何忠杰 黃立鋒

哲學(xué)強(qiáng)調(diào)事物有發(fā)生、發(fā)展、結(jié)束的客觀規(guī)律,具有動態(tài)演變的特點。換言之,一件事是應(yīng)有頭有尾的。但臨床工作中有些事要搞清楚頭和尾是不容易的,一旦清楚了頭尾,就會提升我們對于這個問題的認(rèn)識,改善實踐效果。比如心肺復(fù)蘇的頭和尾在哪兒？隨著對急救“白金理論”[1-8]的深入研究,針對心跳停止、心跳驟停、心肺復(fù)蘇、公眾心肺復(fù)蘇、猝死等問題的理論和實踐的挑戰(zhàn)是回避不了的。目前,針對圍心跳驟停期(peri-cardiac arrest period)這個概念進(jìn)行研究和定義,并進(jìn)一步闡明其臨床意義就顯得十分必要和重要。這可以讓大家對心跳驟停的頭和尾有新的認(rèn)識,從而提高我們臨床工作的效果。

一、既往對圍心跳驟停期的認(rèn)識

有人將圍心跳驟停期表述為:心跳停止前或心跳停止發(fā)生后,需要緊急搶救的時段[9-10]。黃洋等[11]根據(jù)上述表述,進(jìn)行了動物心肺復(fù)蘇實驗中關(guān)于腦損傷和腦保護(hù)的研究。李培杰等[12]根據(jù)心肺復(fù)蘇的“最佳搶救窗口”提出“圍心臟驟停期”的表述,提出當(dāng)臨床上出現(xiàn)以下癥狀或體征時就要提醒臨床醫(yī)師把握時機(jī),盡早啟動心肺復(fù)蘇程序,從而提高心肺復(fù)蘇的搶救成功率:(1)不良心跳過緩,慢至70～80次/min。(2)早期可識別的室速、室顫。(3)患者血壓下降伴昏厥或接近昏厥。

這些表述較之前對呼吸心跳驟停搶救時機(jī)的認(rèn)識有了進(jìn)一步的提高。結(jié)合對“白金理論”的深入研究和實踐探索,筆者認(rèn)為,很有必要對“圍心跳驟停期”做一系統(tǒng)研究,給出其準(zhǔn)確的臨床定義并將其標(biāo)準(zhǔn)化,進(jìn)而指導(dǎo)臨床實踐，盡最大可能減少醫(yī)院心跳驟停的發(fā)生率,提高心跳驟停的搶救成功率和后期救治效果。

二、圍心跳驟停期的概念定義和分期

對此問題,我們可以借鑒“圍手術(shù)期”概念的理念。“圍手術(shù)期管理”是指在麻醉及手術(shù)期間,為防范患者發(fā)生意外呼吸和(或)心跳停止而進(jìn)行的一系列臨床管理工作。它圍繞手術(shù)的全過程,從患者接受手術(shù)治療開始,到手術(shù)治療結(jié)束、術(shù)后監(jiān)護(hù)直至基本康復(fù)完成,可分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段,時間范圍約為術(shù)前1周至術(shù)后1周,共14 d左右。

圍心跳驟停是一個連續(xù)的臨床過程,是最危重的臨床綜合征。在危重或急癥過程中,患者出現(xiàn)低體溫、意識改變、呼吸異常、心律異常、血壓不穩(wěn)、少尿或無尿、血色素低于5 g/L、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重酸中毒等。當(dāng)上述病情、癥狀及體征進(jìn)一步急劇惡化,患者瀕臨呼吸、心跳驟停,就要啟動心肺復(fù)蘇程序,采取心肺復(fù)蘇措施,直至搶救無效、放棄或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定為止?？煞譃閲奶E停跳前、中、后3個時期。

1.圍心跳驟停期前期:指出現(xiàn)上述情況,就面臨隨時可能心跳停止的危險,此即圍心跳驟停期的開始。此期患者的臨床特點是:(1)有各類急危重癥、創(chuàng)傷、中毒等病理基礎(chǔ)。(2)患者生命體征(意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫)出現(xiàn)突然變化。(3)各種檢測指標(biāo)出現(xiàn)危急值報警(血氣pH值、脈氧飽和度、二氧化碳分壓、乳酸、血鉀等)。(4)患者已處于高級生命支持下的急危重病狀態(tài)。這個時期可能持續(xù)數(shù)天到數(shù)小時不等。

2.圍心跳驟停期中期:指緊隨圍心跳驟停前期,患者病情由輕向重發(fā)展的過程。這個時期多數(shù)在10 min內(nèi),相當(dāng)數(shù)量患者在1 min內(nèi)進(jìn)展到生命體征完全消失。此期在臨床干預(yù)情況下可反復(fù)出現(xiàn)。

此期可進(jìn)一步細(xì)分為3個階段。(1)第1階段:生命體征存在,有3種表現(xiàn):①生命體征由異?？哼M(jìn)狀態(tài)向正常變化(既往概念的正常范圍),機(jī)體的應(yīng)激代償機(jī)制紊亂,臨床特點是生命體征較前期“正?！?是干預(yù)的早期。嚴(yán)重創(chuàng)傷伴出血傷員,處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)(呼吸>20次/min,心率120～160次/min),監(jiān)視下出現(xiàn)呼吸停止,心率下降至100次/min,繼而下降至80～90次/min,強(qiáng)化血管活性藥物干預(yù)并開始胸外按壓和其他綜合針對病因的干預(yù)。因為,疼痛、應(yīng)激狀態(tài)下,心動過速是患者的應(yīng)有狀態(tài),當(dāng)出現(xiàn)與之相悖的心動過緩,慢至70～80次/min時,可進(jìn)行胸外按壓并使用強(qiáng)化血管活性藥物干預(yù)。②早期室速或室顫的識別:當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降伴昏厥或接近昏厥時,主要大動脈不能觸及,預(yù)示病情迅速惡化,要立即啟動心肺復(fù)蘇程序,進(jìn)行胸外接壓及體外電除顫,同時開展病因處置。③患者心跳開始由正常范圍開始減慢,減慢速率加快,但尚未到50～60次/min以下。這個階段血液流動沒有停止,是防止心跳停止的最佳時機(jī)。由于病因不同,這一階段會有不同的臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)驗在這一階段作用凸顯。常見如下臨床場景,胸痛發(fā)作并出現(xiàn)Wellens綜合征:不穩(wěn)定型心絞痛患者在胸痛發(fā)作后行心電圖檢查,在胸導(dǎo)聯(lián)(以V2、V3導(dǎo)聯(lián)為主)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性T波對稱深倒置,或雙向等特征性T波改變及動態(tài)演變,常提示前降支近端存在嚴(yán)重狹窄(50%～99%),若及時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)或外科搭橋手術(shù),患者預(yù)后一般較好,否則易出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死[7]?；颊哐獕旱陀?0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),提示病情即將發(fā)展至第2階段,干預(yù)成功的機(jī)會將大大降低。(2)第2階段:生命體征接近心跳停止(既往概念的異常范圍),是干預(yù)的后期,其臨床特點有:①意識喪失呈深昏迷狀態(tài)(嚴(yán)重腦灌注不足)。②嘆息樣無效呼吸或呼吸次數(shù)低于4次/min(腦干功能仍短暫存在)。③心電或脈搏:無竇房結(jié)起搏,轉(zhuǎn)而由節(jié)性起搏,心率在35～50次/min。此階段血液流動緩慢,回心血量顯著減少,冠脈灌注不足可致心臟進(jìn)一步缺血缺氧。如此時行胸外按壓并使用強(qiáng)化血管活性藥物干預(yù),可迅速逆轉(zhuǎn)患者病情。若復(fù)蘇順利,則患者中樞神經(jīng)功能受損不大,甚至不出現(xiàn)腦損傷。④心電或脈搏:出現(xiàn)室性自搏,心率低于35次/min,或其它惡性失常心律;心臟電機(jī)械分離,心音消失,同時不能觸及大動脈搏動。此階段必須進(jìn)行胸外按壓并給予搶救藥物。(3)第3階段:呼吸心跳停止,是臨床干預(yù)的晚期(同既往呼吸心跳停止),其臨床特點是:①意識喪失。②無呼吸動度。③無心電或脈搏,或心臟電機(jī)械分離,血液停止流動。其搶救的時效規(guī)律是每延遲1 min搶救,成功率下降7%～10%,這種線性的時效關(guān)系,決定了心肺復(fù)蘇沒有通常所謂“黃金4分鐘”的規(guī)律[13]?？茖W(xué)的表述應(yīng)該是:心肺復(fù)蘇存在10 min左右的時效窗,盡早盡快,越快越好。特別是在院外現(xiàn)場,不應(yīng)實施“邊轉(zhuǎn)運邊搶救”的策略,此時專業(yè)人員應(yīng)以時效規(guī)律為基礎(chǔ),靈活機(jī)動地實施現(xiàn)場搶救策略[4,6-7,13-15]。

3.圍心跳驟停后期:經(jīng)過搶救,患者會出現(xiàn)如下3種結(jié)局：(1)搶救無效或放棄:搶救無效至患者死亡,有家屬選擇放棄,可按臨床常規(guī)處置。(2)循環(huán)和(或)呼吸功能恢復(fù):由于循環(huán)功能恢復(fù),加之呼吸機(jī)支持,患者可獲得全身器官再灌注或出現(xiàn)部分器官功能的不可逆損傷。此類患者的預(yù)后差異較大,相當(dāng)數(shù)量患者在5～7 d內(nèi)死亡,部分患者或呈現(xiàn)植物人生存狀態(tài),可參考相關(guān)預(yù)后評估文獻(xiàn)指導(dǎo)臨床救治。(3)循環(huán)呼吸功能恢復(fù)、腦功能恢復(fù):可參考腦功能及全身功能進(jìn)行病情分級。此類患者預(yù)后較樂觀,基本可痊愈出院,出院后生活及工作狀態(tài)良好。

三、圍心跳驟停的處置原則

(一)圍心跳驟停前期

應(yīng)啟動心肺復(fù)蘇流程,像對待隔離患者一樣進(jìn)行床前標(biāo)識,做好相關(guān)病因治療并加強(qiáng)支持治療。

(二)圍心跳驟停中期

患者病情急劇變化,應(yīng)充分認(rèn)識到病情變化規(guī)律和干預(yù)的時效性規(guī)律,及時積極果斷出手干預(yù)。

1.第1階段:對第1階段進(jìn)行及時識別和防患,是臨床醫(yī)師的較高境界。一旦發(fā)現(xiàn),就要開始胸外接壓并啟動高級生命支持。按照專業(yè)心肺復(fù)蘇方案和措施進(jìn)行常規(guī)搶救或進(jìn)行體外心肺支持(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等,避免病情發(fā)展至第2、3階段,達(dá)到避免心跳停止的目標(biāo)。

2.第2階段:必須進(jìn)行心肺復(fù)蘇,這是臨床上大部分醫(yī)護(hù)人員已形成的共識,但非急危重癥專業(yè)人員可能會出現(xiàn)現(xiàn)場處置不果斷,干預(yù)不到位等情況。此階段搶救成功率差異較大,如果患者基礎(chǔ)好,搶救效果好,則預(yù)后良好;若患者基礎(chǔ)條件不好,預(yù)后通常也較差。

3.第3階段:是干預(yù)的晚期,此階段臨床并不少見,進(jìn)行積極搶救也會挽救相當(dāng)一部分患者的生命或可保留患者一定的腦功能。

(三)圍心跳驟停后期

經(jīng)過前期搶救,應(yīng)根據(jù)患者情況、患者遺囑、家屬意愿、社會關(guān)系等因素進(jìn)行綜合干預(yù)。采取積極、常規(guī)、姑息或放棄治療等措施。對患者死亡后的器官捐助、遺體檢查等內(nèi)容進(jìn)行告知簽字?；诨颊咔闆r、醫(yī)療資源等因素,不建議行無意義的長期生命支持。

四、避免心跳停止的技術(shù)和措施

我們應(yīng)采取的積極策略并應(yīng)確保其能夠正確實施,防范心跳停止，而前提就是熟練掌握胸外按壓和其他成熟的專業(yè)技術(shù)。通常我們啟動心肺復(fù)蘇過程后,最早使用的是胸外按壓技術(shù)。

(一)胸外按壓技術(shù)

1.使停搏心跳恢復(fù)的功能:依據(jù)心泵、胸泵、腹泵、共振[16]等胸外按壓機(jī)制和觀點發(fā)展成熟的胸外按壓操作,可在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)下使停止跳動的心臟恢復(fù)心跳,甚至恢復(fù)到正常的心跳,直到成功恢復(fù)呼吸功能和腦功能。而在胸外接壓的深度與頻率及血管活性藥物的使用間隔等方面,我們進(jìn)行了相當(dāng)數(shù)量的研究,可供大家參考借鑒[16-25]。

2.防范心跳停止的功能:在低心室率、脈搏不能觸及、血壓極低甚至測不出,而心臟收縮仍然存在的時候,給予胸外按壓,可以提升恢復(fù)心臟節(jié)律和收縮力,達(dá)到脈搏可觸及或血壓恢復(fù)的狀態(tài)。此時,胸外按壓就起到了防止心跳停止的功能,而問題的關(guān)鍵是要正確把握胸外按壓的時機(jī)。

(二)預(yù)防或避免心跳停止的其他技術(shù)

1.盡快建立骨髓輸液通路[23-24],從而保證能夠盡早使用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素等興奮心臟節(jié)律,增加心肌收縮力的藥物或立即準(zhǔn)備好上述藥物,連接輸液通路并可隨時靜脈給藥(數(shù)秒鐘內(nèi))。

2.放置心臟起搏器,對嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏的高?；颊呖芍苯邮褂眯呐K起搏器治療,設(shè)置好起搏閾值及起搏頻率,竭力避免未經(jīng)干預(yù)的心動過緩進(jìn)展成為心跳驟停。

3.其他技術(shù):體外循環(huán)支持技術(shù)及心臟移植手術(shù)。

五、定義圍心跳驟停期的臨床意義

每年發(fā)生大量的臨床心肺復(fù)蘇事件發(fā)生于各個臨床科室,理清圍心跳驟停期概念的理論建設(shè)具有重要的臨床意義:(1)警惕意外呼吸心跳停止。(2)完善心肺復(fù)蘇理論與實踐,突出避免心跳停止的臨床策略。(3)進(jìn)一步明確胸外按壓技術(shù)的使用時機(jī),改進(jìn)胸外按壓的臨床使用指征。(4)對全社會普及心肺復(fù)蘇的積極意義:進(jìn)一步的相關(guān)研究,將會使全社會在開展“白金十分鐘-自救互救”活動時,具備專業(yè)理論和實踐的指導(dǎo)[26-30]。

心跳驟停是生命走向死亡結(jié)局過程中的關(guān)鍵標(biāo)識點,而這個標(biāo)識點并不是臨床主動的、積極的、最佳的復(fù)蘇時效窗口。臨床醫(yī)師往往把識別心跳驟停作為搶救的起始點,這是不正確的。

筆者認(rèn)為,用圍心跳驟停期來描述從具有心跳停止的風(fēng)險開始，到心跳停止和心肺復(fù)蘇搶救后早期這一連續(xù)、動態(tài)過程是恰當(dāng)?shù)摹?yīng)把圍心跳驟停當(dāng)做一個臨床綜合征來認(rèn)真對待,這樣更具科學(xué)性，也更有臨床實用意義。圍心跳驟停期中期的第一階段,是防止心跳停止和心肺復(fù)蘇的最佳時效窗。

本文中,筆者提出了圍心跳驟停期的臨床定義和分期標(biāo)準(zhǔn),但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,希望同行們能夠沿著這個方向共同來研究,找到主動的、最佳的避免心跳停止的心肺復(fù)蘇時效窗口。加強(qiáng)對圍心跳驟停期的理論和專業(yè)研究,可以更精準(zhǔn)地指導(dǎo)對心跳驟停過程的識別和啟動心肺復(fù)蘇。我們應(yīng)努力把握心肺復(fù)蘇的時效性規(guī)律,選擇最佳心肺復(fù)蘇的時效窗,用好圍心跳驟停期理論,把避免心跳驟停作為首要目標(biāo),盡量減少心跳驟停的發(fā)生率,提高心肺復(fù)蘇的成功率和復(fù)蘇效果。