉(zhuǎn)化為各種類型的細(xì)胞。所以，筋膜的作用決不僅僅體現(xiàn)在前述構(gòu)成人體支架的作用——塑形，還為其他功能細(xì)胞的再生提供細(xì)胞儲(chǔ)備和支持，原林等[8-9]稱之為支持儲(chǔ)備系統(tǒng)。

筋膜所組成的全身網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)同時(shí)是人體中不可或缺的感覺器官，具有豐富的感覺器，包括游離神經(jīng)末梢、帕西尼小體、魯菲尼小體、高爾基腱器官等[6]。如帕西尼小體負(fù)責(zé)感受快速的壓力變化、震動(dòng)或者壓力刺激，它們工作的前提是刺激狀態(tài)的變化。如果運(yùn)動(dòng)或者一種刺激長時(shí)間保持不變，帕西尼小體就不再做出反應(yīng)。魯菲尼小體主要負(fù)責(zé)感受時(shí)間較長的、變化中的、持續(xù)不斷的壓力刺激，更傾向于對相對緩慢和持續(xù)加強(qiáng)的刺激做出反應(yīng)，比如來自按摩或者健身操的緩慢拉伸的刺激。高爾基腱器官對被動(dòng)的刺激不做出反應(yīng)，而只對肌肉主動(dòng)的動(dòng)作做出反應(yīng)，它們位于肌腹與肌腱的連接處，在肌腱收到拉力時(shí)，它們會(huì)降低肌肉張力，從而保護(hù)肌腱和關(guān)節(jié)，以免它們承受過大的負(fù)荷而勞損。人體大腦無時(shí)無刻不接受著來自軀體機(jī)械性刺激信號，這些信號源于筋膜，讓人體可以通過反饋感知我們在空間中的位置，對稱性和運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)。通過對這些信號的反饋，人體可以通過調(diào)整骨骼肌改變筋膜的張力。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，針灸治療的有效性主要體現(xiàn)在調(diào)整人體的神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，而隨著對筋膜作用認(rèn)識水平的提升，針灸等中醫(yī)治療技術(shù)可能還通過干預(yù)筋膜而發(fā)揮作用，如：推拿技術(shù)尤其小兒推拿與臟腑推拿、拔罐、微針（刀）、頭皮針、中藥貼敷、耳穴壓豆等等。以筋膜作為中醫(yī)治療技術(shù)的作用靶點(diǎn)，反而比較容易理解中醫(yī)的“由外揣內(nèi)”“循經(jīng)取穴”“交叉取穴”等現(xiàn)象，也因?yàn)榻钅な侨淼木W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，包括內(nèi)臟筋膜，使得對中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的研究上多了一條有效途徑。同時(shí)，對筋膜功能認(rèn)識的深入，恰恰體現(xiàn)了姚新苗教授“理筋為先”學(xué)術(shù)思想在疾病干預(yù)中的先進(jìn)性。

2 筋膜在運(yùn)動(dòng)中的作用

既往在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的解剖學(xué)習(xí)中，往往重點(diǎn)關(guān)注骨骼肌及其起止點(diǎn)，以及神經(jīng)、血管，當(dāng)然也包括肌腱與韌帶，但恰恰忽視了筋膜在運(yùn)動(dòng)中所起的重要作用。長期以來。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)分析時(shí)，大都只是通過骨骼肌的起始點(diǎn)去研究這塊骨骼肌的功能，而沒有將筋膜與骨骼肌作為一個(gè)整體去分析其運(yùn)動(dòng)及生理功能。

等長收縮是骨骼肌收縮方式之一，也就是骨骼肌收縮時(shí)，并不發(fā)生長度的改變，但恰恰是等長收縮，在人類的行走、長跑等周期性運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著巨大的作用。因?yàn)椋乳L收縮與等張收縮（分為向心收縮與離心收縮）比較，非常節(jié)能。此時(shí)，人體就會(huì)充分利用肌腱與韌帶這些“增厚”的筋膜結(jié)構(gòu)，通過“拉伸-短縮周期”來進(jìn)行勢能與動(dòng)能之間的能量轉(zhuǎn)化。以跟腱為例，其是人體中最為強(qiáng)大的能量儲(chǔ)存器之一，在勻速行走時(shí)小腿三頭肌恰恰以等長收縮為主，通過等長收縮，繃緊肌筋膜固定跟腱的近端，而跟腱遠(yuǎn)端固定于跟骨，踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)實(shí)際上是使跟腱像一根彈簧發(fā)生“拉伸-短縮”的變化，從而充分地運(yùn)用了彈性，獲得“免費(fèi)”的能量。這樣的活動(dòng)方式亦是人體中的肌腱、韌帶較為普遍的現(xiàn)象。大多數(shù)現(xiàn)代人普遍懼怕“長跑”，但如果能堅(jiān)持一段時(shí)間，在提升心肺功能的基礎(chǔ)上，就會(huì)發(fā)現(xiàn)“長跑”并沒有想象的那么難，因?yàn)?，一旦認(rèn)識并掌握前述“彈性”法則，“長跑”會(huì)變得輕松了許多，也許一開始完成800m都比較困難，但若能堅(jiān)持，很快就能挑戰(zhàn)3km，能力會(huì)在一定階段內(nèi)持續(xù)提升，甚至可以開始嘗試挑戰(zhàn)10km以上的距離，而這樣的彈性機(jī)制（節(jié)能機(jī)制）恰恰是筋膜在運(yùn)動(dòng)中的重要作用之一，這也是近幾年國內(nèi)馬拉松運(yùn)動(dòng)能持續(xù)熱潮的“生理”原因之一。

腰腹部是人體一個(gè)比較特殊的區(qū)域，亦是人體的“核心”所在。脊柱周圍肌肉分為兩大類：整體穩(wěn)定性肌與局部穩(wěn)定性肌。對于腰腹部穩(wěn)定性而言，局部穩(wěn)定性肌的作用更為重要，主要包括腹橫肌、多裂肌、膈肌與盆底肌。以膈肌為主導(dǎo)的腹式呼吸與提肛收緊下腹部是中醫(yī)養(yǎng)生中尤為重要的理念，用一個(gè)家喻戶曉的名詞來表述就是“氣沉丹田”。在太極拳理論中，腹式呼吸又分為順式與逆式，順腹式呼吸適宜于靜養(yǎng)，逆腹式呼吸適宜于動(dòng)形[10]。在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，人類會(huì)不自覺地使用逆式腹式呼吸以獲得更大的通氣效率，同時(shí)獲得腰腹部核心的穩(wěn)定，這與提肛收緊下腹部密切相關(guān)。在這個(gè)過程中，我們不能忽視腰腹部筋膜的作用，腰背筋膜非常厚實(shí)而強(qiáng)大，腹部筋膜則由腹部肌群通過復(fù)雜編織而成，正是這樣的結(jié)構(gòu)，通過附著肋骨、脊柱、骨盆形成了一個(gè)不規(guī)則柱狀的筋膜彈性結(jié)構(gòu)，這對分散上半身的應(yīng)力，提高運(yùn)動(dòng)效率起著至關(guān)重要的作用。人類邁步的同時(shí)伴隨著對側(cè)上肢的擺動(dòng)，腰腹部筋膜同樣可以充分利用這樣的扭動(dòng)，并通過前述“拉伸-短縮周期”來發(fā)揮作用。但在日常生活中，提肛且收緊下腹部是經(jīng)常被忽視的一個(gè)“好習(xí)慣”，一個(gè)“大腹便便”的人，其行走的效率將會(huì)變得低下。

筋膜與骨骼肌如何協(xié)同并在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用的機(jī)制還有很多，更多的奧秘還將會(huì)不斷地被發(fā)現(xiàn)與揭示，雖然這一度被忽視。筋膜在運(yùn)動(dòng)中所發(fā)揮的重要作用恰恰亦是姚新苗教授“以筋為主”“理筋為先”學(xué)術(shù)思想的一個(gè)有力佐證。

3 骨骼只是“漂浮在張力的海洋中”

在前述的“拉伸-短縮周期”的基礎(chǔ)上，這里還將引入“張拉整體結(jié)構(gòu)”的概念?！皬埨w結(jié)構(gòu)”最先源于建筑學(xué)，好比幾十年前所看到的電線桿，都被呈三角形布局的鋼索牽拉著并牢牢地埋入或固定于地表，每當(dāng)臺(tái)風(fēng)來臨之前，人們保護(hù)樹木也會(huì)運(yùn)用同樣的原理并采用這樣的結(jié)構(gòu)?！皬埨w結(jié)構(gòu)”的特征之一就是它可以將壓力或張力變化分散到整個(gè)結(jié)構(gòu)，雖然，鋼索的牽拉增加了電線桿向下的負(fù)荷，形成預(yù)負(fù)荷，但通過這增加的負(fù)荷卻是大幅強(qiáng)化了結(jié)構(gòu)抵抗更大負(fù)荷的能力。以正常人體脊柱結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，椎骨及椎間盤好比是一根彈性桅桿，骶骨、骨盆復(fù)合體好比是船體，在脊柱周圍骨骼肌以及筋膜包括肌腱、韌帶（通過船體的錨點(diǎn)）共同作用下，骨骼與軟組織之間達(dá)到了一個(gè)“動(dòng)態(tài)平衡”的狀態(tài)。

一般而言，主要由骨骼負(fù)責(zé)人體的承載功能，但筋膜相關(guān)研究以及“張拉整體結(jié)構(gòu)”的概念提示這一論點(diǎn)并不充分。在骨骼承受“預(yù)負(fù)荷”的前提下，筋膜在人體結(jié)構(gòu)中的穩(wěn)定作用比骨骼更為突出，此時(shí)結(jié)構(gòu)整體呈現(xiàn)出一種“高張力”狀態(tài)。好比一個(gè)球狀物，假使這個(gè)球狀物原本具有內(nèi)部硬性支撐結(jié)構(gòu)，但充滿氣體具有彈性之后，這個(gè)球狀物的內(nèi)部支撐結(jié)構(gòu)的作用就被弱化了。人體其實(shí)具有類似的張力，好比手術(shù)切開皮膚及筋膜，傷口就會(huì)向四周張開，釋放張力，傷口呈現(xiàn)為“梭形”。此外，如果沒有肌腱韌帶的串聯(lián)與支持，一副骨架標(biāo)本只能是散落的，由此可見，在一定條件下，軟組織在人體結(jié)構(gòu)平衡中起著更為重要的承載作用。“骨骼只是漂浮在張力的海洋中”這句描述帶來一個(gè)全新的角度去探討“筋骨平衡”問題。

隨著對骨生物力學(xué)及內(nèi)固定材料研究的深入，骨折手術(shù)中目前已不再追求絕對堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，而是注重保護(hù)軟組織、保護(hù)骨折端的血液循環(huán)、加速愈合，注重“生物學(xué)固定”，其中的核心理念就在于盡快促進(jìn)骨骼愈合，進(jìn)而可以保護(hù)內(nèi)固定，防止金屬的疲勞斷裂，但如果從筋膜的角度討論，這還不夠充分。如何盡快恢復(fù)骨骼肌及筋膜的功能實(shí)乃骨外科快速康復(fù)最為重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于一個(gè)瘦骨嶙峋、肌肉逐漸萎縮的下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，由于缺少“筋”的保護(hù)，內(nèi)固定的固定效能將大大降低，一旦負(fù)重，在負(fù)荷持續(xù)作用下就更容易發(fā)生斷裂，因此，臨床當(dāng)中必須重視軟組織對于骨與關(guān)節(jié)的保護(hù)作用。對于下肢骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率而言，健身跑者往往要低于久坐不動(dòng)人群，這亦得益于前者擁有更強(qiáng)健的關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)。綜上所述，“以筋為主”“理筋為先”學(xué)術(shù)思想對于骨傷科疾病具有普遍的指導(dǎo)意義。

姚新苗教授在骨質(zhì)疏松癥（骨痿）的防治上具有諸多的研究成果，尤其是其長期致力于益骨湯制劑的相關(guān)科學(xué)研究[11-17]。近年來，姚新苗教授更是將上述原理應(yīng)用到骨質(zhì)疏松癥的防治中[18-19]，積極運(yùn)用其嫻熟的針刀技術(shù)調(diào)整脊柱平衡。一則，針刀技術(shù)可以控制急性疼痛，符合急則治標(biāo)原則；二則，可以疏通經(jīng)脈、祛除瘀滯；但更為重要的作用是通過調(diào)整軟組織的平衡，來促進(jìn)筋骨之間的平衡。增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化骨骼肌及筋膜的能力，改變生活方式，在早、中期的骨質(zhì)疏松癥患者防治中具有重大意義，這是姚新苗教授在這類病患康復(fù)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的核心理念。正如前述，“筋”強(qiáng)一方面保護(hù)了骨骼，另一方面，通過有效干預(yù)或調(diào)整“筋”的功能，可促進(jìn)局部甚至全身細(xì)胞的代謝，同時(shí)提升了“骨”的能力，因此，將防治的著眼點(diǎn)先放在“筋”上，將更有助于提升骨質(zhì)疏松這類“骨”病的療效。

4 小結(jié)

現(xiàn)代筋膜研究逐漸揭示了筋膜作為人體另一大全身網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用，筋膜為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的現(xiàn)代研究提供了一個(gè)方向。針灸、推拿、按摩、拔罐、刮痧等傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術(shù)的具體機(jī)制尚缺乏完全令人信服的科學(xué)詮釋，但這些治療手段的實(shí)施部位其實(shí)都避不開全身的筋膜組織。新興的一些中醫(yī)治療技術(shù)如微針、腹針、浮針、頰針等都與淺筋膜功能有著密切的關(guān)聯(lián)，因此，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說如何同筋膜研究有效結(jié)合，可能是未來中醫(yī)發(fā)展或中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)有效契合點(diǎn)。骨骼肌與肌筋膜之間具有協(xié)同作用，這使得人們對它們的運(yùn)動(dòng)機(jī)能有了更深的認(rèn)識，以往將筋膜與肌肉分離的研究手段顯然已不適合當(dāng)代骨科生物力學(xué)的發(fā)展?，F(xiàn)代人開始關(guān)注筋膜組織的健康，所以“筋膜健身”的理念已逐漸開始普及。在筋膜的相關(guān)研究中，“拉伸-短縮周期”與“張拉整體結(jié)構(gòu)”是非常重要的兩個(gè)概念，使人們深化了對人體的運(yùn)動(dòng)機(jī)能及筋骨之間關(guān)系的認(rèn)知水平。

“筋骨平衡”是中醫(yī)骨傷科認(rèn)識疾病的基本觀點(diǎn)之一，是治療骨傷科疾病的基本思路。尚天佑教授[20]提出的骨折中西醫(yī)結(jié)合治療原則——“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患協(xié)作”即是該基本理念的具體寫照。姚新苗教授在骨傷科先哲及中醫(yī)整體觀的影響下，結(jié)合其臨床針刀技術(shù)及康復(fù)實(shí)踐，對于“筋骨平衡”有著更深刻的認(rèn)識，其主張的“以筋為主”“理筋為先”的學(xué)術(shù)思想，并非是對筋骨平衡的否定，而是基于對各類筋組織的屬性及功能更深刻的認(rèn)知下，對“筋骨并重”的進(jìn)一步升華。前述對筋膜的現(xiàn)代認(rèn)識與研究，與該學(xué)術(shù)思想相暗合，恰恰亦是體現(xiàn)了該學(xué)術(shù)思想在理論上的創(chuàng)新，對臨床具有重要的指導(dǎo)作用。