杜懷鋒賈成文魚富麗

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 咸陽 712000 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

賈成文，陜西省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，參加臨床、教學(xué)工作40余年，診療、教學(xué)經(jīng)驗豐富。賈教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，言傳身教，傳承大醫(yī)精神，答疑解惑。臨床診病中西合參，古今通用，參西不背中，學(xué)古不拘于古，臨床診療思路清晰，治療手段豐富，靈活多變，療效顯著，屢起沉疴。賈教授術(shù)精德高，待患者如至親，就診者無不稱其良醫(yī)；臨證施治穴少而精，臨床對傍針刺等古典針法及燒山火等古典補瀉手法頗有建樹，擅長運用腕踝針、頭針、火針等針刺療法，在針灸治療腦中風(fēng)、小兒腦癱、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病有獨到見解。筆者有幸臨床跟師于賈教授，獲益非淺。現(xiàn)僅將賈教授治療肩痹的臨床診療淺述于下，供同道交流、探討。

1 肩痹簡述

肩痹（肩關(guān)節(jié)周圍炎）是以肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動不便為主要癥狀的常見病證，是發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性變和慢性無菌性炎癥[1]，中醫(yī)學(xué)又稱之為“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“五十肩”“老年肩”等。在臨床上為常見病、多發(fā)病，大多為單側(cè)發(fā)病，僅有少數(shù)雙側(cè)同時發(fā)病。肩痹的好發(fā)年齡在50歲左右，以女性多見，多見于體力勞動者。西醫(yī)在治療時多改善局部血液微循環(huán)、止痛等對癥治療，在急性期對本病控制尚可，但容易復(fù)發(fā)。賈教授認(rèn)為本病多因陽氣內(nèi)虛、寒邪乘虛侵入肩部、致肩部經(jīng)筋阻滯、氣血運行不暢、經(jīng)筋功能失司而發(fā)病。賈教授在臨床治療本病時多從經(jīng)筋、皮部論治，靈活運用腕踝針、傍針刺等古典針法，輔以燒山火溫補手法，穴少效顯、安全，復(fù)發(fā)率低，易為廣大臨床患者接受。

2 肩周同經(jīng)筋、十二皮部的關(guān)系

十二經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)體系的分支，在循行中有結(jié)、聚、散、落的特點，其“結(jié)”指經(jīng)筋在關(guān)節(jié)、肌肉部位的結(jié)合，“聚”指經(jīng)筋肌腱部的聚攏，“散”指經(jīng)筋的散布，主要指肌肉紋理部位，“絡(luò)”指經(jīng)筋的聯(lián)綴作用，約束四肢百骸，利于關(guān)節(jié)屈伸活動。肩周部是人體上部最大的關(guān)節(jié)系統(tǒng)，有多條經(jīng)筋縱橫交匯于此，脈氣充盛，以司關(guān)節(jié)運動。在《靈樞·經(jīng)筋》中記載“手陽明之筋……上臑，結(jié)于肩髃。其支者，繞肩甲，挾脊；其直者從肩髃上頸”，“手太陽之經(jīng)筋……上繞肩甲……”，“手少陽之筋……上繞臑外廉，上肩……”，故手三陽經(jīng)筋無不到此。手陽明的經(jīng)筋，主干直上頭部，支路從肩髃處分出，似扇形覆于肩胛后結(jié)于脊柱；手太陽經(jīng)筋從腋后直上，過肩甲后，結(jié)于頸后完骨；手少陽經(jīng)筋經(jīng)肩甲后，在頸部同手太陽經(jīng)筋相合。同時，在《靈樞·經(jīng)筋》又記載“手太陰之筋……上循臂……出缺盆，結(jié)于前髃……”，手太陰經(jīng)筋行于肩前，在肩髃處同手陽明脈氣相通?！鹅`樞·經(jīng)筋》又說：“足太陽之經(jīng)……其支者，從腋后外廉，結(jié)于肩髃……”[2]故足太陽經(jīng)筋其支者經(jīng)腰部分出后，橫貫肩胛達于肩髃，同手之太陰、三陽經(jīng)氣相通。以上5條經(jīng)筋都達于肩甲部，輸注經(jīng)脈氣血于此以司關(guān)節(jié)運動。

十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動反應(yīng)于體表的部位，也是絡(luò)脈氣血散布所在處。人身之體，內(nèi)而五臟六腑，外而皮膚毫毛，其內(nèi)外相通，五臟六腑精華之氣血，外散達于皮毛，十二皮部位于人體最外層，是機體的衛(wèi)外屏障，為機體正氣所居之處，起著保衛(wèi)機體，防御外邪的作用。肺臟外同皮毛相應(yīng)，衛(wèi)氣由肺宣發(fā)于表，走與皮毛之間，皮毛腠理秘固，起到防御外邪的作用。人體之外藩是皮部,因此外邪所侵襲時，最先受擾的也是皮部，即所謂“百病始生，先于皮毛”。十二皮部，其源于十二經(jīng)脈，根據(jù)十二經(jīng)脈劃分為十二皮部，又別與十二經(jīng)脈，在診治疾病時手足同名皮部“上下同法，脈氣相通”，同時，再將督脈皮部合于太陽皮部，任脈皮部合于少陰中，上下相合而為六經(jīng)皮部。腕踝針據(jù)此六經(jīng)皮部，將人身上下以橫隔為界，而分上下兩段，以前后正中線為界，而分左右縱行六區(qū)，據(jù)此將人身上下、表里內(nèi)外皆歸屬于相應(yīng)的皮部之中，相應(yīng)的皮部導(dǎo)引經(jīng)氣滋養(yǎng)本區(qū)域的臟器，內(nèi)而五臟六腑，外而皮膚毫毛皆有所主。

3 病機特點

賈教授認(rèn)為痹癥多因虛因寒而起，其類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨與關(guān)節(jié)和部分膠原性結(jié)締組織一類疾病。一為陽氣虧虛。陽失溫煦，人體自寒，人身不論氣血津液，終歸為陰陽，陽氣內(nèi)虛，陰勝而發(fā)為邪氣；同時，陽氣又是人身藩籬，衛(wèi)外兵將，陽氣內(nèi)虛，外寒邪氣因城中空虛乘機內(nèi)犯居于經(jīng)絡(luò)之間。天受冬之寒氣，萬物凝結(jié)，人受天之寒氣，氣血凝而不行，氣血為寒邪所凍，經(jīng)脈壅滯不暢，正所謂不通則痛，故而痹痛乃作。寒邪客于關(guān)節(jié)，屈伸不利，寒邪客于筋肉，束而不動，故肩痹乃發(fā)。正如《景岳全書·卷之三十六·天集雜證謨》曰：“虛邪之中人也,留而不去,則為痹?！庇衷唬骸氨圆⊥凑吆畾舛啵泻释匆??！薄氨园Y大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入，惟因邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也?！盵3]二為寒邪盛。賈教授在診療疾病時多因時因地辨病，如本地因處西北之塞，冬令時長，寒冬氣盛，因此痹癥患者也多因風(fēng)寒而病或癥狀加劇。而早在《素問·生氣通天論》中就有“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的記載，充分認(rèn)識到陽氣可以溫養(yǎng)堅固經(jīng)筋，若是正陽虧虛，其溫煦、柔筋功能減弱，加之寒邪大作，筋肉僵凍，運動就會失常，說明肩痹多由陽氣先虛，加之寒邪外襲而發(fā)。《素問·痹論》又說，“痹在于筋，則屈不伸”。經(jīng)筋功能正常，在人身則氣血流暢，周而不散，行而不斷，關(guān)節(jié)滑利、穩(wěn)健，活動自然。若是經(jīng)筋不用，其束骨、利關(guān)節(jié)、屈伸關(guān)節(jié)活動勢必失常，并出現(xiàn)肩部關(guān)節(jié)活動不利等一系列癥狀，發(fā)為肩痹。

4 治療特色

4.1 巧用皮部，導(dǎo)引經(jīng)氣 皮部理論在臨床中運用比較廣泛，腕踝針療法是其中之一。賈教授在治療肩周炎時，常先找到患者痛點，再根據(jù)十二皮部上下相通形成的六經(jīng)皮部，在腕踝針相應(yīng)的分區(qū)內(nèi)，準(zhǔn)確找到進針點，以0.30mmx40mm不銹鋼毫針，快速刺至皮下，針尖在相應(yīng)的區(qū)域指向相應(yīng)的痛點，以患者無任何痛感或酸麻脹痛等針感為最佳，若是患者疼痛仍然未消失或減輕，再相應(yīng)地調(diào)整針刺的方向。賈教授認(rèn)為腕踝針的關(guān)鍵有三：一為針刺方向。經(jīng)絡(luò)之氣是“抽病”的關(guān)鍵所在，進針之處是經(jīng)絡(luò)之氣激發(fā)處，而針尖是經(jīng)絡(luò)之氣的向?qū)?，?jīng)氣隨針尖而上下出入，只有分區(qū)正確，并掌握好針刺方向，才易于激發(fā)經(jīng)氣，易引氣達于病所以除病邪。正如《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問答》所載：“轉(zhuǎn)針向上氣自上，轉(zhuǎn)針向下氣自下?！盵4]二是進針宜速。賈教授認(rèn)為腕踝針應(yīng)速刺以守氣，根據(jù)標(biāo)本、根結(jié)可知，經(jīng)絡(luò)之氣所發(fā)在四肢之末，而氣街所指者，是經(jīng)脈之氣在共同的循行路徑及集散場所，如《靈樞·衛(wèi)氣》說：“胸氣有街，脛氣有街……”故此，在腕踝部也有經(jīng)氣流經(jīng)聚集之所，也是經(jīng)絡(luò)氣血最盛之處，在腕踝部針刺時，也是最易激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣的部位。但經(jīng)脈之氣來去皆速，應(yīng)疾刺以守經(jīng)氣。正如《靈樞·九針十二原》所說：“刺之微在速遲，粗守關(guān)，上守機，機之動……其來不可逢，其往不可追。知機之道者，不可掛以發(fā)。不知機道，扣之不發(fā)……工獨有之”說明經(jīng)氣來去只在瞬息之間，故此把握時機進行針刺守氣十分重要。三是腕踝針必須淺刺在皮下。操作時，針尖與皮膚呈15°角將針快速刺入皮下，然后壓平針身與皮膚相平行，再將針身推入皮下以調(diào)營衛(wèi)之氣，因十二皮部是經(jīng)脈之氣所在處，經(jīng)脈之氣所指者“不離于營衛(wèi)血氣”，營在皮內(nèi)，衛(wèi)在皮外，營衛(wèi)于皮部皆有分布，因此單純作用于皮部即可對相應(yīng)區(qū)域的營衛(wèi)之氣進行調(diào)節(jié)[5]，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，引營衛(wèi)之氣直達病所以除病邪，故用腕踝針治療時應(yīng)刺至皮下表淺處，刺入后隨即令患者活動關(guān)節(jié)，多數(shù)患者常能感到疼痛明顯減輕。

4.2 活用經(jīng)筋，穴精效顯 賈教授在治療肩痹時多在經(jīng)筋交匯處、經(jīng)筋所過、所結(jié)處進行針刺，再在局部輔以傍針刺法增強療效。肩髃處是手陽明、足太陽兩條經(jīng)筋相匯處，陽明、太陽經(jīng)氣都輸注于此以司關(guān)節(jié)運動；臑俞是手足太陽、陽維、陽蹺四脈交匯處，又同是手足太陽經(jīng)筋所過處，經(jīng)氣于此處強盛；天宗穴位于肩甲正中，又是手陽明經(jīng)筋必過處，《外臺秘要方》記載天宗主“……肩重，肘臂痛不可舉”[6]；曲垣在肩胛岡的內(nèi)側(cè)端，屬手太陽經(jīng)，手陽明經(jīng)筋繞肩甲后挾脊過此處，故于此處針刺最易同時激發(fā)兩經(jīng)經(jīng)氣；天柱穴位于項后，是手太陽經(jīng)筋所結(jié)處，針此處也可激發(fā)太陽經(jīng)氣，故此，以上主穴多是經(jīng)筋、經(jīng)脈交匯處，或是經(jīng)筋所結(jié)處，取一處可激發(fā)多經(jīng)經(jīng)氣，其疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒之功效更佳。根據(jù)經(jīng)筋病以痛為輸、以知為數(shù)的治療原則，通常輔以傍針刺法，以加強局部痛處的通經(jīng)活絡(luò)作用。《靈樞·官針》記載“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也”，傍針刺是先直刺一針，再在近旁斜向加刺一針。操作方法：先在患者天柱穴部淺刺一針，刺在太陽經(jīng)筋所結(jié)處，再在臑俞、天宗、曲垣處各直刺1針，再在該針旁0．5～1寸處向該穴中心斜向加刺1針（以針尖接近直刺針為佳），在該3穴主針上加以電針，選用連續(xù)波進行刺激20～30分鐘，以促進針感擴散傳導(dǎo)。直刺是刺深，斜刺是刺淺，正傍相合，這種刺法對淺部的衛(wèi)氣及深部的營氣都具有疏通作用，一陰一陽，調(diào)節(jié)全身氣機，陰陽平秘，諸證皆愈[7]。

4.3 痹癥多寒，治以溫通 賈教授認(rèn)為痹癥多虛多寒，故在治肩痹時突出“溫通”二字，注重溫補手法的運用，常使用的是“燒山火”?！盁交稹弊鳛橐环N復(fù)式補瀉手法，具有溫通經(jīng)脈、溫補陽氣、助陽祛寒之功，運用“燒山火”治療本病，符合“寒則熱之”的治療原則。正如明·高武《針灸聚英》燒山火歌所說：“四肢逆冷最難禁，憎寒不住病非輕，撥忙運起燒山火，患人時下得安寧?！盵8]溫可祛寒，經(jīng)絡(luò)氣血周而不凝，痹痛自除。在操作“燒山火”時，以全國中醫(yī)藥高等教育規(guī)劃教材為標(biāo)準(zhǔn)的燒山火術(shù)式進行操作：將穴位的可刺深度分為淺、中、深三層(即天、人、地三部)，針刺由淺入深，每層各做緊按慢提手法9次，合計27次，然后退回至淺層，稱為一度，若是患者覺針下有熱感，或是操作者覺腧穴處有熱感，則停止操作，若是未見熱感，如此反復(fù)操作，最多一次不可超過3個循環(huán)，再將針插至深層留針。在進針出針時也可配合補法，呼氣時入針(呼吸補瀉)，出針時立即按閉針孔(開闔補瀉)[9]，以患者感覺針下有溫?zé)岣袨榧选?/p>

5 病案舉隅

張某某，女，47歲，2018年9月26日初診。主訴：右側(cè)肩甲部疼痛伴活動受限1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：去年冬天，因大雪后掃雪時肩部保暖措施不佳而受涼，逐漸感覺右側(cè)肩胛部有發(fā)涼感，未在意，后涼感逐漸加重，并伴有肩部活動時疼痛，上舉、外展明顯，夜間、遇天氣變化時，上述癥狀加重，自服止痛片（具體用藥不詳）未效。后于本年6月于本院本科門診診斷為“肩周炎”，并行針刺治療，疼痛有所緩解，后因患者有事中斷治療，至今年9月中旬再次出現(xiàn)上述癥狀，癥狀較之前嚴(yán)重，遂再次于門診行針刺治療，未效。經(jīng)人介紹，遂來賈教授處。現(xiàn)癥見：右肩部疼痛，以肩甲部內(nèi)側(cè)近脊柱處及肩關(guān)節(jié)處明顯，上舉或外展肩關(guān)節(jié)時疼痛明顯，經(jīng)熱敷或天氣晴朗時疼痛可減緩，余未見不適，食納尚可，舌淡苔薄白，脈弦緊。診斷：肩痹（風(fēng)寒襲絡(luò)證）。治療：針刺治療。取穴：肩髎、肩髃、臑俞、天宗、曲垣、臂臑，腕踝針右上4、5區(qū)。先取腕踝針上4、5區(qū)，以1.5mm×40mm不銹鋼毫針，針尖朝向軀干部，快速刺入皮下，以患者無感覺為佳，并囑患者隨即活動肩關(guān)節(jié)及按壓尋找痛點，痛處已經(jīng)不明顯，且患者可抬高右肩，外展肩關(guān)節(jié)角度增大。再令患者左側(cè)臥位，針其余穴位，先刺天柱、肩髃、肩髎、臂臑穴，再針天宗、臑俞、曲垣3穴，3穴均用傍針刺，傍針刺在直刺時輔以“燒山火”手法后，再傍入另刺一針，后在天宗、臑俞、曲垣穴上選兩穴加用電針一組，配合TLD神燈照射，留針30分鐘后出針，囑患者活動，隨即感覺痛消神清，以同法治療5次后，癥狀竟全然消失。遂愈，經(jīng)隨訪，亦未復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

在當(dāng)代生活中，越來越多的人受到肩痹病的影響，而且有年輕化的趨勢。西方醫(yī)學(xué)在治療時有其優(yōu)勢，同樣也存在弊端。今天，傳統(tǒng)針刺療法受到更多患者的青睞，同時針刺在治療時有其獨特的不可取代的優(yōu)勢。肩痹多是因風(fēng)寒之邪引起，其表現(xiàn)多是以疼痛及活動受限為主，而中醫(yī)認(rèn)為人體的經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是十二經(jīng)脈與筋肉的連屬部分，并受經(jīng)絡(luò)氣血濡養(yǎng)，經(jīng)筋能聯(lián)綴四肢百骸，司關(guān)節(jié)運動，經(jīng)筋受寒邪痹阻，筋肉關(guān)節(jié)失于溫煦、濡養(yǎng)，故而疼痛發(fā)作，舉用失常。同時，十二皮部是經(jīng)脈之氣旺盛處，也是針刺易激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣的部位。因此，賈教授在治療肩痹時多從經(jīng)筋論治，配合以十二皮部為理論基礎(chǔ)的腕踝針，加上以治療筋病為主的傍針刺，輔以溫?zé)崾址ā盁交稹保踩?、簡單，療效可靠，值得臨床工作者探討交流。當(dāng)然，此種方法在臨床上也存在不足之處，如在治療某些頑固性肩痹時依然得不到滿意的療效，本人僅將此方法淺述于此，望廣大臨床工作者批評、指正。