李傳潔 劉洪臣

即刻種植(immediate implant placement)是指拔除無法保留的患牙同期將人工種植體植入新鮮的拔牙窩內(nèi)，它可以有效的減少治療周期和手術次數(shù)，減少患者不適感。很多學者認為[1-3]即刻種植對維持拔牙區(qū)骨量以及軟組織形態(tài)十分重要。甚至發(fā)現(xiàn)即刻種植在永久修復3個月時的紅色美學效果要優(yōu)于延期種植[4]。Aimetti[5]用CBCT分析了慢性牙周炎患者拔牙及1年后，重度吸收的牙槽窩位點保存和自然愈合兩種情況下骨組織線性和體積變化，發(fā)現(xiàn)在自然愈合狀態(tài)下，牙槽窩頰側(cè)骨壁廣泛缺損會發(fā)生顯著的三維體積變化，早期使用吸收慢的植入物可以改善牙槽嵴的形態(tài)和尺寸，從而減少牙種植時骨增量的需要。

臨床上需要拔除的患牙大多伴有根尖周或／和牙周病，這類新鮮的拔牙窩常常屬于感染部位(inflammation sites)。種植體周圍炎公認為是種植失敗的主要因素之一，諸多學者認為，將種植體植入到感染部位會影響骨整合甚至在將來引起逆行性種植體周圍炎，進而增加種植失敗的風險，并將其列入相對禁忌癥，并認為[6]在牙周炎存在的情況下會降低種植成功率并增加術后感染率。但是，又有越來越多的動物及臨床實驗表明，將種植體植入到感染部位，也可以獲得與正常部位無統(tǒng)計學差異的成功率。那么，感染部位的即刻種植是否會影響人工種植牙成功率？即刻種植前后如何控制感染？本文就近年國內(nèi)外感染部位即刻種植的相關實驗進行回顧總結，為臨床治療提供參考。

1.感染部位的特點

1.1 感染部位的形成原因 臨床上需要拔除的牙齒有很大一部分是由于牙周病和／或因齲病導致的牙齒無法保留，新鮮的拔牙窩常常屬于感染部位，有大量細菌定植，甚至導致牙齒周圍骨質(zhì)不可逆性的破壞。牙周病是牙周支持組織的炎癥性疾病,常累及牙骨質(zhì)、牙齦、牙周膜、牙槽骨,引起牙齦炎癥、牙周附著喪失、牙槽骨吸收,最終導致牙齒松動、移位、脫落。

一些牙周致病菌存在于種植體周圍的深部,常規(guī)口腔清潔方法難以去除,是導致種植體周圍炎的隱患，如沒有對菌斑進行有效控制，會增加種植體周圍炎和種植失敗的風險，通過激活免疫應答、破壞鈦表面氧化膜、上調(diào)細胞因子表達等途徑促進種植體周圍炎的發(fā)生和發(fā)展[7]。

根尖周病是細菌、物理、化學(藥物)等因素引起牙髓損傷,變性牙髓成分及其分解產(chǎn)物使根尖周組織發(fā)生破壞的疾病，主要是由微生物感染引起的口腔常見疾病,多種病原微生物參與其發(fā)生和發(fā)展過程,為混合感染性疾病，最常見于齲病，常伴有根尖區(qū)骨組織破壞。

1.2 感染部位的細菌分布情況 不同感染情況下，細菌定植情況有所差異，以下將對比常見的牙周病和根尖周病，以及種植體周圍炎細菌檢出情況，探討其相互關系。

1.2.1 牙周病感染的細菌分布情況 Ito認為大部分要求種植的患者均有牙周病，而有牙周病患者更易患種植體周圍炎[8,9]。目前關于牙周病患者感染部位即刻種植相關研究并未將牙周病明確分類，與牙周病有關對的致病菌檢出情況各家報道不盡相同。馬英英等[10]在牙周健康者、菌斑性牙齦病患者及中重度慢性牙周炎患者齦下菌斑檢測實驗發(fā)現(xiàn)直腸彎曲桿菌(Campylobacter rectus,Cr)、牙齦卟啉單胞菌(P.gingivalis,Pg)、福賽斯坦納菌(Tannerella forsythia,Tf)、侵蝕艾肯菌(E.corrodens,Ec)、產(chǎn)黑普氏菌(P.nigrescens,Pn)在中重度慢性牙周炎患者中檢出率明顯高于健康者,與中重度牙周炎具有顯著相關性。Ec、Cr、Pg、Tf在中重度慢性牙周炎中檢出率顯著高于菌斑性牙齦病患者，與牙周炎的進展程度相關。Ito等[11]研究了在接受種植修復的牙周病患者唾液中牙周致病菌的水平是否與牙周炎嚴重程度相關,結果證明Pg和Tf在中度牙周病患者中的水平較牙周健康患者顯著增高。在重度牙周病患者中,Pg、Tf、中間普氏菌(P.intermedia,Pi)、齒垢密螺旋體(T.denticola,Td)的水平均顯著高于牙周健康患者。

1.2.2 根尖周病感染的細菌分布情況 目前認為，根管和根尖周的感染主要是以厭氧菌為主，相對于大量的關于感染根管菌群研究，人們對根尖周組織內(nèi)菌群的認識尚不足。感染的診斷通常是基于臨床的[12]，具有相似X線表現(xiàn)的根尖周病變在組織學上可能有所不同。牙齒根尖周病變主要表現(xiàn)為炎性肉芽組織生成和骨組織破壞。有學者認為根尖周肉芽腫內(nèi)通常是一個無菌的環(huán)境，肉芽腫內(nèi)不適合細菌，而是細菌被殺滅的場所，根尖周膿腫內(nèi)細菌種類較多。研究報道[13]，根管外優(yōu)勢菌主要是厭氧菌，如：Pg、Fn、放線菌、丙酰丙酸桿菌、密螺旋體、齒內(nèi)卟啉單胞菌、連翹螺旋體和前孢子蟲等。在經(jīng)典的組織學研究[14]認為，臨床癥狀如急性膿腫和引流竇道的患者根尖周組織中始終存在微生物，但無癥狀的根尖周病變一般不受感染。但也有學者[15]在無癥狀根尖周炎病灶檢出Pg、Fn等，但有癥狀根尖周炎的細菌數(shù)明顯多于無癥狀者。

1.2.3 種植體周圍炎感染的細菌分布情況 種植體周圍病包括種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎，后者不僅影響到黏膜健康，還破壞支持骨組織。種植體周圍炎特征包括：牙槽嵴水平改變，探診出血伴有或不伴有種植體周圍牙周袋形成，常見膿腫形成。種植體周圍炎的易感因素主要有以下幾點:種植體方面(材料、表面設計、設計)、臨床方面(手術及修復經(jīng)驗技術)、患者方面(全身性疾病、藥物治療、口腔衛(wèi)生、吸煙、骨質(zhì)量)，其中除了機械過載外，最主要還是細菌感染[16,17]這些也關系種植牙成功率。研究表示[18]伴放線聚集桿菌(A.actinomycetemcomitaans,Aa)、Pi、Pg、Td、Fn在種植體周圍齦溝內(nèi)的定植受到鄰牙的微生物群影響，并推測唾液細菌測試不僅可用于評估患牙周病的風險，還可以預測種植失敗和種植體周圍炎情況。

2.感染部位的即刻種植對種植牙成功率的影響

2.1 牙周病感染部位對即刻種植成功率的影響Marrone研究表明[19],伴有慢性牙周炎活動期的患者植入種植體5年后的感染率為57.1%,有牙周炎病史的患者發(fā)生種植體周圍病變的風險更高。對于牙周炎患者，學者們認為需進行初始的牙周治療，有的是根據(jù)種植牙周病學第六次歐洲會議的要求，基本達到全口斑塊(FMPS)＜25%，全口出血評分(FMBs)＜25%，并且患者需保持穩(wěn)定的牙周狀況[20,21]。對于口腔內(nèi)因牙周炎無法保留牙齒則采取即刻種植術前口服抗生素[22]。在犬牙周炎模型中[23]，對未經(jīng)治療進行即刻種植，其MBL量明顯大于對照組，表明實驗性牙周炎明顯干擾骨整合，種植失敗率明顯較延期種植高。種植體周圍齦溝內(nèi)的微生物定植受到其種植窩及鄰牙的微生物群影響[14]。Ramesh等[21]研究也表明對牙周炎嚴格治療，患者配合并長期維持牙周狀態(tài)穩(wěn)定對即刻種植成功率具有積極促進作用。

由此可見，牙周炎的感染會影響到即刻種植的成功率，但并不表示牙周炎患者不可以進行即刻種植。臨床醫(yī)生應對患者嚴格篩選，最好是在牙周炎嚴格治療穩(wěn)定，患者可以保持良好的口腔衛(wèi)生狀況時進行。

2.2 根尖周病感染部位對即刻種植成功率的影響 Fugazzotto[24]回顧性分析(平均隨訪67.3個月)418顆種植體即刻植入有根尖周病的拔牙窩，成功率為97.8%。Crespi等[25]對60例無癥狀根尖周炎患者即刻種植，一年后隨訪，成功率100%，并認為植體獲得一定的初期穩(wěn)定性情況下，不會增加并發(fā)癥反而與種植體植入無根尖病變部位有相同的組織整合能力。Bell等[26]研究了922顆種植體中，其中285顆即刻植入了根尖周圍病變位置(平均隨訪時間19.75個月)。研究組與對照組的成功率分別為97.5%和98.7%，差異無統(tǒng)計學意義，但有趣的是，在根尖周病變的保留牙附近放置的種植體的失敗率較高，可見，種植區(qū)鄰牙的健康及感染狀況會直接影響到種植成功率。

然而，也有研究表明感染部位即刻種植會降低骨整合率，并且降低種植成功率。Chang等[27]在犬模型上比較了在無感染部位與經(jīng)根周手術切除的根尖周圍病變部位的拔牙窩內(nèi)即刻種植的骨整合情況，他們發(fā)現(xiàn)有病變的部位骨整合指數(shù)(59.55+/-14.21%，48.62+/-20.22%)顯著小于對照組(76.03+/-7.98%)。Hita-Iglesias[28]將 168 顆種植體分別植入健康區(qū)域以及慢性根尖病變區(qū)域，首次規(guī)定了病變區(qū)域的大?。篨線顯示病變區(qū)域大于4mm，小于8mm，均大于種植體直徑，前者(98.1%)成功率顯著高于后者(90.8%)，然而作者也提出了他們實驗的一些測量缺陷，實驗僅用二維X線測量，可能低估了邊緣骨吸收量(Marginal bone loss，MBL)值，同時沒有對其他指標進行檢測，如：探針深度、牙齦退縮等。

多數(shù)研究認為在規(guī)范化種植操作的前提下，在根尖周病感染部位拔牙創(chuàng)徹底清創(chuàng)，種植體獲得一定初期穩(wěn)定性的情況下[29,30]，可以實行即刻種植，且其成功率較高。而對于牙周病患者，需牙周炎嚴格治療，患者配合并長期維持牙周狀態(tài)穩(wěn)定對即刻種植成功率具有積極促進作用。

3.感染部位即刻種植的處理

3.1 感染部位種植術前處理 感染部位可采用微創(chuàng)拔牙，必須徹底清除感染的肉芽組織和病變的組織殘余，使用生理鹽水、抗生素、可的松、氯己定大量灌洗、使用富含生長因子的血漿、或大量去除感染的骨和滲出[28,31]，為了降低感染風險，也有學者[32]對感染的拔牙窩進行超聲治療，實現(xiàn)較強空化效應，局部殺菌。另外，手術前需給予抗生素治療，Hita-Iglesias[28]等在即刻種植手術前一天，給所有患者每8小時服用一次阿莫西林/克拉維酸(875/125mg)，對青霉素過敏者，每8小時服用一次克林霉素(300mg)。對于牙周病感染部位，普遍認為最好是在牙周炎嚴格治療穩(wěn)定，患者可以保持良好的口腔衛(wèi)生狀況時進行，Mouchref[33]對一例廣泛性侵襲性牙周炎患者在抗生素治療下進行常規(guī)齦上潔治和齦下刮治術，觀察牙周組織反應直至牙周組織狀態(tài)穩(wěn)定。

3.2 感染部位種植術中處理 Mouchref[33]在廣泛性侵襲性牙周炎患者手術中，采用引導組織再生術(Guided bone tissue regeneration technique，GBR)。對于根尖周病感染部位，Nizar[29]等認為根管治療失敗的感染部位即刻植入種植體，局部采用引導骨組織再生技術(Guided bone tissue regeneration technique，GBR)，初期穩(wěn)定性需達到35N/cm。

3.3 感染部位種植術后處理 常規(guī)認為術后使用抗生素治療，阿莫西林500mg與甲硝唑250mg聯(lián)合使用[29,33]，時間持續(xù)為4天、5天、6天，甚至28天不等[20,28,34]。另外，嚴格的隨訪制度十分重要，不僅有利于監(jiān)督患者保持口腔衛(wèi)生情況，還可以早期發(fā)現(xiàn)問題，即時治療。

3.4 其他 為提高感染部位即刻種植的成功率，Nascimento等[35]建議使用抗菌定植能力較強的種植體，其研究發(fā)現(xiàn),氧化鋯種植體表面的致病菌數(shù)量較純鈦種植體顯著減少，并推測氧化鋯種植體也許將被更多的醫(yī)生慢慢接受。另有研究[32]在手術方式上建議翻瓣以避開周圍的黏膜的感染灶。

4.感染部位種植時機的選擇

在2004年第三屆國際口腔種植學共識研討會上首次將種植方式分為4型：I型種植(即刻種植)、II型種植(軟組織愈合的早期種植)、III型種植(部分骨愈合的早期種植)、IV型種植(延期種植)[36]。影響拔牙后種植體放置時機的因素有很多，其中包括牙齒的三維位置、周圍軟硬組織輪廓以及拔牙后牙槽嵴等適應性變化，這些都會影響治療效果。除了對解剖結構有充分認識，其次就是考慮患者口腔衛(wèi)生及牙周狀況[20]。

Prati[37]等對85名患者131顆種植體的實驗分為三組：牙髓病變導致的慢性根尖周病患者采用拔牙后即刻種植；急性根尖周病／膿腫患者拔牙后8～12周早期種植而拔牙后10～12個月延期種植。種植體植入后3個月用臨時樹脂冠，15天后用陶瓷冠，受試者種植成功率是100%，根尖片測量三組MBL，發(fā)現(xiàn)早期種植組骨吸收最少，即刻種植組少于延期種植組。

然而，關于感染部位種植體植入時機，由于缺乏比較各種植入方法的研究，以及在文獻中存在高風險偏倚的臨床試驗，因此很難提供明確的證據(jù)。

總之，即刻種植有著許多優(yōu)勢，但感染部位的即刻種植可行但還需慎重，目前相關的研究存在許多偏倚，臨床病例報告較多，缺乏嚴謹?shù)膶φ諏嶒炋峁┛煽慷雀叩慕Y論。同時，種植成功率與種植體類型選擇、醫(yī)生培訓背景、患者的配合情況各方面都有著密切關系，臨床醫(yī)生應嚴格把握適應癥，熟練掌握種植技術，術前嚴謹設計，術中仔細操作，同時對患者口腔保健加強監(jiān)督指導。