覃宏榮 王春娥

外陰癌是女性少見的惡性腫瘤，占女性生殖器官惡性腫瘤的3%～5% ，主要是由于感染及外陰營養(yǎng)不良所導(dǎo)致[1]；約2/3 的外陰癌發(fā)生在大陰唇，約 1/3 的外陰癌發(fā)生在小陰唇、陰蒂、會陰、陰道等部位[2]。外陰癌一旦確診，一般選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式是外陰廣泛性切除及雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，此手術(shù)方式手術(shù)范圍大、時間長、出血多，術(shù)后易發(fā)生手術(shù)區(qū)域感染及壞死等術(shù)后并發(fā)癥，嚴重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，能有效避免傳統(tǒng)手術(shù)引起的切口感染和壞死等術(shù)后并發(fā)癥；腹腔鏡下腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，外陰癌微創(chuàng)手術(shù)已在臨床開展[3]。2016年1月-2018年2月，我院婦科腫瘤科完成12例外陰廣泛切除聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)護理取得滿意結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2016年1月-2018年2月共實施外陰廣泛切除聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清術(shù)掃術(shù)12例，患者年齡38～66歲，其中高血壓患者2例，術(shù)前做血常規(guī)、凝血、交叉配血、肝功能測定、 B 超、心電圖、胸透等檢查，該組12例患者均無手術(shù)和麻醉禁忌。12例患者手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時間160～230 min，平均184 min；患者術(shù)中出血量100～210 mL，平均120 mL；所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后8～10 d出院。

1.2 手術(shù)方法

①患者取改良截石位，全身麻醉下氣管插管；采用三孔法置入穿刺trocar，建立氣腔。分離右腹壁下脂肪至股三角下端，清除皮下脂肪淋巴組織，暴露出腹外斜肌筋膜，清除腹股溝淺淋巴結(jié)，分離暴露大隱靜脈、縫匠肌、長收肌、股動脈及股靜脈，依次清除其表面淋巴結(jié)；分別取出淋巴結(jié)，置1根負壓引流管。②同法清掃左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。③其中3例腹股溝淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍病理切片，結(jié)果陽性者聯(lián)合行同側(cè)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：三孔法置入穿刺Trocar，顯露腰大肌及其表面生殖股神經(jīng)，依次清掃髂外血管、髂內(nèi)動脈血管周圍脂肪，游離顯現(xiàn)出閉孔神經(jīng)，徹底清掃閉孔窩淋巴組織，分別取出標本，放置負壓引流管1根。④外陰腫瘤切除：自陰蒂、雙側(cè)大陰唇外側(cè)溝至?xí)幒舐?lián)合處，作外橢圓切口廣泛切除外陰組織，依次切開皮膚、皮下組織深至筋膜層，逐層關(guān)閉。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 患者準備

①術(shù)前訪視。由于疾病處于個人隱私部位，患者顧慮他人對自己的議論和看法，同時還擔(dān)心術(shù)后外陰功能和形態(tài)影響性生活及夫妻情感，使患者精神和身體上遭受著雙重痛苦。巡回護士術(shù)前1 d到病房查閱病例，據(jù)患者年齡及心理特點，有針對性地進行心理護理，減輕患者的心理負擔(dān)，使其正確面對現(xiàn)實，樹立生活信心[4]。讓患者了解麻醉手術(shù)方式、腔鏡手術(shù)的優(yōu)點；講解手術(shù)改良截石體位需其配合的要點,鼓勵患者進入手術(shù)室前穿戴彈力襪(防靜脈曲張襪),預(yù)防靜脈曲張以及下肢深靜脈血栓[5]。②外陰及腸道準備。指導(dǎo)患者術(shù)前3 d用1∶5 000 高錳酸鉀溶液坐浴，溫度為38～40℃，20 min/次，2次/d；溫水沖洗外陰及陰道，清除腫瘤表面破潰處及陰道的分泌物，保持外陰干凈。囑患者術(shù)前1 d進半流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁水，防止術(shù)中和術(shù)后嘔吐引起誤吸，導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎，以及術(shù)后過早排便引起的切口感染。③手術(shù)區(qū)域備皮。按手術(shù)區(qū)域規(guī)范備皮，謹防刀片刮傷皮膚，指導(dǎo)、協(xié)助患者用液體石蠟油軟化臍孔污垢后徹底清潔臍孔，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生[6]。

2.1.2 用物準備

準備腹腔鏡設(shè)備、吸引器、沖吸泵、陰式全宮器械包、婦科手術(shù)腔鏡器械、敷料、刀片、絲線、縫針、可吸收縫線、改良截石位的體位用物。確保用物齊全，設(shè)備處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護理配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 術(shù)中體位管理

在麻醉前清醒狀態(tài)下，采用改良截石位。協(xié)助患者移動臀部，使尾骨至手術(shù)床背板下約10 cm。將截石位腿架固定于手術(shù)床背板兩側(cè)下端，調(diào)節(jié)腿架的長度，使雙腿的重量由雙小腿腓腸肌承擔(dān)；調(diào)節(jié)腿架的高度，使雙大腿與腹部在同一水平線上，雙小腿放置于有腿墊的腿架上固定，調(diào)節(jié)腿托，使腿間距大于120°，膝關(guān)節(jié)自然屈曲,雙上肢用橫單固定于身體兩側(cè)。需盆腔淋巴結(jié)清掃時，在一次體位基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)手術(shù)床，取頭低腳高位，抬高胸板，使患者頭部呈水平位，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的高度調(diào)節(jié)手術(shù)床的高度，此為二次體位。淋巴結(jié)清掃完畢縫合腹部傷口時，再次調(diào)節(jié)手術(shù)床，使患者頭部、軀干部呈水平位，此為三次體位。術(shù)中提醒手術(shù)醫(yī)生及器械護士勿壓迫患者的膝關(guān)節(jié)，避免壓迫患者的腓總神經(jīng)導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷。

2.2.1.2 維持患者正常體溫

①調(diào)節(jié)室溫22～24℃，相對濕度40%～60% ，執(zhí)行各項護理操作時為患者保暖,在截石位腿架上放置定制的絲綿保暖毯遮蓋、包裹小腿。②術(shù)中沖洗、輸液等所需的液體均放置于37℃恒溫箱內(nèi)加熱保溫，隨用隨取。③麻醉后將體溫探頭經(jīng)鼻腔插至?xí)挷?，持續(xù)監(jiān)測患者體溫，術(shù)中根據(jù)咽溫結(jié)果調(diào)整患者的保溫措施，維持患者體溫在36～37℃；T<36℃ 時使用溫毯儀加溫，溫毯儀熱風(fēng)出口不可與患者皮膚直接接觸以免燙傷[7]。該組手術(shù)患者中4例出現(xiàn)T<36℃，經(jīng)使用溫毯儀后患者體溫恢復(fù)至36～37℃?；颊唧w溫不可過高，警惕惡性高熱的發(fā)生。

2.2.1.3 術(shù)中加強病情觀察

協(xié)助麻醉師氣管插管后行橈動脈穿刺置管，術(shù)中監(jiān)測血壓及血氣分析；行中心靜脈穿刺，術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓。密切觀察心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、呼吸、血氧飽和度、咽溫等各項指標，術(shù)中出現(xiàn)異常，立即向主刀醫(yī)生及麻醉師匯報，并配合處理，保障手術(shù)安全。及時觀察并記錄患者的尿量、出血量、輸液量、沖洗量等，根據(jù)患者病情及時控制或補充溶液。保持患者液體通道通暢，手術(shù)時間超過4 h按醫(yī)囑追加抗生素。

2.2.1.4 儀器設(shè)備使用及管理

術(shù)中儀器設(shè)備合理放置，腹腔鏡顯示器、主機成像系統(tǒng)、光源機、超聲刀、電刀置于專用儀器架上，儀器架置于手術(shù)床尾；負壓吸引裝置、沖吸泵放置于患者右側(cè)。將各種管道、光纜、導(dǎo)線連接于相應(yīng)的主機，妥善固定。調(diào)整冷光源亮度，準確設(shè)定好各種參數(shù)；調(diào)整顯示器屏幕位置與角度，確保主刀醫(yī)生直視下操作。術(shù)后做好儀器設(shè)備的使用登記及維護保養(yǎng)，并歸回原位。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 整理器械

器械護士術(shù)前15 min洗手上臺，整理基本器械，正確組裝腹腔鏡器械，檢查各個螺絲、螺帽是否完整并擰緊。與巡回護士共同清點臺上所有紗布、縫針、器械等數(shù)量，檢查其完整性。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，連接好各種管道、接頭，光纖勿扭曲打折，檢測超聲刀使其處于備用狀態(tài)。將70℃ 0.9%氯化鈉溶液置于保溫杯內(nèi)，若術(shù)中鏡頭模糊即刻將鏡頭前端置于熱水中預(yù)熱處理，并用干紗布擦干，使視野清晰。

2.2.2.2 精準配合

手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士共同執(zhí)行術(shù)前三方核對。器械護士術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進展，做到主動配合醫(yī)生。①腹腔鏡下右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。遞11號尖刀片于臍下緣做1 cm長的橫切口，置入長15 cm的10 mm Trocar作腔鏡觀察孔，帶穿刺內(nèi)芯的10 mm Trocar鈍性游離皮下脂肪擴大術(shù)野，注入CO2充氣建造氣腔，腔隙內(nèi)壓力設(shè)為8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。下腹正中臍恥間、右髂前上棘內(nèi)上3 cm分別置入長12 cm的5 mm Trocar作為操作孔，遞入超聲刀、腔鏡分離鉗游離皮下脂肪組織，暴露出腹股溝韌帶，將剝離的淋巴脂肪組織置于韌帶下方，超聲刀切開股部闊筋膜，沿韌帶向外將皮下淋巴脂肪組織自縫匠肌內(nèi)側(cè)緣向內(nèi)剝離至股三角下端；沿韌帶向內(nèi)將皮下淋巴脂肪組織沿恥骨聯(lián)合結(jié)節(jié)外側(cè)及股薄肌向外剝離。遞超聲刀打開內(nèi)側(cè)闊筋膜及篩孔筋膜，分離暴露出大隱靜脈及其各分支，清除大隱靜脈周圍淋巴結(jié)組織。遞超聲刀及腔鏡分離鉗打開股動脈表面的動脈鞘膜，分離顯露出股靜脈、股動脈及骨神經(jīng)，清除股靜脈周圍淋巴結(jié)組織，于股靜脈內(nèi)側(cè)暴露股管，清除股管處淋巴結(jié)組織。術(shù)者頻繁使用超聲刀時，器械護士打開超聲刀置入的Trocar排氣孔放氣，以確保術(shù)野清晰，Trocar排氣孔連接負壓吸引器裝置，吸引器負壓設(shè)為10 mmHg，既可有效吸凈煙霧，又不影響氣腹壓力[8]。器械護士術(shù)中及時清理超聲刀附著的焦痂，并給刀頭降溫避免損傷血管。將清除的淋巴分別置入標本袋中取出體外，腹股溝下方放置負壓引流管1根。②腹腔鏡下左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。保留鏡頭觀察孔及下腹正中臍恥間的操作孔，于左髂前上棘內(nèi)上3 cm置入長12 cm的5 mm trocar為操作孔，同法清除左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)及放引流管。③3例腹股溝淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍病理切片結(jié)果為陽性者聯(lián)合行同側(cè)腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。臍下緣橫切口進穿刺針建立氣腹，置入10 mm trocar 為腔鏡觀察孔,壓力設(shè)為10～12 mmHg，原臍恥間、原髂前上棘內(nèi)上3 cm 穿刺口置入長12 cm的5 mm Trocar，分別遞入超聲刀、腔鏡分離鉗，分離顯露出腰大肌及其表面生殖股神經(jīng)，依次向上清掃髂外血管、髂內(nèi)動脈血管周圍脂肪組織，游離閉孔神經(jīng)，清掃閉孔窩淋巴組織，將標本分別置入標本袋中取出體外，骼前上棘內(nèi)上穿刺孔處放負壓引流管1根。④外陰廣泛切除。遞22號刀片從陰蒂上方向兩側(cè)延伸，左右邊緣為雙側(cè)大陰唇外側(cè)溝，下緣到會陰后聯(lián)合處，作外橢圓切口，內(nèi)側(cè)自尿道口上方沿其兩側(cè)經(jīng)處女膜緣內(nèi)側(cè) 0.5 cm 處作內(nèi)側(cè)緣切口，廣泛切除外陰組織，遇出血點遞4號線結(jié)扎止血。 遞3-0微喬線間斷縫合外陰皮下筋膜及脂肪，遞1-0微喬線縫合陰道黏膜與外陰皮膚，再造外陰。器械護士分類放置手術(shù)標本，標識清楚，術(shù)畢巡回護士與手術(shù)醫(yī)生共同送檢。手術(shù)過程中須將腹部器械和會陰器械分開放置[9]。

3 體會

廣泛外陰切除聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍大，時間長，所用儀器設(shè)備多。巡回護士術(shù)前做好儀器設(shè)備和患者準備；術(shù)中根據(jù)手術(shù)進展進行手術(shù)體位調(diào)整，采取保暖措施預(yù)防低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，合理擺放各種儀器設(shè)備，確保手術(shù)環(huán)境的安全、舒適。清楚標識手術(shù)標本，及時送檢。器械護士術(shù)前參加手術(shù)病案討論，了解手術(shù)方案及步驟，術(shù)中精準配合，嚴格執(zhí)行無菌操作及無瘤技術(shù)。本組12例，術(shù)中放引流管，術(shù)后加壓包扎1～2 d，均未發(fā)生腹股溝切口壞死等并發(fā)癥，外陰切口恢復(fù)良好，有效縮短患者的康復(fù)時間，提高患者的生活質(zhì)量。