陳 磊，肖蒼松，李 東

隨著人們生活水平提高、壽命延長以及生物瓣膜的推廣使用，二次開胸手術(shù)近年來有增長趨勢，這對外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，特別對于主動脈手術(shù)：瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)升主動脈擴張或夾層術(shù)后出現(xiàn)遠端血管再擴張等，更具有挑戰(zhàn)性。二次開胸手術(shù)特點是心包縱膈粘連重、游離創(chuàng)面大、手術(shù)時間長、止血困難等。胸骨上段小切口二次開胸行大血管手術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后恢復(fù)更快，目前此技術(shù)相關(guān)國際報道較少［1-4］，現(xiàn)總結(jié)5例患者接受胸骨上的小切口二次開胸大血管手術(shù)資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月至2019年4月解放軍總醫(yī)院心血管外科5例接受胸骨上段小切口二次開胸主動脈手術(shù)（表1），其中男3例、女2例，平均年齡（47.4±15.5）歲。 其中 1 例曾因主動脈夾層行Bentall術(shù)后7年遠端再擴張形成急性夾層；1例行升主+半弓置換術(shù)后8年弓部瘤樣擴張；1例升主+全弓+降主動脈支架植入+主動脈根部包裹術(shù)后10個月發(fā)現(xiàn)根部撕裂導(dǎo)致包裹分流增大；1例為同種異體主動脈瓣置換術(shù)后16年瓣膜反流合并升主擴張及肺動脈瓣、肺動脈狹窄；1例為主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后19年瓣膜功能障礙并升主動脈增寬。其中1例為急性主動脈夾層行急診手術(shù)，其余患者均為擇期手術(shù)。所有病例術(shù)前均根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖、主動脈CT血管成像（angiography，CTA）等明確診斷，下肢超聲排除嚴重的股動靜脈合并癥，保證股動靜脈插管的安全性。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，全身麻醉后行單腔氣管插管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓和楔壓，常規(guī)貼體外除顫電極。前正中開胸，結(jié)合術(shù)前CTA縱劈胸骨至第三或第四肋間，向兩側(cè)橫斷胸骨，做“倒T”切口，充分游離主動脈及弓上三支，結(jié)合情況游離右房及右上肺靜脈。根據(jù)術(shù)前評估情況行升主動脈插管或股動脈插管，經(jīng)右心房或股靜脈插管，建立體外循環(huán)。根據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中探查情況決定是否行深低溫停循環(huán)以及同時行腦部灌注。深低溫停循環(huán)時肛溫降至24℃、鼻咽溫降至19℃。根據(jù)主動脈夾層病變情況行升主動脈、主動脈弓、弓上三支或降主動脈重建。若合并其他病變則在術(shù)中同期處理。排氣后開放主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。經(jīng)肋間至心包縱隔內(nèi)置入2根引流管，鋼絲結(jié)合記憶合金胸骨環(huán)抱器固定胸骨，逐層縫合切口。

所有手術(shù)患者：全弓+降主動脈支架植入2例，Bentall+肺動脈瓣機械瓣置換+肺動脈置換1例，主動脈-右房分流內(nèi)漏修補1例，主動脈瓣機械瓣置換+升主動脈置換1例。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)延長切口。術(shù)中體外循環(huán)建立經(jīng)股動脈插管2例，升主動脈插管2例，弓部插管1例，股靜脈插管2例，右房插管3例。圍術(shù)期無二次開胸止血、低心排綜合征、二次氣管插管、嚴重心律失常、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。1例70歲患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全，延遲拔管，并合并下肢肌力及感覺減弱，經(jīng)腦脊液持續(xù)引流減壓后逐漸恢復(fù)，ICU停留時間較長。其余患者ICU停留時間均在5 d以內(nèi)。除70歲患者恢復(fù)稍慢，其余患者均順利康復(fù)出院，體外循環(huán)時間（197.3±77.6）min；主動脈阻斷時間（129.2±49.1）min。

3 討 論

隨著新技術(shù)和儀器的發(fā)展，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)逐漸被人們所接受，目前流行的微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)和方法，主要集中在原發(fā)性瓣膜手術(shù)上［5-8］。由于彌漫性縱隔、心包粘連，二次開胸手術(shù)更具有挑戰(zhàn)性，而另一個角度來說，小切口手術(shù)卻能帶來更大獲益［9］，而二次開胸胸骨上段小切口行主動脈手術(shù)，國內(nèi)外較少報道。

本科在胸骨上段小切口主動脈瓣、主動脈手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，嘗試二次開胸主動脈手術(shù)，取得了些許經(jīng)驗［10］，采用第三、四肋間左右橫斷胸骨能很好的暴露主動脈根部、弓部及部分右房，部分患者采用股動靜脈插管，能更好的暴露手術(shù)視野，減少插管的干擾。二次開胸患者主要特點是游離創(chuàng)面大，止血關(guān)胸困難，血制品應(yīng)用較多，術(shù)后并發(fā)癥多，該切口能減少術(shù)野游離范圍，創(chuàng)傷小，能很好的避免上述并發(fā)癥。但缺點是左右橫斷胸骨，術(shù)后胸骨穩(wěn)定性會受到影響，極少數(shù)患者也可能會損傷乳內(nèi)動脈或胸膜，筆者采用鋼絲結(jié)合記憶合金胸骨環(huán)保器，能有效避免胸骨的不穩(wěn)定，達到滿意的恢復(fù)效果。個別患者需要股動靜脈插管，會增加肢體栓塞、缺血等風(fēng)險，特別對于二次大血管手術(shù)時間較長，風(fēng)險會進一步增加，結(jié)合既往經(jīng)驗和根據(jù)患者情況，如預(yù)計手術(shù)時間較長，留置股動脈遠端灌注管，避免肢體遠端長時間缺血及缺血再灌注帶來的損傷。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力及感覺減弱，是由于患者升主動脈+半弓置換術(shù)后弓部瘤樣擴張較嚴重（8.9 cm），采用弓部+股靜脈插管、弓部優(yōu)先吻合技術(shù)，保證了全腦灌注，但因患者遠端吻合困難，下半身停循環(huán)時間較長（90 min），導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力及感覺減弱，經(jīng)積極腦脊液引流后明顯好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)股動脈插管相關(guān)并發(fā)癥。1例患者同種異體主動脈瓣置換術(shù)后出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全合并升主動脈增寬及肺動脈瓣、肺動脈狹窄，在小切口下行Bentall+肺動脈、肺動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)視野良好，顯露清楚，創(chuàng)面小，體外循環(huán)時間及阻斷時間與常規(guī)手術(shù)差別不大，關(guān)胸止血較常規(guī)二次開胸相對容易。

微創(chuàng)心臟手術(shù)的主要目的在于能取得與常規(guī)開胸手術(shù)同樣的安全性及手術(shù)效果的同時盡量減輕對患者的附加損傷，減少對患者的不利影響，使其能快速康復(fù)，減少痛苦［11-15］。而一味地追求小切口，忽視手術(shù)、體外循環(huán)及升主動脈阻斷時間的延長，反而對患者更加不利。另一方面，二次開胸小切口手術(shù)對術(shù)者技術(shù)水平要求更高，本中心能順利完成此類手術(shù)也得益于已常規(guī)開展胸骨上段小切口主動脈瓣及主動脈手術(shù)，已熟練掌握相關(guān)技術(shù)。當(dāng)然，并不是所有患者都適合此類切口，對患者的選擇也是非常重要，術(shù)前應(yīng)根據(jù)主動脈CTA結(jié)果，對其進行三維重建，顯示胸骨與主動脈的關(guān)系，本中心的經(jīng)驗是評估主動脈根部平齊的肋間，如能平齊到第三或第四肋間，則可考慮小切口手術(shù)，且能常規(guī)插管，非二次手術(shù)并不需要股動靜脈插管，可減少創(chuàng)傷。如果不做詳細評估，術(shù)中顯露困難，中轉(zhuǎn)延長切口，則會增加手術(shù)創(chuàng)傷，對患者恢復(fù)不利。

綜上所述，經(jīng)胸骨上段小切口行二次開胸主動脈手術(shù)是安全可行的，手術(shù)區(qū)域創(chuàng)面小，恢復(fù)快。但本組病例樣本數(shù)量較小，暫無與常規(guī)手術(shù)對比資料，對于手術(shù)中遠期效果仍需要增加樣本量并進一步隨訪。