吳德鴻 何兆春 王偉杰 王新昌

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學

《金匱要略·血痹虛勞病》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”《金匱要略》記載黃芪桂枝五物湯主要用于血痹病，首屆全國名中醫(yī)范永升教授將其應用范圍擴大，不僅用于治療肢體麻木、身體不仁之血痹病，而且也用于治療關節(jié)、肌肉疼痛性風濕痹病，臨床常用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、硬皮?。╯cleroderma，SSc）、干燥綜合征（Sjgren's syndrome，SS）等風濕病伴有雷諾現(xiàn)象、多發(fā)性神經(jīng)炎或關節(jié)疼痛、晨僵明顯，病證屬于陽虛寒凝者。黃芪桂枝五物湯原方中桂枝與芍藥等量，范永升教授臨床應用時桂枝用量相對較少，芍藥量常常多倍于桂枝，有黃芪建中湯之方義，并改生姜為干姜，加用炙甘草健脾和中，充分體現(xiàn)了溫中扶陽的學術思想。同時，范永升教授衷中參西，充分吸收了現(xiàn)代藥理研究成果。如芍藥中含有白芍總苷（total glycosides of paeony，TGP），研究表明TGP可以調(diào)節(jié)G蛋白-AC-cAMP信號通路的平衡從而發(fā)揮其抗滑膜細胞增殖和治療關節(jié)炎的作用[1-2]，TGP抑制膠原性關節(jié)炎（collagen-induced arthritis,CIA）大鼠滑膜組織中G蛋白偶聯(lián)受體激酶(G protein-coupled receptor kinase,GRKs)表達增加[3]。白芍和桂枝配伍后，明顯抑制中性粒細胞環(huán)磷酸腺苷-磷酸二酯酶（cyclic adenosine monophosphate phosphate diesterase,CAMP-PDE）活性，抗炎作用顯著增強，兩者具有協(xié)同作用[4]。這些有關TGP的現(xiàn)代研究也為臨床提供了有益的參考。

筆者隨范永升教授跟診、學習已逾15年，范師靈活運用此方治療風濕病的學術經(jīng)驗可以歸納為“黃芪桂枝五物法”?，F(xiàn)將范永升教授運用黃芪桂枝五物法治療風濕病的臨床驗案做一整理，以饗同道。

1 SLE

1.1 SLE并雷諾綜合征

1.1.1 案例 馬某某，女，47歲。2010年3月9日初診。主訴：雙手遇冷變白變紫伴四肢關節(jié)痛2年，再發(fā)1月。2年前因出現(xiàn)雙手遇冷變白變紫，伴有四肢關節(jié)疼痛，診斷為SLE，長期服用激素治療。1月前患者出現(xiàn)雙手雷諾現(xiàn)象加重，并伴手指關節(jié)劇痛，遇冷痛甚，雙膝酸軟，服用西樂葆等療效不佳，故求治于范永升教授。來診時精神憔悴，面色青灰，雙手雷諾現(xiàn)象，關節(jié)劇痛，夜寐不安，畏寒肢冷，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。診斷：中醫(yī)診斷為陰陽毒、血痹，西醫(yī)診斷為SLE、雷諾綜合征。辨證：氣血虧虛，寒凝血滯。治法：調(diào)和營衛(wèi)，通陽行痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。生黃芪30g，桂枝 12g，炒白芍 30g，干姜 6g，大棗 10g，炙甘草9g，制川烏（先煎 1小時）3g，露蜂房 9g，赤芍 12g，廣地龍 10g，川芎 30g，青風藤 10g，獨活 12g，威靈仙30g，蘄蛇 9g，炒海螵蛸（先煎）15g。7劑，水煎服，日 1劑，分2次服用。2010年3月16日二診。雙手指關節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，畏寒肢冷明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，唯有頭暈。擬參息風為治。上方去獨活，加天麻9g，續(xù)服14劑。2010年3月30日三診。畏寒肢冷基本消失，面色紅潤，訴便溏，舌淡暗，苔薄白，脈細。擬參健脾消食為治。上方去赤芍、炒海螵蛸，加炒白術20g、炒雞內(nèi)金9g。續(xù)服14劑。2010年4月13日四診。雙手關節(jié)僅稍感疼痛，囑上方去制川烏再服28劑以鞏固療效。

1.1.2 按語 SLE合并雷諾綜合征為血管炎的特殊表現(xiàn)，屬中醫(yī)“血痹”“脈痹”等范疇。此證患者多素體陽虛，或久病陽氣虛衰，或又外感寒邪，而致使經(jīng)絡阻滯，氣血運行不暢，可致寒凝血瘀，留于關節(jié)。本案營衛(wèi)、氣血虧虛，寒凝血滯，故治療應以溫補氣血，調(diào)和營衛(wèi)、通陽行痹為主。處方法黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹以治其本，加用制川烏散寒止痛，赤芍、廣地龍、川芎活血通絡，青風藤、獨活、威靈仙、蘄蛇祛風寒濕，炒海螵蛸抑酸和胃，炙甘草調(diào)和諸藥，緩解制川烏的峻烈之性。此方中桂枝12g，芍藥（白芍30g加赤芍12g）42g，比例為2:7。白芍合赤芍中均含有芍藥總苷，研究表明在常規(guī)治療基礎上加用TGP治療SLE可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，降低疾病活動度，改善患者免疫功能，提高治療效果，且并未增加不良反應的發(fā)生[5]。

1.2 SLE并多發(fā)性神經(jīng)炎

1.2.1 案例 劉某某，女，41歲，工人。2010年9月8日初診。患者SLE5年余，4月前患者始覺雙膝酸軟無力，雙足發(fā)涼伴麻木，癥狀逐漸加重。外院檢查發(fā)現(xiàn)肌張力減退。西藥治療效果欠佳?？滔拢褐樽銢觯轮珶o力，月經(jīng)量少，神疲納呆，畏寒口淡，面色蒼白，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。診斷：中醫(yī)診斷為陰陽毒、血痹，西醫(yī)診斷為SLE、多發(fā)性神經(jīng)炎。辨證：陽虛寒凝血滯。治法：溫陽散寒通絡。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。生黃芪 30g，桂枝 12g，炒白芍 30g，干姜 6g，川芎 10g，當歸 10g，丹參 30g，雞血藤 30g，木瓜 9g，忍冬藤 15g，獨活 12g，蘄蛇 9g，僵蠶 9g，炙甘草 9g，紅棗 15g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

9月15日二診。肢麻足涼減輕，精神轉(zhuǎn)佳，仍感下肢無力。擬參益肝腎、強筋骨為治。上方加杜仲15g、牛膝12g，改生黃芪為45g，續(xù)服14劑。煎服法同前。9月29日三診。肢麻足涼明顯好轉(zhuǎn)，仍感乏力。加強健脾益氣為治。上方加白術30g，續(xù)服21劑。煎服法同前。10月20日四診。諸癥好轉(zhuǎn)，繼續(xù)按原法鞏固治療。

1.2.2 按語 SLE合并多發(fā)性神經(jīng)炎可屬中醫(yī)“血痹”范疇。此證多因飲食勞逸，病后失血，或又外感邪氣，而致使經(jīng)絡阻滯，氣血津液運行不暢，瘀血留滯經(jīng)脈，阻遏氣血，久而成病。本病以氣血虧虛為本，風寒濕邪及瘀血為標，故多屬虛證或虛中夾實，故治療應以調(diào)補氣血、益衛(wèi)和營為主。范永升教授處方法黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和營通痹治其本；加雞血藤、忍冬藤養(yǎng)血通絡；川芎、當歸、丹參補血活血；蘄蛇、僵蠶祛風化痰通絡；獨活、木瓜走下肢，兼有祛風舒筋之效。方中桂枝與白芍之比為2:5，白芍用量2.5倍于桂枝，蓋又考慮方中有川芎、當歸等辛溫補血活血之品配合用藥。

2 RA

2.1 案例 樓某某，女，73歲。初診時間：2018年8月3日。主訴：腕、指關節(jié)，膝關節(jié)疼痛5月余。患者5月前出現(xiàn)腕指關節(jié)疼痛，晨起自覺手指發(fā)脹，疼痛較著；伴膝關節(jié)疼痛，久坐后站立、下蹲時疼痛明顯，運動后可減輕。他處服用中藥4月余，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。輔檢：2018年4月查類風濕因子（rheumatoid factor,RF）348IU·ml-1，免疫球蛋白 G（immunoglobulin,IgG）18.4mg·L-1，血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）27mm·h-1，抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide,CCP）＞200RU·ml-1?？淘\：肢節(jié)疼痛，遇寒加重，納寐可，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈細。診斷：中醫(yī)診斷，尪痹；西醫(yī)診斷，RA。辨證：陽氣虛弱，寒濕痹阻。治法：溫陽通絡，祛寒除濕。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。生黃芪30g，蜜桂枝9g，干姜6g，炒白芍30g，炙甘草 9g，炒川芎 12g，細辛 3g，酒烏梢蛇 9g，大棗10g，制川烏（先煎）3g。14劑，水煎，日1劑，分2次溫服。2018年8月17日二診。藥后關節(jié)作痛明顯改善，唯足跟作痛，舌質(zhì)淡暗紅，苔少，脈細。擬參通絡為治。上方加獨活9g、木瓜12g祛風除濕舒筋。14劑，煎服法同前。2018年8月31日三診。藥后關節(jié)痛改善，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細。擬參通絡為治。處方：生黃芪30g，蜜桂枝 9g，炒川芎 12g，干姜 6g，炒白芍 30g，炙甘草 9g，酒烏梢蛇 9g，大棗 10g，制川烏（先煎）3g，獨活9g，木瓜12g，片姜黃9g。續(xù)進14劑。2018年9月25日四診。唯足底作痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細，擬益腎為治。上方去制川烏，加杜仲30g、黃精15g、佛手9g續(xù)進14劑以鞏固療效。

2.2 按語 患者以肢節(jié)疼痛、遇寒加重為主證，為風寒濕痹，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，關節(jié)痛之根本原因為正氣不足。脾胃為氣血生化之源，舌淡暗，脈細為氣血不足之征象；脾主四肢肌肉，肢節(jié)疼痛責之脾胃虛弱，陽虛寒凝，有寒故痛。范教授法黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)治其本，輔以祛風通絡治其標。方中用黃芪、桂枝、干姜、細辛、川烏等溫陽散寒止痛，其中用大量黃芪扶陽，其他辛溫藥物藥量較小，取“少火生氣”之義；用一味白芍量大滋養(yǎng)營陰，與川芎并用有和血通痹、養(yǎng)血活血之功。二診關節(jié)作痛明顯改善，唯足跟作痛，故用獨活、木瓜祛風除濕舒筋，引藥下行。三診諸癥改善，改細辛為片姜黃溫經(jīng)止痛。四診足底作痛考慮腎氣不足，故加用杜仲、黃精等補腎益精。病機切合，方證對應，圓機活法，取得了較好的臨床效果。此方中桂枝與白芍的比例為3:10，蓋考慮方中有大辛大熱之制川烏以及辛散之川芎之故。范永升教授應用大劑量白芍應用于類風濕關節(jié)炎也有現(xiàn)代醫(yī)學的證據(jù)。如現(xiàn)代藥理研究顯示，TGP治療RA的療效確切，可緩解RA骨破壞進程[6]；TGP可明顯抑制RA破骨細胞的分化和活性，其作用與抑制滑膜成纖維細胞過度分泌細胞因子，進而阻止絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases,MAPKs）信號途徑的活化有關[7]。

3 SSc

3.1 局限性硬皮病

3.1.1 案例 何某某，女，58歲。2010年3月27日初診。患局限性硬皮病1年余，雙手指如臘腸樣腫脹刺痛，發(fā)硬，局部發(fā)涼，無汗，雷諾現(xiàn)象明顯，經(jīng)用西藥及中藥治療，效果欠佳。查舌脈：舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦無力。診斷：中醫(yī)診斷，皮痹；西醫(yī)診斷，局限性硬皮病。辨證：陽虛寒凝，氣血痹阻。治法：溫陽散寒，活血行痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。生黃芪30g，桂枝 9g，炒白芍 30g，干姜 6g，當歸 12g，丹參 15g，川芎 12g，雞血藤 30g，烏梢蛇 12g，紅棗 10g，炙甘草10g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服用。2010年4月10日二診。局部硬腫較前稍軟，皮損好轉(zhuǎn)，紫暗色漸淡。擬參通絡為治。上方加桃仁10g、紅花6g、絲瓜絡10g。續(xù)進14劑。2010年4月24日三診。皮膚硬腫及紫斑基本消退，局部皮膚發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)。治宗前法，原方續(xù)服28劑。

3.1.2 按語 本案由陽氣虧虛，陰寒之邪搏結(jié)于皮膚、經(jīng)絡之間，營衛(wèi)行澀，血瘀痹阻所致。處方法黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和營通痹以治其本；加當歸、川芎、雞血藤、烏梢蛇等養(yǎng)血活血、化瘀通絡；大棗、炙甘草、佛手行氣和中、調(diào)和諸藥。本方溫陽與通痹并施，扶正與祛邪兼顧，取得了良好的臨床療效。此方中桂枝與白芍的比例為3:10，白芍用量多倍于桂枝，除考慮黃芪建中以溫中健脾之方義之外，蓋又考慮當歸尾、川芎等辛溫之品配合用藥。

3.2 SSc并間質(zhì)性肺病

3.2.1 案例 患者朱某，女，49歲。因“雙手遇冷變白變紫10年，口干眼干3年，胸悶氣急半年”于2011年11月2日入院。10年前出現(xiàn)雙手遇冷變白變紫，隨后出現(xiàn)雙手指皮膚腫脹變硬。3年前出現(xiàn)口干，伴猖獗齒，同時伴有眼干。半年前出現(xiàn)胸悶氣急，查抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA）1：320，抗 SSA 陽性，ESR62mm·h-1，肺部CT示兩下肺彌漫性間質(zhì)性炎癥。查體：面部表情僵硬，鼻唇溝變淺，額紋減少，口腔內(nèi)無牙齒，顏面及手指皮膚變硬，指尖凹陷性斑痕。兩下肺可聞及Velcro啰音。刻下：雙手遇冷變白變紫，手指皮膚變硬，口眼干燥，胸悶氣短，舌淡，苔薄白，脈沉細。診斷：中醫(yī)診斷為皮痹、燥痹、肺痹，西醫(yī)診斷為SSc、SS、間質(zhì)性肺病。辨證：陽虛寒凝，痰瘀阻肺。治法：溫陽散寒，化痰祛瘀。方藥：黃芪桂枝五物湯合小陷胸湯加減。生黃芪30g，桂枝9g，炒白芍30g，炙甘草 10g，紅棗 10g，川芎 15g，杏仁 5g，廣地龍 12g，姜半夏 9g，瓜蔞皮 10g，黃芩 12g，丹參 30g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服用。西醫(yī)予強的松15mg/d治療。2011年11月16日二診?；颊咝貝灪棉D(zhuǎn)，活動后氣急，時有咳嗽，少量咳痰，大便偏稀，舌淡苔薄白，脈沉細。治法同前，固護脾胃，加強潤肺止咳。前方去杏仁加干姜5g、蘆根30g、炙百部15g。續(xù)進14劑。2011年11月30日三診?；颊咝貝?、氣急減輕，少許咳嗽，舌淡苔白，脈沉細。治宗前法，加強宣肺、化痰通絡。前方改桂枝6g，去炙百部，加炙麻黃3g、石菖蒲9g、郁金9g、化橘紅6g。續(xù)進14劑。如此中西醫(yī)結(jié)合治療約半年，患者雷諾現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，胸悶氣急明顯改善，復查血沉正常，肺高分辨率CT（high resolution CT,HRCT）顯示兩下肺間質(zhì)病變較前明顯改善，糖皮質(zhì)激素逐漸減至強的松片10mg/d。

3.2.2 按語 本案患者既有陽虛寒凝之雷諾現(xiàn)象、手指皮膚僵硬，又有陰津不足之口干、眼干癥候，同時還有肺氣屬于宣降之胸悶氣喘病癥。此屬于陰陽俱損之虛損性疾病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸靶尾蛔阏?，溫之以氣；精不足者，補之以味?！狈沃髌っ?，脾主四肢，故本病的病位主要在肺脾?；静C為少陽三焦衰弱，火不生土，脾胃虛損，氣血生化不足。陽氣不能來復，陰陽氣不相順接故而出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。《靈樞·本臟》：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應?！标枤獠蛔?，不能“熏膚、充身、澤毛”，故而出現(xiàn)皮膚硬化；不能散精于肺，故而肺之腠理間質(zhì)不得宣通，出現(xiàn)胸悶氣喘。范永升教授法黃芪桂枝五物湯益氣溫陽、散寒通痹；小陷胸湯改黃連為黃芩加用杏仁清熱化痰、宣利肺氣；佐以川芎、地龍、丹參活血通絡，其中地龍兼有平喘之功效。如此中西醫(yī)結(jié)合治療約半年終獲良效。此方中桂枝與白芍的比例為3:10，蓋又考慮辛溫之川芎配合用藥。

4 SS

4.1 案例 患者方某，女，68歲。2013年4月12日初診。患者干燥綜合征10余年，5年前出現(xiàn)咳嗽、活動后氣急又被診斷為間質(zhì)性肺病，近4月出現(xiàn)雙手遇冷變白變紫，故來診。輔檢提示ANA1：320，抗SSA、SSB 陽性，血球蛋白 52.9g·L-1，RF809IU·ml-1，IgG55.8g·L-1，C30.64g·L-1，C40.15g·L-1，ESR57mm·h-1，肺部 CT示肺部間質(zhì)性病變?？滔拢嚎诟桑鄹?，雙手雷諾現(xiàn)象，干咳，活動后氣短，舌尖紅，苔少，脈細。診斷：中醫(yī)診斷為燥痹、肺痹，西醫(yī)診斷為SS、間質(zhì)性肺病。辨證：氣陰虧虛，肺失宣降。治法：益氣養(yǎng)陰，宣利肺氣。方藥：黃芪桂枝五物湯合沙參麥冬湯加減。生黃芪30g，桂枝 9g，炒白芍 30g，炙甘草 9g，百合 10g，北沙參15g，麥冬 15g，天花粉 30g，枸杞 15g，蛇舌草 30g，五味子 9g，丹參 15g，穿山龍 20g，麻黃 9g，杏仁 6g，桔梗9g，細辛 3g，魚腥草 30g，青蒿 30g。14 劑，水煎服，日1劑，分2次服用。西醫(yī)予美卓樂20mg qd口服抗炎、免疫抑制，羥氯喹片0.1 bid調(diào)節(jié)免疫。2013年4月26日二診。服藥14劑后，口干、眼干、雷諾現(xiàn)象改善，咳嗽明顯減輕，去魚腥草，麻黃、桔梗減至6g繼續(xù)服用14劑。2013年5月10日三診?？诟?、眼干不明顯，活動后感氣短。處方：生黃芪15g，桂枝6g，炒白芍30g，炙甘草 9g，百合 10g，炒丹參 15g，天花粉 30g，枸杞子 15g，蛇舌草 30g，南五味子 9g，麥冬 15g，丹參15g，穿山龍 20g，麻黃 6g，苦杏仁 6g，桔梗 6g，青蒿30g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。2013年5月17日出院時激素減至美卓樂12mg/d治療。復查血球蛋白 36.8g·L-1，血沉 27mm·h-1，肺部 CT 提示間質(zhì)性肺炎較前改善。

4.2 按語 《素問·陰陽別論》：“所謂陽者，胃脘之陽也。”患者素體脾胃虛弱，陽不生則陰不長，陰津不能上承故而出現(xiàn)口干、眼干；脾主四肢，脾胃虛弱，氣血虧虛，陽氣不能達于四末，故而出現(xiàn)四肢末端遇冷發(fā)白發(fā)紫；脾胃虛弱日久，氣血生化乏源，心血得不到充養(yǎng)，陰血不足則陰火旺盛，心火乘克肺金，久而久之出現(xiàn)“肺熱葉焦”，出現(xiàn)干咳、氣短之肺痿證候。范永升教授緊抓脾胃虛弱、氣血不足之根本病機，故法黃芪桂枝五物湯為主方益氣溫經(jīng)；同時加用沙參麥冬湯加減甘寒清金潤肺；麻黃、桔梗、杏仁苦溫宣肅肺氣；疾病日久必有血瘀，故又加丹參、穿山龍等化瘀通絡。諸藥配伍，標本兼顧，扶正祛邪兼施，效果良好。方中桂枝與白芍的比例為3:10至1:5，三診可見白芍用量5倍于桂枝，意在養(yǎng)陰柔肝為主，并取桂枝微微生陽之義?，F(xiàn)代研究顯示[8]：TGP能降低干燥綜合征非肥胖糖尿病（no obesity chiabetes,NOD）小鼠血清和頜下腺IFN-γ、IL-4水平、下調(diào)血清和頜下腺IFN-γ/IL-4比值、減少頜下腺組織自殺相關因子（factor associated suicide,Fas）、死亡受體配體（Fas ligand,FasL）及其mRNA表達，且與羥氯喹合用效果顯著。

5 小結(jié)

縱觀范永升教授運用黃芪桂枝五物法治療多種風濕病，包括SLE（或合并雷諾綜合征、多發(fā)性神經(jīng)炎等）、RA、SS、SSc等病機屬于陽虛寒凝病證者。范永升教授針對此類風濕病臨床多取黃芪桂枝五物湯之益氣溫經(jīng)通陽之治法，臨床又根據(jù)實際情況靈活變通應用桂枝與白芍的用量及比例，桂枝用量多在6～12g之間，芍藥用量多為30g，可用至45g，桂枝與芍藥的比例從1:5至2:5之間，白芍用量多倍于桂枝，有黃芪建中湯之義，充分體現(xiàn)了溫中扶陽的學術思想?！端貑枴り庩杽e論篇》說：“所謂陽者，胃脘之陽也?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》也說：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！薄鹅`樞·五味篇》還是說：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！闭f明《內(nèi)經(jīng)》十分重視胃氣，認為人體陽氣的來源在脾胃?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“清陽實四肢?！逼⒅魉闹?、肌肉，若胃氣衰弱，脾失健運，則清陽不升，四肢關節(jié)、肌肉會出現(xiàn)疼痛、腫大、麻木，甚或痿廢不用等。所以范永升教授之學術觀點與《內(nèi)經(jīng)》重視胃氣的觀點不謀而合。而且范永升教授臨證又根據(jù)實際情況靈活應用黃芪桂枝五物法，并隨證加減。陽虛較重或寒邪較多，臨床出現(xiàn)關節(jié)疼痛較劇、雷諾現(xiàn)象較重等情況下桂枝常用9～12g，或加附子、制川烏、細辛等溫陽散寒，或加川芎、片姜黃、雞血藤等活血行氣，或加羌活、獨活、防風祛風除濕；或加烏梢蛇、蘄蛇、白僵蠶等通絡化痰；合并干燥綜合征出現(xiàn)口干、眼干時常常減少桂枝的劑量至6g，白芍劑量常用30g養(yǎng)陰柔肝，或加沙參、麥冬、枸杞子等滋陰潤燥；硬皮病合并間質(zhì)性肺病或肺部感染有肺熱時，即使患者有雷諾現(xiàn)象也要酌情減少桂枝的用量，或加用黃芩、瓜蔞皮、蘆根等清熱化痰，或加炙麻黃、苦杏仁、桔梗等宣利肺氣。范永升教授針對虛寒性體質(zhì)或虛寒病證為主的患者，以益氣溫陽、扶正固本為主，臨證又根據(jù)實際情況適時祛邪、隨證治之。

總之，范永升教授運用黃芪桂枝五物法治療風濕病的臨床經(jīng)驗，首先體現(xiàn)了益氣溫陽、扶正固本的學術思想，其思想源于《內(nèi)經(jīng)》“所謂陽者，胃脘之陽也”之學術觀點；同時將仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則靈活應用于風濕病的臨床，并體現(xiàn)了圓機活法的學術思想；再次衷中參西，將現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果為我所用，吸納有利于風濕病診治的研究成果，體現(xiàn)了博采眾長、與時俱進的學術胸襟。